肾性贫血的规范化治疗及其进展.ppt

肾性贫血的规范化治疗及其进展,肾性贫血的现状及危害 肾性贫血的治疗现状及进展 肾性贫血的规范化治疗,NKF-K/DOQI 2006,随着GFR的下降贫血的发生率逐渐增高,贫血可加重肾小球率过滤（ GFR ）的降低,DOPPS研究：Hb水平和住院危险性之间的关系,Pisoni RL et al. AJKD 44(1):94-111, 2004,住院的相对危险度,p0.0001,p=0.05,p=0.77,(Ref),血红蛋白, g/dl,p=0.001,(n=435),(n=2484),(n=1994),(n=1789),(n=1296),总的相对危险度= 0.94 (p 0.0001) 每升高1 g/dl 血红蛋白,贫血导致CKD患者的生存率降低,Ofsthun et al. Kidney Int 2003;63:1908-14,未校正例数 1607 4268 11790 18758 6670 1457 校正例数 1234 3466 9857 16044 5515 1090,参照,北美，费森尤斯医疗中心 (N=44,550),贫血作为死亡的危险因素: 透析病人,美国透析中心研究，常规透析患者 (N=34,357),Regidor DL et al. JASN 2006;17:1181-91,12.0-12.4,9.0-9.4,9.5-9.9,10.0-10.4,11.0-11.4,11.5-11.9,12.5-12.9,13.0-13.4,13.5-13.9,10.5-10.9,14,9,全部死亡的相对危险度,Hb (g/dL),频数,7 5 3 2 1 0,7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0,未校正 病例组合 病例组合 & MICS,贫血作为死亡的危险因素: 透析病人,Sarnak MJ et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:27-33,100 90 80,0 500 1000 1500 2000 2500 3000,未患心血管疾病的比例（）,自基线后的时间 (天数),女性,男性,社区中动脉粥样硬化 (ARIC) 研究 (N=14,410) 受试者未患心血管病,贫血作为心血管病的危险因素： 一般人群,肾性贫血的现状及危害 肾性贫血的治疗现状及进展 肾性贫血的规范化治疗,Orbador GT et al. Kidney Int 2001;60:1875-84,平均红细胞压积 (%),35,1,28,29,30,31,32,33,34,27,2,3,4,5,6,0,月,1994 (N=12,780),美国 1990-1998间透析患者 血色素值的动态变化,美国普通血液透析患者血色素的 分布情况,美国透析中心研究 (N=34,357),Regidor DL et al. JASN 2006;17:1181-91,12.0-12.4,9.0-9.4,9.5-9.9,10.0-10.4,11.0-11.4,11.5-11.9,12.5-12.9,13.0-13.4,13.5-13.9,10.5-10.9,14,9,总死亡率风险比（）,血色素 (g/dL),频数,7 5 3 2 1 0,7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0,未校正 病例组合 病例组合 & MICS,透析患者血色素平均值在 不同国家不同,常规透析患者,新透析患者,Locatelli et al. AJKD 2004;44(Suppl 3):27-33 Pisoni et al. AJKD 2004;44:94-111,平均血色素 (g/dL),0,7,8,9,10,11,12,13,瑞典,美国,西班牙,比利时,加拿大,澳大利亚,德国,意大利,英国,法国,日本,DOPPS,Meeting 贫血管理指南靶值,GAIN: 欧洲调查中1573例 血液透析患者的基线数据 (2003),# 测量的百分数; 铁蛋白缺少 27% 在 GAIN ， 3%在 ORAMA * 测量的百分数; 转铁蛋白饱和度 缺少 42%在GAIN ， 21%在ORAMA,ORAMA:欧洲调查中599例血液透析患者的基线数据 (2005),Rath et al. ERA-EDTA, Glasgow, 2006 Locatelli et al. ERA-EDTA, Glasgow, 2006,患者百分数,DOPPS 4研究（2009-2011）中Hb情况,中国血液透析患者基本情况,*全国血液透析信息登记系统 CNRDS.net,上海市血透患者贫血情况,上海市透析登记报告2013版,上海市血透患者贫血治疗情况,上海市透析登记报告2013版,上海市透析患者Hb的达标率,上海市透析登记报告2013版,年末血透患者,年末腹透患者,我国肾性贫血治疗中Hb达标率低,我们现在在哪里?,尽管根据随机对照研究证实贫血是与包括死亡在内的很多不良预后有关的，但到目前为止生活质量是唯一的已经证实的治疗益处的持续决定因素。 近年来血色素的平均水平已经提高，但是实际的模式仍不确定，治疗的靶值仍未统一。,近期大多数指南推荐Hb下限110g/L，最高不超过130g/L,贫血治疗靶目标的研究,Epoietin 治疗CKD贫血 高靶目标组与低靶目标组的随机对照临床研究,贫血治疗靶目标的研究,实际Hb 12.6g/dl,实际Hb 11.3g/dl,高靶Hb组主要终点事件显著高于低靶Hb组,死亡+心梗+心衰+中风 HR=1.34，p=0.03,在高靶Hb组，患者需要高ESA剂量，p0.001,高Hb靶目标=高风险,？,现有的RCT研究中，通常在患者Hb下降到预想的Hb靶值范围内或更低时，开始ESA治疗 由于目前研究证据的限制，尚不能对每位患者的治疗提出建议。不同患者和同一患者处于不同情况时，其治疗的益处和风险判断是不一样的。因此，Hb靶值的设定可有一定的弹性 在制定指南时，没有把实际达到的Hb值作为证据。因为在同一Hb靶值组，实际达到较高Hb水平患者的死亡和住院危险性显著降低,高Hb靶目标=高Hb值,？,区分Hb靶值和实际达到的Hb水平很重要 当设定血透患者Hb靶值为110-120g/L时，单月实际达标者30% 血透患者Hb达标往往是暂时的，90%以上患者的Hb有周期性变化，周期为10.3周，幅度为25g/L 约50%的达标患者在下个月会高于或低于靶值,CHOIR研究二次分析 Epoietin 剂量与预后的关系,基线资料,实际达到的Hb、EPO剂量和预后,高ESA剂量指20,000U/w 高靶Hb组和低靶Hb组未达标率37.5%vs.4.7% , p0.02,在两组中，高ESA剂量组的不良事件发生率均高于低剂量组,在高靶Hb组，更多的患者需要高ESA剂量，p0.001,在未达标组中，高靶Hb组有更多患者接受高ESA剂量治疗，64.2%vs。11.2%，p0.001,死亡、心衰住院、 中风或心梗的Cox风险模型分析,主要终点事件,ESA剂量与预后关系,高ESA剂量可能是 导致高靶Hb组终点事件增多的原因,主要终点事件,肾性贫血Hb靶目标,问题不在于高Hb有害，而是在哪些人群、通过什么途径和手段达到高Hb 哪些人群可以有较高的Hb，哪些人群则不可以 多高的ESA剂量可能是不利的？ *本研究：高ESA剂量指20000U/w *USRDS：ESA剂量1900028000U/w，与预后下降有关,肾性贫血的现状及危害 肾性贫血的治疗现状及进展 肾性贫血的规范化治疗,肾性贫血初始治疗,纠正相关原因（炎症等）,贫血治疗目标人群,YES,纠正患者缺铁,有无其他贫血原因,YES,评估ESA治疗潜在风险 （肿瘤/中风等）,NO,是否透析,NO,提高警惕,铁剂 治疗,Hb10.0g/dl,Hb10.0g/dl,NO,YES,NO,开始ESA初始治疗,个体化评估 ESA能否改 善生活质量,YES,YES,YES,NO,KDIGO Public Review Draft September 2011,Hb10.0g/dl,ESA的规范化治疗,推荐在初始ESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因(包括铁缺乏和炎症状态) 在初始和持续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的、既往恶性肿瘤史或中风史的患者,ESA的规范化治疗,ESA治疗反应性高的患者死亡率低 ESA治疗低反应可能是CKD患者心血管事件和死亡率的强危险因素 ESA使用剂量过大可引起血小板增多继而导致患者预后差,Epoetin 治疗反应性与预后相关,来自13个中心的1223例合并慢性心功能不全或缺血性心脏病的维持性血透患者 随机分为正常Hct组(n=618)和低Hct组(n=615) Unadjusted 组：仅根据ESA剂量反应 Case-Mix 组：经年龄、性别、种族、糖尿病、透析龄、血管变异矫正 Full 组：经淋巴细胞、白蛋白、TSAT、叶酸、BMI、Kt/V、心功能分级矫正 Cox分析ESA治疗反应与1年死亡率的关系,Epoetin 治疗反应性与预后相关,ESA反应性与全因死亡率的关系,ESA高反应组的死亡率显著降低,经所有因素矫正后，HR=0.41,ESA反应性与死亡危险/每1000 IU ESA的关系,ESA高反应组的死亡率显著降低,ESA的规范化治疗,Hb 10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，不建议开始ESA治疗 Hb10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，建议需根据患者Hb下降程度先前对铁剂治疗的反应、输血的风险、ESA治疗的风险和贫血合并症状，个体化决定是否开始ESA治疗,铁剂治疗时机,K/DIGO指南： 成人CKD贫血患者如未给予铁剂，无论是否已应用ESA治疗，出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗（CKD非透析患者或可尝试1-3月口服铁剂治疗）： 非必须*开始使用ESA时，有望使Hb浓度升高 TSAT30%并且铁蛋白500ng/ml（500ug/l） *取决于患者症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。,KDIGO Public Review Draft September 2011,理论依据,当铁蛋白100ng/ml时，患者仅有正常铁储备 充足的铁储备可使Hb值进一步升高或减少ESA用量 在TSAT30%或铁蛋白500ng/ml时，不推荐持续应用铁剂 针对TSAT30%或铁蛋白500ng/ml后持续应用铁剂的收益及危害研究少,铁剂治疗方式,需要补铁的CKD非透析患者根据以下情况选择铁剂治疗的方式： 缺铁的严重度 静脉通路情况 先前对口服铁剂治疗的反应 先前口服或静脉铁剂治疗的副作用 病人主诉和费用,随后CKD患者铁剂治疗指导需要根据： 近期铁剂治疗后Hb的反应 持续地血液丢失 铁状态检测(TSAT和铁蛋白) Hb浓度 应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量 各参数的变化趋势和患者的临床情况,铁剂治疗方式的比较,口服铁剂： 服用方便、价格低廉 适合早期和长期维持治疗 为非透析CKD和腹膜透析患者首选或达标后长期维持 吸收差、生物利用度低 起效快 胃肠道反应多,静脉铁剂： 生物利用度高，起效快 适合初始及维持治疗 为血液透析患者首选 胃肠道反应少 应用不方便 可能产生过敏、氧化损伤及铁超载等不良反应 价格较昂贵,口服铁剂在HD患者中的使用,2007年K/DIGO指南： HD患者试用口服铁剂补铁治疗的方案目前是可接受的 部分HD患者仅使用口服铁剂也可以维持足够的铁储备 在不能保持TSAT20%、SF100ug/L时需换用静脉铁剂 要保持Hb在110120g/L（Hct在33%36%）之间，大多数HD患者需要定期使用静脉铁剂,铁状态评估,K/DIGO指南： ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态（TSAT和铁蛋白），包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。 初始或增加ESA剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时，需要更频繁的监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。,铁剂治疗的靶目标,K/DIGO指南： HD患者：血清铁蛋白200ng/ml，且TSAT20%或CHr29pg/红细胞 非透析患者或PD患者：血清铁蛋白100ng/ml且TSAT20%,口服铁剂治疗注意事项,含铝的磷结