哮喘诊治常见误区.ppt

1,哮喘诊治中的常见问题,2,3,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,4,美国跳水名将洛加尼斯,5,6,美国田径全能乔伊娜,7,哮喘诊治的常见误区,观念问题 诊断与鉴别诊断不清 哮喘严重度分级错误 哮喘急性发作治疗方法 对吸入疗法的误解 对吸入激素的误解 对吸入装置使用中存在问题,8,老观念-平滑肌痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮 喘 的 现 代 观 点,哮喘的炎症学说,9,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,10,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,11,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,12,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞 / 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮 喘 的 现 代 观 点,Barnes PJ,炎性介质,13,炎症,S、spasma 痉挛 炎症 s、swelling 水肿 BHR S、securtion 分泌亢进 症状 轻、重 急性发作期、无症状缓解期 均存在 过敏性哮喘、非过敏性哮喘,14,支气管收缩,水肿,粘液分泌增加,哮喘发作时，气管周围的收缩，使气道狭窄，水肿，并产生很多粘液。因此，空气进出肺部受到阻碍，就会产生呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。,哮喘症状产生的原因,15,哮喘诊治的常见误区,观念问题 诊断与鉴别诊断不清 哮喘严重度分级错误 哮喘急性发作治疗方法 对吸入疗法的误解 对吸入激素的误解 对吸入装置使用中存在问题,16,哮 喘 定 义,哮喘是一种气道慢性炎症的疾患， 许多细胞和炎性介质起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可逆的气道阻 塞，此种阻塞可以自行缓解或经治疗后缓解。,17,诊断哮喘 症状,4大主要症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽 特点： -反复发作 -夜间/接触过敏原后加重 往往有季节性和家族史,18,您的孩子是否象他那样？,您的孩子是否愿意象他们一样？,19,哮喘的诊断-多一点了解，多一分警惕,如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘,喘息-呼气时高音调的哨笛声，尤其在儿童,症状在夜间发生或加重，扰醒病人,在下列情况下发生或； 运动 病毒感染 动物皮毛、室尘螨、烟雾、花粉、化学气雾剂 温度变化 剧烈的情绪变化 药物(阿斯匹林等),20,容易误诊的疾病,哮喘 咳嗽变异型哮喘,喘息型支气管炎 毛细支气管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史,抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小,21,哮喘诊治的常见误区,观念问题 诊断与鉴别诊断不清 哮喘严重度分级错误 哮喘急性发作治疗方法 对吸入疗法的误解 对吸入激素的误解 对吸入装置使用中存在问题,22,许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级 许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低：掩饰心理，感知力缺损,临床哮喘严重度分级,23,治疗前（未用药） 哮喘病人严重度分级诊断标准,24,治疗期间（已用药） 哮喘病情严重程度分级诊断标准,严重程度分级,25,白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗 一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗 询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确分级 肺功能检测在哮喘分级中十分重要,临床哮喘严重度分级的几个问题,26,病例1,男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予 系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次 发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%Pre。,哮喘严重程度？,轻度持续,中度持续,重度持续,重度持续性哮喘,27,哮喘诊治的常见误区,观念问题 诊断与鉴别诊断不清 哮喘严重度分级错误 哮喘急性发作治疗方法 对吸入疗法的误解 对吸入激素的误解 对吸入装置使用中存在问题,28,哮喘急性发作治疗,传统方法 全身激素+静脉茶碱,现代方法 -雾化吸入短效B2受体激动剂(万托林溶液原名全乐宁)+全身激素或雾化激素 -如无雾化设备，则短效B2受体激动剂气雾剂（万托林）+储雾罐也可以替代使用,29,万托林雾化溶液,规格：100mg/20ml/瓶 适应于治疗： 急性重症支气管哮喘 一般治疗方法疗效欠佳的慢性支气管痉挛 婴幼儿毛细支气管炎,30,迅速有效地扩张支气管 患者最大呼气流量（PEF）与呼气阻力在吸入万托林雾化溶液后两分钟内即得到显著改善 吸入万托林雾化溶液在一小时内最大呼气流量值（PEF）可有60%的增长,万托林雾化溶液,Groggins R.C.et.al,Archives of Disease in Chilhood(1981),56,32-344 Fergusson R.J.et.al.Br.J.Dis.Chest(1983),77,255-261,31,选择性高而对心脏副作用低 吸入万托林雾化溶液后一小时 症状缓解后可使13%的患者心率下降 动脉二氧化碳分压由过高趋转正常,万托林雾化溶液,De Bilic J., et.al, Allergologie er DImmunlogie Clinique(1988),28(2),103-506,32,无需作出配合动作 万托林雾化溶液被气流雾化成颗粒 经面罩或咬嘴经自主呼吸吸入患者肺部达到治疗效果,万托林雾化溶液,33,万托林雾化溶液的用法,姚劲、季纯珍 临床儿科杂志1999年第17卷第5期300,每天可用药四次,视病情而定,34,吸入万托林气雾剂 的有效性与安全性均优于 口服沙丁胺醇,同等药物成分由于给药方式的不同，其有效性和安全性有明显的差异 从对FEV1的改善和减少震颤发生率来看，吸入沙丁胺醇远优于口服，并且吸入的用药量远低于口服,35, 吸入给药具有有效浓度高，起效块，副作用小的优点 茶碱有显著的潜在副作用 吸入抗胆碱能药物(溴化异丙托品)的支气管扩张作 用比吸入b2-受体激动剂差，通常它们起效慢，在哮 喘长期管理中的益处不明确4,吸入万托林的有效性和安全性均优于口服,Larsson S, Svedmyr N. Scandinavian Journal of Respiratory Disease 1977; 101(Suppl): 79-83,* National Institutes of Health, Global Initiative For Asthma 2002:111-112,36,用法1,2受体兴奋剂 雾化吸入 沙丁胺醇（喘乐宁 - 万托林）原液 0.5%原液0.03ml/kg/次 （用生理盐水稀释到2ml）,37,用法2,万托林雾化溶液+M受体阻滞剂原液 万托林0.5%原液0.03ml/kg/次0.025%溴化异丙托品原液0.06ml/kg/ 次 一起雾化,38,用法3,万托林雾化溶液+M受体阻滞剂原液 +丁地去炎松（普米克令舒） （1mg/2ml) 一起雾化用空气压缩泵喷射雾化 或用氧喷（氧流量6-8L/分）,39,哮喘诊治的常见误区,观念问题 诊断与鉴别诊断不清 哮喘严重度分级错误 哮喘急性发作治疗方法 对吸入疗法的误解 对吸入激素的误解 对吸入装置使用中存在问题,40,吸入疗法的概念和目的,概念： 吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法。,目的 将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡，刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生治疗作用,吸入疗法已成为支气管哮喘的主要给药途径,哮喘药物给药途径,血循环,血循环,肺,肺,口服 注射,吸入,42,吸入疗法的生理基础,双肺具有广阔的药物吸收空间 研究证实，人类双肺的肺泡总数多达5.610 8 个，总吸收面积达100m2以上，其对药物的接触和吸收面积甚至大于人类小肠粘膜绒毛面积 呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药物极易在气道粘膜局部弥散和吸收 极短的转运距离 丰富的双肺血流量 有药物的作用受体,43,药物分布,无论是干粉吸入还是MDI吸入，仅有1030的药物微粒随吸入的气流分布于气道和肺泡，这一部分是发挥吸入药物疗效的最主要部分,44,吸入疗法比口服治疗更优越,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗,45,吸入疗法的地位,吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法 吸入皮质激素是哮喘的基本治疗,46,哮喘诊治的常见误区,观念问题 诊断与鉴别诊断不清 哮喘严重度分级错误 哮喘急性发作治疗方法 对吸入疗法的误解 对吸入激素的误解 对吸入装置使用中存在问题,47,此“皮”非那“皮”,吸入糖皮质激素 BDP：二丙酸倍氯米松 BUD：布地奈德 FP： 丙酸氟替卡松 全身皮质激素 地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松； 甲基强的松龙；,48,糖皮质激素的作用机理,抗气道变应性炎症效应； 抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放 减少局部lgE合成和抑制lgE的活性 直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润 减少炎性介质引起的支气管痉孪,1.支气管哮喘防治指南 2.支气管哮喘的现代治,49,糖皮质激素的其它作用机理,增加-肾上腺素能受体的数目和功能 降低气道高反应性 减少气道粘膜水肿和充血 抑制气道粘液腺分泌 增强免疫调节作用,支气管哮喘的现代治疗,常用三种吸入型糖皮质激素化学结构 (1),二丙酸倍氯米松 Beclomethasone dipropionate,糖皮质激素,H CI,H H,布地奈德 Budesonide,X Y,D CH2OCOC2H5 C=O,OCOC2H5,Me,CH2OH C=O,O,O,C,H,C3H7,常用三种吸入型糖皮质激素化学结构 (2),氟替卡松 X Y Fluticasone F F propionate,SCH2F C=O,OCOC2H5,Me,吸入激素的化学结构对其药理作用的影响,1.激素母核上不对称的16 a ，17 a 位基团改变使吸入激素对肺内糖皮质激素受体具有高亲和性,因此提高了它的局部作用 2. X，Y基团的不同使吸入激素具有很高的局部抗炎作用的同时,能在肝脏内快速灭活, 降低了全身的副作用,53,理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点,特点 脂溶性高，能迅速进入细胞 受体选择性高 受体亲合力高并结合持久 (受体半衰期长) 局部抗炎活性高 肝脏首过代谢率高 且无活性代谢产物,益处 迅速起效 发挥抗炎作用，避免副作用 在肺部作用持久 临床疗效显著 全身副作用少,54,GCS 水溶性 受体 半衰期 清除率 分布容积 皮肤变 经胃生物 (g/ml) 亲和力* （h） （L/Kg） （L/Kg） 白强度* 利用度（%） BDP 0.1 13 ND ND ND 0.6/0.4 20？ BUD 14 94 2-3 0.9-1.4 2.7-4.3 1.0 6-13 FP 4 220 8-14 0.9-1.3 3.7-8.9 1.0-1.7 2,吸入糖皮质激素药效学有关参数比较,仅有BUP在儿童中作过研究 *：以Dx为1 ND：未检测,From: Pedersen S. Allergy1999；54-44,吸入糖皮质激素的特点,受体结合力,药名,大鼠组织,人肺组织,周身用,氢化可的松,0.04,强的松龙,0.5,地塞米松,1,1,吸入用,二丙酸倍氯米松,2.3,0.4,丙酸倍氯米松,15.3,13.5,布地奈德,7.8,9.4,氟替卡松,18,18,人皮肤变白作用,0.13, 0.1,1,600,450,980,1200,56,糖皮质激素的发展历史,70年代， 最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素必可酮(二丙酸倍氯米松),60年代初， 口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大,8090年代，吸入激素为抗炎治疗的首选药物，,2000年 舒利迭 （吸入激素与长效2激动剂复方制剂）,80年代普米克(布地奈德) 90年代辅舒酮(丙酸氟替卡松),57,吸入激素临床安全性,2000年丹麦 Pedersen教授有关哮喘儿童使用吸入激素10年对生长发育研究结果显示推荐剂量的吸入激素不影响儿童生长发育 吸入激素不会引起用药依赖，相反可以减少口服激素依赖患者的激素用量,58,用药最初3年生长速率,Pedersen ERS 2000,对于身高的生长研究，短期的观察数据不能用来预测长期结果。 采用所需的适量控制的GCS剂量，几乎对所有的儿童均未出现 长期限生长或最终身高的影响。,59,对照组,吸入激素组,吸入皮质激素对儿童血清皮质醇的影响,血清皮质醇水平,中国实用儿科杂志1997;12:259,t = 0.6526 p 0.05,g/L,60,吸入皮质激素对骨代谢的影响,- 用高剂量时生化指标增高,骨骼脱盐和骨质疏松,- 每天用量800ug时无骨盐密度变化的证据,- 无骨质疏松的证据,61,吸入皮质激素局部副作用,口腔鹅口疮(2-5%病人) - 同用抗生素时更严重 - 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率 声音嘶哑(5%病人) - 使用DPI发生率低,吸入皮质激素其他副作用,后囊下白内障 开角性青光眼 皮肤变薄和容易挫伤,62,通常需要连续、规则吸入12周后方能起效，因此 当哮喘急性发作时应与2-受体激动剂或氨茶碱合用。,对需长期口服大剂量糖皮质激素的激素依赖型哮喘，吸入治疗还可减少所需口服剂量，甚至最终替代口服治疗。,糖皮质激素吸入亦可用于哮喘的预防，对为季节性发作的哮喘患者，可在预计发作前24周开始连续规则吸入。,吸入皮质激素应注意,63,哮喘诊治的常见误区,观念问题 诊断与鉴别诊断不清 哮喘严重度分级错误 哮喘急性发作治疗方法 对吸入激素的误解 对吸入装置使用中存在问题,64,吸入装置的种类,pMDI (定量压力气雾剂) CFC ; HFA pMDI+ Spacer (储雾罐) DPI (干粉剂)- Rotahaler(旋转吸入器) Diskhaler(碟式吸入器) Turbuhaler (都保) Accuhaler (准纳器) Nebulizer(雾化器),66,M D I,Diskhaler (碟式吸入器),Turbuhaler (都保),67,气雾剂的四步吸入法(一)、 (二),1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,68,气雾剂的四步吸入法(三),3.将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,69,气雾剂的四步吸入法（四）,4.屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。 若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。 用后，将盖套回喷口上。,70,pMDI吸入技术,摇 开 呼,摒 吐 漱,吸 揿,71,pMDI的优点和不足,Jackson, 1995,使用快捷，携带方便 储存方便，不怕潮湿 多剂量装置 价格便宜,吸入技巧要求高 需要抛射剂 (氟利昂) 口咽部沉积量高,优点,不足,72,2个月中反复培训后正确使用pMDI技术的百分率,Correct rate%,陈荣昌 广州呼吸病研究所,73,74,pMDI加储雾罐的优点和不足,Jackson, 1995: Bisgaard, 1997,使用较pMDI方便 无严格的协调性要求 无严格吸气流速要求 减少口咽部沉积量 可用于几乎所有病人,体积较pMDI大,携带不方便 仍需要抛射剂 塑料储雾罐由于静电作用可使 吸入量受到影响，使用金属储 雾罐可增加吸入量,优点,不足,75,使用气雾剂及储雾罐经常发生的错误,不开盖 不充分摇匀 不同步 不屏气 忘漱口,位置上下不正 不充分摇匀 短而快的吸呼气 不屏气 忘漱口,直接吸,+储雾罐,76,DPI(干粉剂 )的优点和不足,Jackson, 1995,与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病人产生刺激 吸气启动，病人协调性要求低 使用较pMDI更方便 口咽部沉积少，局部副作用少,一般较pMDI贵 某些装置易受潮湿环境的影响 吸气流速依赖性 不同装置之间性能差别大 气管切开或插管时不能用,优点,不足,77,DPI的肺部沉积率明显高于pMDI,pMDI,pMDI & Spacer,DPI,78,新型干粉吸入装置-准纳器,79,准纳器的特性&优点,低吸气阻力 每个剂量均预先定量密封包装，无需重新设置 输出剂量稳定，重复性好 有准确计数装置 病人吸后有感觉 适用4岁以上病人,特性,优点,即使吸气力差的老人，孩子都可使用 不易引起使用前定量时产生错误， 防潮性能好 确保药物稳定的疗效 使医生、病人清楚了解治疗进展 增强病人的信心及依从性 可比都保用于更小年龄孩子,80,送入病人肺部,咬 咀 （或面罩）,雾化而成的 万托林TM微粒,万托林TM雾化溶