糖尿病围手术期的临床处理.ppt

,糖尿病患者围手术期管理,病例,骨二科34床 鲍某某 男 70岁于5年前出现三多一少症状，诊断为2型糖尿病，后口服格列美脲片，血糖控制效果不佳，2年前出现四肢发凉，麻木束套感，约1年前出现左足趾溃烂，药物治疗效果差。 6.10就诊于我院，入院时空腹血糖12.4mmol/L，下肢痛温觉减退，左小腿及足部轻度肿胀左足拇趾溃烂发臭，左足拇指发黑，部分缺如，并双眼视物模糊； 于6.18日行左足砪指清创+残端修整术，术后给予抗感染、控制血糖、活血化瘀，严格糖尿病饮食，测三餐前及中晚餐后2小时血糖，治疗效果较好。 于6.24日出院。,主要内容：,概 述,手术与糖尿病之间相互的影响,术前处理,术中处理,术后处理,围手术期的定义,指围绕手术的一个全过程。从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前，手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。 时间为：约在手术前57天，手术后715天。,概念,糖尿病（DM）是一种常见的内分泌-代谢性疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。常出现“三多一少”、皮肤瘙痒等症状。空腹血糖正常范围为3.66.1mmol/升，空腹血糖7.0mmol/升，和/或餐后两小时血糖 11.1mmol/升，综合临床症状即可确诊为糖尿病。,分类,（一）1型糖尿病：约占5%DM病人，发病与胰岛素 （Ins）分泌绝对不足、 免疫介导有关。 （二）2型糖尿病：约占9095%，发病与Ins抵抗和Ins分泌不足有关。 (三)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM） 妊娠期才出现或发现的糖耐量低减 (IGT)或DM均为GDM，已有糖尿病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后510年有发生糖尿病的高度危险性。,(一)急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 非酮症性高渗性糖尿病昏迷 (二)慢性并发症 心血管病变 肾脏病变 神经病变 眼部病变 糖尿病足 感染,并发症,糖尿病患病率和手术率,最新（20122013年）的全国糖尿病的流行病学结果显示： 我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天 至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖 尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等； 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术； 接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者； 急诊手术病人23合并高血糖；,、,糖尿病患者血糖控制与手术预后,手术患者血糖控制不良,代 谢紊 乱,急慢性并发症,易感染 高10倍左右,抵抗力 减 低,组织修复能 力 差,手术复杂 性 增 加,手术并发症多,风险大,住院期延 长,死亡率高 2-3倍,糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜,糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 注重围手术期血糖管理， 为糖尿病手术患者保驾护航 手术和糖尿病之间相互影响,二、手术与糖尿病之间相互的影响,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆； 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；,（二）糖尿病增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者 主要影响因素有： 1.麻醉意外增加 2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性,4.自身并发症风险高： 微血管病变： 1）.肾脏病变肾功能不全； 2）.神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等； 大血管病变： 1）.心血管病变高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 2）.脑血管病变短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等； 3）.周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等；,低血糖的主要表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗 神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷； 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替 2型糖尿病：年老、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退； 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药交感神经兴奋的反应不足掩盖低血糖；,（三） 低血糖的风险增加,一般认为，术前血糖控制在8.010.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术； 血糖过高，易于诱发酮症酸中毒； 血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；,（四）让手术的条件更严格,（五）血糖的增高,中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L 大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/L 麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L,一般认为:,一般认为:,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用 （儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速, 血 糖 胰 岛 素, FFA、酮体、 乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒,延长住院时间、增加死亡率, ROS, NF-kB, 细胞因子及介质,感染扩散,AGEs ,应激是围手术期血糖波动的主要因素,正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解,（六）糖尿病酮症倾向,（七）手术增加糖尿病患者死亡率,应激 失血 麻醉 术后用药,可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿；,（八）低血糖发生增加,肠道及中、大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整等,三、术前处理,一般原则,重视术前评估 降低手术风险 1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。 2.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。,糖尿病患者手术风险的重要危险因素,患者年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉等,术前检查,病史和查体； 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、 尿常规、心电图等； 中、大型手术：术前除以上项目外，还需检查肝、肾功能、 眼底照相、胸片、彩超等； 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价和告知； 手术常规的检查：血常规、凝血分析、传染病毒检查等；,血糖控制（1）,控制血糖的目的： 不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合； 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率； 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失； 麻醉和术中用药时不引起低血糖；,血糖控制（2）,糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L 空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,五、术中处理,麻醉的选择,硬膜外麻醉优于全麻 全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮 气体麻醉一般推荐使用 麻醉前停用B受体阻滞剂,术中血糖控制（一）,原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药 术后监测血糖,术中血糖控制（二）,需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/3 2/3剂量(皮下注射) 中、大型手术： 1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（双通道方法） 2.胰岛素的应用指标： 术中血糖控制目标：6.711.1mmol/L 术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等 每半小时一次,术中胰岛素使用方法（一),可采用双通道方法 一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入 另一通道给予静脉葡萄糖营养支持，也可以极化液方式给予，即5%葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾。,术中胰岛素使用方法(二）,生理盐水加胰岛素 适应于：血糖较高的急诊手术病人； 使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L； 使用剂量：按0.5-5 U/h静脉给予； 监测血糖：及时调整液体胰岛素浓度和滴速；,术中胰岛素使用方法(三）,葡萄糖液加胰岛素 术中葡萄糖需要量，成年人为24 mg/kg/min，儿童为5 mg/kg/min 葡萄糖与胰岛素比例为(24）:1,术中补葡萄糖的原因,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020 术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加 术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现；,术中注意事项,术前30 分钟静脉滴注抗生素, 手术 3 小时者应术中追加一次 手术力求简单、有效, 不宜扩大手术范围, 尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作 手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒, 定期冲洗, 尽早拔除 肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中慎用止血带、术中尽量少用电刀, 以减少组织损伤, 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染 慎用术后镇痛泵(PCA ) , 因PCA 可使膀胱弛缓, 易致尿路潴留, 导尿后增加尿路感染的几率。,血糖仪的使用简介,血糖仪类型,血糖检测方法大概步骤,血糖仪准备：插好条码牌，检查仪器,肥皂洗手或酒精消毒采血部位晾干 采血笔准备：装好针头备用 采血点准备：肥皂、清水洗手或酒精消毒采血部位晾干 把试纸条插入仪器内，显示屏上出现滴血符号后方可滴入适量血液 等待数秒后在显示屏读取测试结果,稳豪血糖监测系统操作一,插入试纸,开机,稳豪血糖监测系统操作二,对比代码,稳豪血糖监测系统三,采集血样:1微升,稳豪血糖监测系统四,5秒钟后,就可以得到准确测试结果,五、术后处理,术后注意事项,1.糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要, 宜使用广谱抗生素 2.糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染, 应尽早取标本进行细菌培养加药敏试验, 选用有效的抗菌药物 3.术后早进食, 以免肠黏膜屏障减弱, 引起细菌易位(内源