老年高血压相关心力衰竭临床处理-张湘.ppt

老年高血压相关心力衰竭临床处理,上海市周浦医院老年医学科 张湘,内容提要,1,2,3,4,老年现状,病理变化,临床特点,治疗策略,老年及老龄化/老龄社会,老年:西方国家 65岁；我国60岁 老老年:80岁以上 老龄化社会:指的是60岁以上人口达到总人口的10%，65岁以上人口达到总人口的7% 老龄社会:是指老龄人口超过总人口的14% 2000年，我国跨入人口老龄化社会 2005年，我国老龄人口达2.8亿，占总人口的18.4%,老年期人体生理功能变化,若以30岁为身体最佳功能状态的基点（100%） 60岁 100岁 基础代谢 -8 % -20 % 心输出量（安静时） -20 % -45 % 肾血流量 -30 % -65 % 肺功能 -30 % -70 % 肝血流量 -30 % -60 % 体液总量 -10 % -25 % 因此老年人易出现用药中毒。,高血压患病率随着年龄增长而增加,Framingham心脏研究,60岁,80岁左右,80岁,高血压*患病率%,*SBP140mmHg和/或DBP90mmHg,Franklin S, et al. Circulation 1999;100:354-60.,我国老年高血压的患病率逐年增加,全国高血压抽样调查： 64-74岁人群中高血压的患病率(%),16.5%,1991年,2000-2001年,王薇等.中华老年医学杂志2005;24:246-7.,目前:我国老年人群高血压患病率高达49.1%，有接近1.3亿老年高血压患者。部分城市老年人群的高血压患病率60% 我国老年高血压合并心衰防治策略的基础和临床研究严重不足。,心力衰竭（CHF）是21世纪人类健康的重大危险之一,人口老龄化、高血压和冠心病患病率 急性心肌梗死病死率 、CHF病死率 国内资料： 2002年CHF患病率0.9%，住院病死率占心血管病的40%，而CHF住院只占同期心血管病的20% 美国资料： 约500万人患CHF，每年递增50万，每年1200-1500万人次就诊，死于CHF30万/年 CHF 5年病死率 50%，近似恶性肿瘤,CHF,高血压并发心力衰竭发生情况,Framingham研究高血压患者心力衰竭发生率80% SHEP和Syst-EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危险比健康人高出3-4倍 老年心力衰竭高出中青年高血压患者2倍以上,内容提要,1,2,3,4,老年现状,病理变化,临床特点,治疗策略,心血管事件链,心脏功能,早期：左室舒张功能障碍 收缩功能正常 心室充盈异常及充盈压上升 肺或体循环淤血 晚期：出现左室收缩功能不全 全心衰,高血压和心衰存在因果关系1,我国17个地区的调查结果显示，高血压史引起心衰的主要原因之一,高血压和心衰存在因果关系2,弗明翰研究20年随访结果也显示心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了冠心病、糖尿病,高血压和心衰存在因果关系3,从高血压发展到心衰是一个长期、持续、不可逆转的过程。我们将这一过程概括为“ABCD”四个阶段：阶段A为高血压，阶段B出现心脏结构性改变，阶段C出现慢性心衰，阶段D为终末期心衰阶段。,高血压和心衰存在因果关系4,现在我们知道HFpEF是可以演变为HFrEF的，但是却不知道HFrEF是否能反过来演变为HFpEF。这也是争论的一个问题,高血压和心衰存在因果关系5,控制高血压使新发心衰的危险降低50%,老年高血压患者降压获益与风险,内容提要,1,2,3,4,老年现状,病理变化,临床特点,治疗策略,老年高血压并发心力衰竭-临床表现,从无症状到有症状 左心衰竭（肺循环淤血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭 （体循环淤血）：静脉压升高、肝肿大、 下垂性浮肿、尿少,老年高血压并发心力衰竭-临床特点1,诱发原因复杂 呼吸道感染：尤其吸烟、慢性支气管炎基础上 心律失常：房颤最常见，80岁以上人群占7.5% 其他：过度劳累、情绪激动等,老年高血压并发心力衰竭-临床特点2,舒张性心力衰竭常见 88单纯舒张性心力衰竭患者患有高血压，多不合并慢性冠心病和典型糖尿病等 舒张性心力衰竭多由血压控制不良引起，心房颤动、心房扑动等心律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生 高血压急症、房颤、左室肥厚为主要表现，心影不大，肺淤血，EFEF45%,老年高血压并发心力衰竭-临床特点3,症状十分不典型 常不典型或无明显症状，有些人只有头晕、心悸等症状，却没有气短、呼吸困难等典型心力衰竭症状; 客观检查呼吸急促、肺部啰音、血压升高 老老年更无法用气短或疲劳来区别心衰的性质 有些老人合并肺部疾病，常被误诊为哮喘、慢性支气管炎等。 易误诊误治！,老年高血压并发心力衰竭-临床特点4,合并症多，全身状态差 胃肠功能紊乱，营养障碍 出入量不平衡水钠潴留、电解质紊乱 精神和心理障碍（抑郁或焦虑）、血管性痴呆,老年高血压并发心力衰竭-临床特点5,治疗药物选择难点多 常合并多系统疾病、缓慢性心律失常、肾功能不全等，治疗药物选择困难。 药物治疗应个体化、慎重化 一些患者受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限,内容提要,1,2,3,4,老年现状,病理变化,临床特点,治疗策略,预防高血压进展至心衰,我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段。 虽然我们无法遏制这个过程，但是可以减缓其发展。所以说重在预防。,预防策略之一,阻断阶段A到B的发展，阶段B到C的发展，贯彻早期识别、早预防、早干预的原则,防治策略之二,阻断神经内分泌（RAAS和交感）过度激活，积极控制血压水平,老年高血压并发心衰的-治疗策略,兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则，结合具体年龄（老年早期或老老年期甚至长寿期）、全身及其他靶器官状态和预后评估-治疗用药个体化 综合治疗十分重要，包括生活方式调节和心理治疗,治疗选择老年人降压的目标,根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验（WHO/国际高血压学会高血压防治指南、JNC7、老年高血压诊断与治疗专家共识、高龄高血压患者降压治疗研究-HYVET等） 老年60岁血压控制目标130/80mm Hg 高龄老老年 80岁应150/80mm Hg 单纯收缩期高血压患者舒张压 70mm Hg（J型曲线） 中国高血压防治指南2010建议 65岁及以上的患者血压应降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下,治疗选择舒张功能衰竭治疗要点,积极控制血压达标 控制房颤心率和节律 应用利尿剂:以缓解肺瘀血和外周水肿 血运重建治疗:适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可应用ACEI、ARB、受体阻滞剂等。不推荐应用地高辛 如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主 根据老年特点，药物应该小剂量开始滴定。,舒张性心衰长期治疗及循证医学证据,ACEI类：如依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培多普利等 ARB类：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等 受体阻滞剂：比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等 治疗舒张性心衰的随机临床研究较少，如VALIDD, PEP-CHF，CHARM 和 I-PRESERVE研究等,治疗选择收缩功能衰竭（HFREF）,治疗应遵循指南 虽然高血压患者大部分都发展成了HFpEF，但是仍然有一小部分的患者发展成为HFrEF。 2013美国ACCF/AHA更新的心衰治疗指南中提出了“指南指导的药物治疗（GDMT）”的新理念，其特点为： 一个是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗。 二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念。 HFREF治疗循证医学证据较多： CIBIS、COPERNICUS、MERIT-HF、CIBIS （ 受体阻滞剂） CONSENSUS 、 SOLVE-Treatment 、ATLAS ELIITE-2 、CHARM 、Val-HeFT（ACEI/ARB) RALES、EPHESUS（醛固酮受体拮抗剂） DIG（地高辛）,我国2014年心衰指南对慢性HFrEF的治疗步骤,第一步，利尿剂（只要有液体滞留） 第二步，ACEI或受体阻滞剂 第三步，ACEI+受体阻滞剂（黄金搭档） 第四步，醛固酮拮抗剂如螺内酯（金三角） 第五步，伊伐布雷定,老年高血压HFREF参照指南,收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料。目前只有小规模观察，结合指南可作个体化参考！ 无症状-ACEI或ARB、受体阻滞剂 有症状- 初始小剂量应用利尿剂是基础，ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、（地高辛），慎用钙拮抗剂！ 合并疾病的治疗，注意防止或减少药物的相互作用 密切监测肝肾功能，选择影响小的药物（如肝肾双通道ACEI-福辛普利等）,治疗高血压心力衰竭新药情况,重组人脑利钠肽rhBNP： 奈西立肽 Nesiritide（新活素） 内皮素受体阻滞剂：Tezosentan 血管加压素受体拮抗剂： 托伐普坦 Tolvaptan 钙增敏剂：左西孟旦 Levosimendan 直接肾素抑制剂：阿利吉仑 Aliskiren If 抑制剂：伊伐布雷定 Ivabradine,托伐普坦,已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值，尤其对老年患者。 伐托普坦阻断精氨酸血管加压素（AVP），即抗利尿激素受体V2受体，对抗AVP的抗利尿作用。保钠、利尿，改善心衰患者血流动力学、纠正低钠血症和预防心室重塑，进而降低心衰患者的死亡率。 国外已经完成III期临床，我国II期临床正在进行，观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量性、非急性低钠血症患者的疗效和安全性,If 抑制剂：伊伐布雷定 ivabradine,If 抑制剂ivabradine(伊伐布雷定)：If通道能产生电冲动，而“伊布”能与窦房结处的If通道蛋白结合，通过减慢电冲动发放频率从而降低心率。 一般认为，静息状态心率与许多心血管疾病的预后呈负相关，并且是心力衰竭的独立危险因素。 SHIFT试验（Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial）,SHIFT研究评价,Michel Komajda教授（法国）： 最主要的发现在于，这些结果是在同时进行其他药物治疗的基础上取得的。这意味着，依伐布雷定能在目前最好的心衰药物治疗方案的基础上进一步降低25%的死亡率和住院率。 SHIFT研究首次证明，单纯降低心率对心衰患者是有益的。,心力衰竭治疗：中成药,芪苈强心胶囊 标本兼治慢性心衰的首选中成药,强心、利尿、扩血管 抑制神经内分泌系统激活 减少心室重构,国家发改委高技术产业化示范工程项目 国家“十一五”科技支撑计划合作项目 国家科技部高新技术研究发展计划项目（863计划）,心力衰竭治疗：中成药,芪苈强心胶囊对心衰血流动力学的影响,增加左心室心肌收缩力(LVMCF) 升高左室内压(LVSP) 升高左室内压最大上升速率(dp/dtmax) 降低左室舒张末期压(LVEDP) 增加心输出量(CO) 增加肾血流量（RBF）,芪苈强心临床研究证实,芪苈强心改善心衰患者的心功能、缓解临床征候、提高LVEF，提高患者的生活质量及降低住院率； CHF患者标化治疗的同时联合芪苈强心胶囊后疗效更好； 未发现与芪苈强心胶囊相关的不良反应； 是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中药制剂 。,用药注意事项,老年患者往往是多种病集一身，吸收和利用功能下降，肝肾功能下降的特殊群体。 服用药物易发生不良反应，是一般成人的5倍左右。 药物剂量应低于成年人常用剂量，个体化用药。 注意联合用药：两种药潜在相互作用为6%，五种药为50%，八种药高达90%-100%。临床上，如果一个老年人合并多种疾病，则尽可能控制用药在5种以内。 不要滥用保健品！ 实行追踪监护：50%的患者用药会出差错。家人和医护人员共同监护。 降压目标建议：SBP降至140-150mmHg，DBP不应低于60-70mmHg。血压波动大，可以适当放松目标值。,用药注意事项,联合降压方案首选利尿剂和钙拮抗剂，但重视钙拮抗剂发生水肿问题，注意电解质的问题。 遵照高血压和心衰指南推荐用药，但应个体化适当减量。 单片联合制剂：ARB/HCTZ和复方北京降压0号等，应注意评价肾功能。 地高辛注意小剂量应用（0.125mg/日）。 黄金三角在在心衰患者中使用应谨慎：注意减量，监测电解质、肾功能、心动过缓等问题。 伊伐布雷定应除外心率增快是代偿反应后应用。 最好的治疗是社会和家庭给予老年患者更好地心身和医疗照顾，让我们的老年患者享受有尊严、有质量的晚年生活。,小 结,高血压相关心力衰竭在老年人随年龄增长患病率升高，病死率增加 舒张功能衰竭更多见于老年高血压患者,但国内诊断率低，其治疗尚缺乏肯定确切的循证证据。控制血压，小剂量利尿剂，ACEI和/或ARB、受体阻滞剂和醛固