腹膜透析的持续质量改进.ppt

腹膜透析的持续质量改进管理,王会玲,解放军第四五五医院 南京军区肾脏病研究所,质量管理,质量管理（Quality Management）对确定和达到质量目标所需的全部职能和活动的管理 包括质量管理机构和组织的形成，制定质量管理体系和质量策略，组织质量控制的实施等,统计管理阶段 SQC (Statistical Quality Control),20世纪40-50年代 事后质量检验，工序和生产过程的随时检验 质量的预防性控制与事后检验相结合,全面质量管理TQC-CQI,全面质量控制：TQC-Total Quality Control，全过程，全环节管理 持续质量改进：CQI-Continuous Quality Improvement，是在全面质量管理的基础上，进行持续质量改进 20世纪90年代以来倡导。国际标准化组织（ISO）在全世界推行全面质量管理,BUILDING A HOUSE OF QUALITY,INVOLVEMENT,SHARED VALUES AND GOALS,TRUST,MANAGEMENT BY FACT,The Heart of CQI,PDSA行动循环,PLAN prepare the change DO implement the change STUDY monitor and analyze impact of the change ACT revise and standardize the change,Collaboration Skills and Tools Continuous Quality Improvement Culture,腹膜透析 置管手术,透 前 宣 教,拟行腹膜透析的患者,疾病过程动态管理,腹膜透析 患者,定期跟踪随访与再培训,长期腹膜透析患者,腹膜透析的全过程管理,专业团队及设施,培训中心：规范化的腹膜透析培训中心 培训团队：腹透专职医生及护士 培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合 培训设施：场地、电视、模具、宣传资料 持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控,透析前辅导,根据患者具体情况，选择合适的替代治疗模式 介绍腹透知识，使患者消除疑虑，乐意接受 简述置管手术过程，参观腹透治疗室和培训室 进行心理辅导，提高患者依从性,透前宣教,腹透管置入术前指导,对象：患者、家属及陪护人员 内容： 介绍术前生活起居要点 术前1天进食易消化食物，保持大便通畅 术前保持良好睡眠 术前排空大小便 介绍术中应配合注意事项,术后早期指导,伤口护理：观察手术伤口及隧道口有无疼痛、渗血、渗液等，并定期更换敷料 透析管路：紧密连接，妥善固定 透析情况：出入液速度，透出液颜色、性质、出液量等 活动及饮食：根据腹部伤口情况适当活动，进食易消化食物，保持大便通畅,腹透患者的长期动态管理,减少腹膜透析严重并发症的发生 降低掉队率、提高复诊率 提高患者对透析方案和药物治疗的依从性,管理目标,方法措施,建立患者基本情况的随访档案 透析中心评估和个体评估分析报告 预后评估和质量改进措施 医生、专职护士、患者共同合作 应定期总结原因，提出进一步改进方案,患者随访记录,基本资料,临床表现,临床事件,辅助检查,转归资料,腹膜透析 相关并发症,住院情况,及时完善的档案资料是提高持续质量改进的基础,建立完善的资料管理,家庭详实的记录,教会患者监测记录一些重要指标 随访时应将记录本带到医院 干体重 血压 超滤量 24小时尿量 饮水量，等,持续改进质量管理,四个阶段八个步骤 计划阶段（plan）分析现状、查出原因和影响因素、制定计划 实施阶段(do)按计划逐项实施 检查阶段(check)将实施结果与预定目标对比 处理阶段(action)总结问题，转入下一循环,随访,随访内容 患者的一般情况 评估腹膜透析疗效 腹膜透析相关并发症和处理情况 用药和处方调整情况 腹膜透析导管出口情况 透析充分性 残余肾功能以及实验室辅助检查 对腹膜透析医疗咨询给予指导,随访方式 电话随访 家访 门诊随访 住院随访,腹膜透析中心质量评估,腹膜炎发生率 技术生存率 患者生存率、死亡率 生活质量,腹膜炎评估,1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何微 生物导致的感染）： 2、每年发作次数（次数/年）：一段时间内某种微生物 感染次数 / 透析年 3、每两次腹膜炎发生的间隔（月）：透析月除以腹膜炎 发生次数，(多少透析月 /次) 4、一定时期无腹膜炎感染的患者百分比 5、感染率的中位数：由所有患者感染率的中位数得来,技术生存率分析,单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹膜透析患者总数的百分比 以转为其它肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植）或死亡作为终点事件,影响技术生存的主要原因,腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之一 其它导管相关并发症 患者腹膜转运特性等 其他可能原因,通常采用生存分析,退出时间：腹透患者退出腹膜透析治疗的时间 （time on therapy，TOT）：退出透析的患者平均透析月 评价腹透中心质量高低的指标,住院率：为每年的住院次数或时间。可因与ESRD有关或无关因素入院 死亡率：指患者以腹膜透析作为肾脏病替代治疗存活的时间，以患者的死亡作为终点事件。 生活质量：可以用生活质量量表评价，如SF-36量表或肾脏生活质量量表等 腹透病人治疗是否有效的重要指标,要点-人的因素最重要,专职腹透护士应该配备业务能力强、经验丰富、耐心和蔼、对腹透工作满怀热情 能胜任患者培训与指导、电话及家庭随访指导、门诊接访等 及时发现问题、提出改进建议,定期报告：,定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存率等指标报告及相关分析 结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出解决措施,定期再培训：,对医护人员的定期再培训：提高认识及处理水平 对患者的定期再培训：减少不良事件的发生,培训形式：,新进展、新方法介绍 问题解答 发放理论考核表 操作考核 如考核发现问题，应进行再培训,患者再培训,1、培训对象：根据患者的具体情况 患者本人 家属 保姆等相关人员 2、培训周期： 应每3个月定期随访宣教一次 对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性贫血或骨病、透析不充分或营养不良等患者，要加强随访宣教 在出现上述临床事件后重点进行宣教和培训,针对性地进行持续质量改进,1.透析患者高血压管理 2.透析患者营养改善管理 3.透析患者贫血改善管理 4. 腹膜炎预防管理,1.计划目标：美国NKF2K/DOQ I指南推荐贫血治疗的目标值：血红蛋白(Hb) 110120 g/L,红细胞压积(HCT) 33% 36%。 2.实施步骤：肾科医生掌握肾性贫血的循证医学证据，制定实施改善患者贫血的治疗流程，向患者详细说明肾性贫血的原因及危害、药物的作用和正确的用药方法。如促红细胞生成素、铁剂等使用方法等。 3. 检验成效：Hb能否达到目标值。规范治疗和随访。 4. 持续监测：每月定期复查Hb、铁代谢等。,透析患者贫血改善管理,贫血原因评估,透析器和透析管路失血的评估：及时调整抗凝剂的用量和透析血流速度，以减少透析器和透析管路的失血 铁状况评估： 绝对铁缺乏：铁蛋白 100 ng/ml和转铁蛋白饱和度 20% 功能性铁缺乏：铁蛋白100 ng/ml和转铁蛋白饱和度 20% 。 促红细胞生成素剂量调整 炎症状态、继发性甲旁亢等,正确使用,正确服用铁剂：餐前1h或餐后2h服用利于吸收 餐中服用，食物会影响铁吸收 不要与钙剂同时服用，可减少50%铁吸收 选择缓释剂以减少胃肠道不适 口服铁剂仍不能满足铁需求，可酌情静脉补铁 促红素：计算每周每公斤体重的注射剂量，K/ DOQI 提出腹膜透析患者应为135U/ (kg w) 平均剂量,持续质量改进过程（CQI）,病情反馈：向病人反馈、向主管护士反馈 解释说明：提高患者治疗依从性 修订计划：每月复查血色素水平,进行一次质量汇报。对贫血仍然控制差的患者，团队成员分析其可能的原因,进一步修订治疗计划。如：纠正铁缺乏状态，控制感染，寻找隐性出血部位，