上消化道出.ppt

上消化道出血,湘南学院临床医学系外科教研室 邓祖亮副主任医师,一、定义： 发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。消化道大出血指一次出血量超过800ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。,病因与流行病学,上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占50% 门脉高压，约占20% 上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等 全身性疾病：应激性溃疡、血友病、血管性疾病等,门脉高压,食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病,1.门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤,曲张静脉; B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。 门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致,门脉高压,门脉高压,2、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。 出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。,3、急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤， 逐步发展，约45日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。,4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。,5、其他：急性胃炎、 食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征） 食管疾患 胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动 脉破裂出血，发生率为消化道出血病 因的0。28%，老年人多见。病势凶险。 胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸 胰腺疾病 消化道邻近器官的病变 遗传性疾病 憩室病 感染性疾病 全身性疾病,解剖,上消化道的组成： 食管 胃、十二指肠 空肠上段 胆道,二、临床表现 1呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。 呕血 提示胃内储积血量为250ml以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快,未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。,黑便 提示每日出血量达50-100ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。,2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。 3、氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN40mg/dl，3-4日正常。 周围循环衰竭肾小球滤过率降低 严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗 - - -,4、发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。 5、血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常,（一）出血诊断的确立 1、早期(识别 ) 2、排除消化道以外的出血 （1）排除来自呼吸道出血 （2）排除口、鼻咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑便 （二）出血量估计 1、大便隐血阳性：5-10ml ， 2、黑便 ：50-100ml 3、胃内积血量在250-300ml可呕血 循环衰竭程度与出血量:800ml可循环衰竭，20%休克 4、总量=呕血+黑便次数每次量,四、诊断思路,（三）出血是否停止的判断 1、呕血与黑便次数，2、周围循环衰竭改善，3、血象的改 变，4、尿量和BUN变化 （四）出血的病因诊断 1、临床与实验室检查提供的线索 2、胃镜检查：为首选检查方法 ，急诊胃镜检查多在出血后 24-48小时内进行，（注意禁忌症） 3、x线钡餐检查-出血停止和病情基本为稳定数天后进行。 4、选择性动脉造影：出血量0.5ml/分,出血持续的判断,心率又复增快、血压下降 反复呕血或黑便增多、稀薄便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,判断上消化道还是下消化道出血,五、诊断,1、病史 2、体查：检查鼻咽部有无出血 3、实验室检查：Hb、RBC、LFT、凝血功能、BUN/cr等,4、辅助检查： （1）胃管或三腔二囊管 （2）内镜，首选，早期 （3）选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 （4）X线钡餐，出血停止后3648小时 （5）核素扫描，不太精确,1.鼻胃管或三腔管检查:鼻胃管吸引常可诊断上消化道出血的部位，判定出血的速度。如鼻胃管放至食管与胃交界处(约距中切牙40 cm)，经管注人少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃;如导管进人胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道;如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端。鼻胃管吸引简单、安全，但并非完全可靠，约10%的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈阴性。需要指出，肝硬化病人并发胃十二指肠溃疡较一般人为多。因此，肝硬化病人即使已有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔管检查来明确出血部位，更有实际意义。这种检查虽较简单易行，但需要耐心，并要取得病人的充分合作。,2.内镜检查:早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6-12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80%一90%。内镜检查对同时存在的两个或两个以上病变，可确切地区别出真正的出血部位。检查前以冷盐水洗胃可改善内镜视野。有经验的医师可很快完成这一检查，并不增加病人的危险。,3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量积血和血块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现造影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很有意义，也可以经动脉导管注人血管加压素控制出血。,4. X线钡餐检查 5.核素检查常用静脉注射,（一）一般急救措施 （二）积极补充血容量 : 紧急输血指标： （1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。 （2）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%）。 （3）血红蛋白低于7g/l 或血细胞比容低于25%。,五、治疗,止血措施,胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗 门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、TIPS、手术治疗 应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗 胃癌引起的：尽早手术 胆道出血：止血药、抗感染、介入治疗、手术治疗,止血措施,部位不明的上血： 积极的保守治疗 如无效，考虑早期剖腹探查,(三) 非静脉曲张出血 - 消化性溃疡出血最常见 1、去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。 2、抑制胃酸分泌药 质子泵抑制剂-奥美拉唑，40-80mg/日，静注；兰索拉唑 H2受体阻断剂：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/D iv。血小板止血作用当PH6时才发挥作用 3、血管加压素 10-20U，iv，继以0.2-0.4u/min维持。 生长抑素及其类似物 ：奥曲酞 0。1mg H Q8h,4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药 -去甲肾上腺素或凝血酶 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0。5ml 适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血 （3）手术治疗 （4）介入治疗：血管栓塞,（三 ）食管胃底静脉曲张破裂大出血 （1）药物治疗 血管加压素：0 .2u/分-0.4u/分静脉滴注 ，止血后0.1u/min 副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。 生长抑素：奥曲肽 首剂0。1mg iv，25-50ug/h静脉维持 思他宁 ：半减期 短，首剂250ug，iv，继以250ug/h维持 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。 （2）气囊压迫止血,（3）硬化剂治疗 静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织 常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠,（4）结扎治疗术 目的：食管静脉曲张破裂出血的止血 适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张,（5）手术治疗（20%） A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者 B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者 C、输血总量超过1600ml仍不能止血者 D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者 E、原发病灶须予切除者，如胃癌,术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指肠;第二步检查有无肝硬化和脾肿大;同时注意胆囊和胆总管情况;第三步检查空肠上段。经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查。切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠。术中内镜检查有助于找到出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部分切除术。还应特别警惕可能存在数个