重症护理.ppt

重 症 护 理,3201肾内科,.,一些常规操作的注意事项,鼻 饲,长度：按照从发髻到剑突的长度，一般只要插到贲门以下、胃体应该就可以了，不要太短插到食道。 减少反流的要点： 1、 每次鼻饲量不要太多（不要超过200ml，宁可间隔多打几次），尤其是有胃潴留、消化能力差的病人。,鼻 饲,、鼻饲前抬高床头至鼻饲后半小时，鼻饲后半小时尽量不要给患者翻身、拍背、吸痰等刺激性大的操作 不要在夜间给予持续鼻饲（国外指南指出夜间持续鼻饲反流危险性大大提高） 、用鼻饲泵优于用注射器。但是，并不是说持续鼻饲优于间歇鼻饲。 反流、误吸危险性大的患者，建议早期给予空肠造瘘或鼻空肠管。,气管切开病人的护理,将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气。 手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。,气管切开病人的护理,备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和1%重碳酸钠液，导尿包、吸引器，氧气筒，呼吸机，手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。,气管切开病人的护理,谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因主要是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即检查。及时清除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留 在导管内。,气管切开病人的护理,及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。,吸痰时的注意事项,吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用导尿管的吸痰管，也可将导 尿管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出 血的可能，一旦发生大出血，要立即实施抢救措施。,吸痰时的注意事项,吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰 时坚持由内向外的原则，每次吸引时间不超过15秒钟，间隔时间3分钟以上，负压成人0.04-0.053Mpa,小儿0.033-0.04 Mpa，吸痰前后吸纯氧，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。,吸痰时的注意事项,一般方法是先不要 带负压插到气管套管低部，然后旋转着往上提，在提的时候感觉痰较多时就在那个地方旋转上下反复吸，直到干净为止，注意动作轻柔，不要在同一地点静止的吸， 防止损伤粘膜，同时注意一但感觉管被吸住，不易拔出时，千万不要硬性拔管，否则会对局部粘膜造成损伤，应停止负压，停留片刻，然后再轻轻拔出吸痰管,充 分 湿 化,气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继 发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约 200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；（2）持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜 不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。,气管套管滑脱的护理,评估： u 气管套管部分或全部由气管内脱出后； u 呼吸困难、发绀、烦躁、大汗淋漓等； u 血氧饱和度下降，呼吸机低压报警； u 病人喉部有声音发出； u 吸痰时，吸痰管无法插入气道。,气管套管滑脱的护理,立即通知医生 紧急处理： 1、部分滑脱：抽尽气囊内气体，将气管套管插回气管内，确认气管插管的正确位置后充气囊，加压25cmH2O,妥善固定；2、全部滑脱：无气管窦道形成者，立即配合医生做好气道开放；3、通知五官科急会诊。,气管套管滑脱的护理,确认有效医嘱并执行： 1、配合五官科医生更换或重置气管套管；2、去除各种导管滑脱原因；3、止血药、抗生素应用。 监测： 1、呼吸音、胸廓运动及动脉血氧饱和度；2、固定系带，调节松紧度；3、血气分析及酸碱平衡；4、插管周围渗血及皮下气肿；5、气囊压力。,空气栓塞的护理,评估： 输液、输血时出现胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重发绀； 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断空气栓塞 立即通知医生,空气栓塞的护理,紧急处理： 1、关闭输液、输血管道；2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背；3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态；4、吸氧；5、心电监护； 6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、激素；2、气管解痉剂；3、镇静剂；4、对症处理。,空气栓塞的护理,监测： 1、生命体征； 2、血氧饱和度；3、肺部呼吸音；4、心脏体征； 5、面色、胸闷、气促、出汗等。,高钾血症的护理,评估： u 血清钾5.5mmol/l； u 上行性肌肉乏力； u 心电图：T波高尖、P波消失； 严重时心脏骤停。,高钾血症的护理,紧急处理：立即通知医生 1、立即停用：钾制剂（静脉、口服），保钾利尿剂，库存血，含钾食物；2、建立静脉通路；3、心电监护。 确认有效医嘱并执行： 1、10%葡萄糖酸钙；2、5%碳酸氢钠；3、25%50%葡萄糖溶液；4、胰岛素；5、做好透析治疗的准备；6、纠正酸碱失衡。,高钾血症的护理,监测： 1、生命体征； 2、心电图；3、肌力；4、肾功能； 5、血电解质；6、血气分析；7、尿量。,型呼吸衰竭的护理,评估： u 呼吸频率异常30次/分或6次/分； u 发绀，意识障碍； u 动脉血氧分压(PaO2)8kPa(60mmHg)，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低。,型呼吸衰竭的护理,紧急处理： 1、高浓度给氧：面罩：610L/min鼻塞：46L/min；2、高枕卧位；3保持呼吸道通畅：有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰，舌根后坠者可采用仰头抬颏的手法或放置咽通气管，必要时呼吸囊通气；4、建立静脉通路；5、做好机械通气的准备；6、心理安慰。,型呼吸衰竭的护理,确认有效医嘱并执行： 1、改善气体输送条件：纠正低血容量，纠正低心排出量，纠正低血红蛋白；2、减少机体耗氧量：抗感染，控制体温，床上完成生活需要，避免剧烈呼吸动作；3、纠正水、电解质及酸碱失衡；4、病因治疗。,型呼吸衰竭的护理,监测： 1、生命体征及意识水平；2、血气分析；3、肺部体征；4、水、电解质平衡；5、液体出入量；6、皮肤色泽。 保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、预防交叉感染，减少探视；3、口腔护理；4、补充营养和水分；5、提供健康教育：正确呼吸、咳嗽排痰等。,型呼吸衰竭的护理,评估： u 呼吸频率异常30次/分或6.6kPa(50mmHg)。,型呼吸衰竭的护理,紧急处理： 1、持续低流量给氧；2、高枕卧位；3、保持呼吸道通畅参考“型呼吸衰竭的护理”；4、建立静脉通路；5、做好机械通气的准备；6、心理安慰。,型呼吸衰竭的护理,确认有效医嘱并执行： 1应用呼吸兴奋剂；2、改善气体输送条件参见“型呼吸衰竭的护理流程；3、纠正水、电解质及酸碱失衡；4、病因治疗。 监测：保持舒适： 参见“型呼吸衰竭的护理,抽搐的护理,评估： 突然意识丧失； 头后仰或转向一侧，眼球向上或转向一侧，四肢强直； 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大，或伴大小便失禁。,抽搐的护理,紧急处理： 1、将病人平卧、头偏向一侧，并解开衣扣；2、正确使用压舌板，防舌、颊咬伤；3、保持呼吸道通畅，给氧；4、专人救护；5、护栏保护。 确认有效医嘱并执行： 1、正确使用镇静剂；2、查找原因，积极治疗原发病；3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。,抽搐的护理,监测： 1、生命体征及意识水平；2、发作频率及伴随症状；3、感、知觉；4、血电解质；5、瞳孔大小及对光反应。,低血容量性休克的护理,评估： 面色苍白、表情淡漠； 口渴、肢体湿冷； 脉搏细速、血压下降、脉压减少。 紧急处理： 1、低平卧或平卧位、保暖；2、建立静脉通路；3、吸氧；4、心电监护； 6、心理安慰。,低血容量性休克的护理,确认有效医嘱并执行： 1、快速补液，必要时备血、输血；2药物治疗：扩容剂、血管活性药3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极处理原发病。 监测： 1、意识、生命体征；2、尿量；3、皮肤粘膜出血、出汗、皮肤弹性；4、CVP 保持舒适保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持。,感染性休克的护理,评估 感染基础上出现体温（T）39或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷； 嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减少 紧急处理： 1、平卧位或低半卧位；2、保暖或物理降温；3、吸氧；4、心电监护；5、建立静脉通路；6、心理安慰。,感染性休克的护理,确认有效医嘱并执行： 1、补液，抗炎；2。药物治疗：激素，血管活性药，强心药；3、维持水、电解质及酸碱平衡；4、积极治疗原发病；5、必要时做好术前准备 监测： 1、意识；2、体温；3、呼吸、脉搏、血压；4、24小时及每小时尿量；5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹；6、中心静脉压（CVP），血气分析。,感染性休克的护理,保持舒适： 1、保持病室安静，空气清洁；2、口腔和皮肤护理；3、保持营养供给；4、提供心理支持。,低血糖的护理,评估： 头晕、目眩、心悸、脉搏细速； 皮肤潮湿多汗； 饥饿感、手抖； 血糖2.8mmol/L(50mg/dl)； 有糖尿病、注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、活动过度等病史。,低血糖的护理,紧急处理： 1、立即采用微量法测血糖；2、立即供糖：口服糖果、糖水等，50葡萄糖静脉推注，510葡萄糖静脉滴注；3、心理安慰。 确认有效医嘱并执行： 1、必要时使用氢化可的松；2、积极寻查原因，治疗原发病；3、饮食治疗。,低血糖的护理,监测： 1血糖；2、神志；3、生命体征；4、液体出入量；5、皮肤状况,心脏骤停的护理,评估： 突然意识丧失或伴有抽搐； 叹息样呼吸，呼吸停止； 大动脉搏动消失，血压测不到； 瞳孔散大，发绀明显； 听诊心音消失； 心电图：心室扑动与颤动，心脏停搏，心电机械分离，无脉搏的室速,心脏骤停的护理,紧急处理： 1、立即扣击心前区；2、胸外按压；3、开放气道或人工气道、供氧；4、酌情直流电除颤； 5、心电监护；6、建立静脉通路；7、床边特别护理。 确认有效医嘱并执行： 1、抢救药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等；2配合完成点击除颤；3、积极治疗原发病，防治并发症；4、备临时起搏器；5、采用低温疗法，强化头部降温。,心脏骤停的护理,监测： 1、心率，心律、心电图；2、血压、脉搏、呼吸、体温；3、意识、瞳孔、面色；4、尿量；5、血气分析；6、CVP；7、末梢循环。 保持舒适： 1、保持病室安静，减少探视；2、保持大便通畅，勿用力排便；3、少量多餐，忌饱餐；4、提供心理支持，重视病人的主观感受。,气管插管非计划性拔管的护理,评估： 气管插管拔出后； 呼吸困难、发绀，血氧饱和度下降； 烦躁、大汉淋漓。 紧急处理： 1、开放气道；2、简易皮囊辅助呼吸；3、通知麻醉科行紧急气管插管；4、各种抢救物品准备。,气管插管非计划性拔管的护理,确认有效医嘱并执行： 1、配合医生紧急气管插管；2、镇静剂、激素等药物的应用；3、维持水、电解质和酸碱平衡。 监测： 1、呼吸音、胸廓运动；2、血气分析，血氧饱和度； 3、气囊压力；4、插管深度；5、口腔粘膜受损、受压程度。,急性左心衰竭的护理,评估： 突发严重呼吸困难，端坐卧位，呼吸频率3040次/分，伴咳粉红色泡沫样痰； 血压下降、脉搏细速； 面色苍白或发绀，四肢湿冷； 双肺布满湿罗音。,急性左心衰竭的护理,紧急处理： 1、端坐位休息，下肢下垂；2、高流量吸氧、酒精湿化；3、迅速建立静脉通路；4、抢救器械及药品； 5、心电监护；6、必要时止血带轮扎四肢；7、安抚病人。 确认有效医嘱并执行： 1、镇静药；2、利尿药；3、正性肌力药；4、激素；5、合理安排输液量，控制输液速度。,急性左心衰竭的护理,监测： 1、血压、呼吸；2、心率、心律；3、液体出入量；4、肺部罗音；5、面色、皮温；6、痰色、痰量；7、心理状态；8、药物的作用和副作用 保持舒适： 1、稳定情绪，安静休息；2、保暖；3、避免用力排便；4、限制钠盐摄入；5、环境安静；6、保证安全。,机械通气病人的护理,病人的观察和护理 1、一般生命体征的监护 2、胸部体征 3、呼吸频率、潮气量、每份通气量的监测 4、血气监测,机械通气病人的护理,机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等 否则提示气管插管进入一侧气管或肺不张、气胸等,机械通气病人的护理,机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步 机械通气后通气量恰当，病人安静，自主呼吸与机械同步 如出现烦躁，自主呼吸与机械不同步，多由于通气不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量 如自主呼吸较强过快，与机械不同步，可给予镇静剂或肌松驰剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸,机械通气病人的护理,血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中监测的重要指标，要经常、动态的观察，尤其是机械通气开始前、后30分钟常规检查，病情变化时及时查，根据结果及时调整通气机的各项参数 注意：肝素对血气分析值有一定影响，注射器内应尽量少留肝素。临床上可参考脉指血氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测,检查机械故障的一般规律,按报警系统提示的问题进行检查 如无报警，先检查电源，注意稳压器有无故障 查气源，注意中心供氧压力或氧气瓶压力，并注意空气压缩泵电源是否接紧 观察各种参数有无变化，分析发生原因 查看各连接部分是否衔接紧密，管道是否打折、扭曲 及时排除积水，注意通气管道的水平面应低于病人的呼吸道,检查气囊是否有故障,听：有无漏气声 看：口、鼻有无气体漏出 试：气囊放气量与充气量是否相符 查：套管位置有无改变致漏气,气道压增高的因素,呼吸道分泌物多且粘稠 病人气管痉挛，或有病情变化 气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管插管 通气机送气管道折叠或被压于病人身下 通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳 人工设置的气道压力报警上限太低,气道压力高时保证通气量的处理,降低潮气量，提高呼吸频率 延长吸气时间 使用解痉，各部位管道衔接不紧密 湿化罐盖未拧紧 气囊漏气或充气不足平喘药 使用镇静药或肌松药 改变呼吸机通气模式,气道压力降低的因素,各部位管道衔接不紧密 湿化罐盖未拧紧 气囊漏气或充气不足,通气量的监测,通气机的主要功能是维持有效的通气量 潮气量应视病人的病情、年龄、体重而定，一般可按810ml/kg计算 注意：观察实际吸入气量 通气量受两个因素的影响 公式：通气量=潮气量x呼吸频率,呼吸机的通气量发生报警的常见原因,气囊漏气，呼吸机输送的气体从气囊周围漏出，而达不到通气量 呼吸机的管道衔接不紧密，或湿化罐未拧紧 气源不足而致通气量下降 病人烦躁、呛咳或自主呼吸与呼吸机对抗，使潮气量发生变化 应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱，而致通气量下降,氧浓度的监测,吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节 轻、中