小儿阑尾炎误诊分析及应对策略.docx

小儿阑尾炎误诊分析及应对策略 【摘要】目的:分析小儿阑尾炎误诊原因，提出避免误诊的应对策略。方法:报告本院10年来首诊其他疾病而后经手术证实为阑尾炎的小儿患者109例,对病史、相关检查结果、手术所见进行回顾性分析。结果:109例中首诊拟急性胃肠炎治疗32 例,肠系膜淋巴结炎28例,胃肠型感冒13例,肠痉挛12例，肠套叠6例,肺炎及细菌性痢疾各4例,肠结核2例,原发性腹膜炎,卵巢囊肿蒂扭转及肠蛔虫症各2例，腹型紫癜1例，肠梗阻1例。结论: 详细的病史询问，完善的体格检查，合理的辅助检查，医生强烈的责任心可有效降低小儿阑尾炎误诊率。对酷似阑尾炎且具备手术指征者，应早期手术探查，允许阑尾炎误切，可最大限度地降低小儿阑尾炎的并发症。 【关键词】小儿; 阑尾炎; 阑尾切除术; 诊断 【中图分类号】R447 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0510-02 The misdiagnosing analysis and the dealing strategies for pediatric appendicitis Li Jian Zhu Jifeng 【Abstract】Objective: To investigate the misdiagnosing causes of pediatric appendicitis and propose the dealing strategies for the misdiagnosis Methods：109 cases of pediatric appendicitis confirmed by surgical operation but first diagnosed other disease were reported in recent 10 years， their history, relative results of adjunct medical examination,and operative findings were retrospectively analytroenteritis were 32 cases,mesenteric lymphadenitis 28 cases,gastrointestinal type influenza 13, intestinal spasm 12,intussusception 6,pneumonia and bacterial dysentery 4 cases respectively,intestinal tuberculosis 2, primary peritonitis， ovarian cyst torsion and intestinal ascariasis 2 cases respectively,abdominal purpura 1,intestinal obstruction 1. Conclusions： Detailed history,complete physical examinations,reasonable auxiliary examinations and the strong responsibilities of medical admissions could reduce the misdiagnosis rate of pediatric appendicions,surgical operation should be done eae complications of pediatric appendiciagnosis 小儿阑尾炎是儿童最常见的急腹症之一,约占小儿腹部外科急腹症总数的25%。由于小儿阑尾炎病史往往提供不清，症状体征不典型,体检多不合作, 易误诊漏诊,延误病情，产生阑尾穿孔腹膜炎等并发症。从2001年2月至2010年3月，我科治疗本院及外院首诊误诊，后经手术证实的小儿阑尾炎109例，临床资料报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料: 本组109例,其中男性65例,女性44例。年龄平均10.4 岁,1-6 岁51例， 7-14岁58例。首诊时病程最长两年,最短0.5小时,发病后12-48小时入院91例。 1.2 临床表现: 本组109例首诊时均有不同程度的腹痛,转移性右下腹痛68例,伴有呕吐79例,腹泻37例,发烧86例，急性上呼吸道感染症状6例。首诊拟急性胃肠炎治疗32 例,肠系膜淋巴结炎28例,胃肠型感冒13例,肠痉挛12例，肠套叠6例,肺炎及细菌性痢疾各4例,肠结核2例,原发性腹膜炎,卵巢囊肿蒂扭转及肠蛔虫症各2例，腹型紫癜1例，肠梗阻1例。行超声检查36例，阳性发现28例，CT检查5例均有阳性发现。 1.3 结果：以阑尾炎急诊手术84例，拟诊腹膜炎阑尾炎手术探查16例，拟诊腹膜炎手术探查7例，肠套叠2例。手术及病检证实化脓性阑尾炎58例，坏疽性阑尾炎26例，阑尾穿孔14例，单纯性阑尾炎11例。 2 讨论 Visser等总结小儿阑尾炎的发病特点，发现病儿有转移性腹痛，食欲不振，局部压痛反跳痛典型表现的不到50%，由于小儿发育解剖等不同于成人，成人的阑尾炎诊断标准显然不完全适于小儿，分析小儿阑尾炎误诊的常见原因有以下几个方面。 2.1 影响小儿阑尾炎诊断的常见因素 2.1.1 发病时间：转移右下腹痛多发生在6小时后，若同时伴有恶心、呕吐、腹肌紧张、右下腹压痛等症状时，一般不难做出诊断。若发病后6小时以内，仅有消化道症状，或仅有发热，白细胞升高，缺少固定性压痛，极易误诊为其它疾病。本组首诊时距发病时间6小时内77例，占71%。 2.1.2 年龄:由于年龄小多不能准确表述“转移性右下腹痛”这一疾病的演变过程，不能说出他们所感觉的疼痛的确实性质和部位,也不能清楚地提供病史，故年龄越小误诊率越高。本组年龄1-6 岁51例， 7-14岁58例，平均10.4 岁。 2.1.3 神经系统发育不健全:由于小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，故多数小儿不是以“转移性右下腹痛”为主要表现。而早期即出现发热反应和胃肠道症状。亦有部分小儿患有急性肺部感染却表现为明显的腹痛、腹肌紧张，而误诊为阑尾炎。 2.1.4 解剖因素:腹直肌薄弱，肌紧张多不明显，盲肠位置较高或移动度大也不易产生典型的麦氏征。小儿大网膜发育尚不健全，阑尾炎症可扩散迅速，易导致严重的腹膜炎，如不及时处理会导致病情加重。 2.1.5 症状不典型：合并其他疾病易导致误诊，阑尾炎有时会误诊为肠系膜淋巴结炎，肠系膜淋巴结炎同样也会误诊为阑尾炎。小儿阑尾炎时出现的恶心、呕吐和腹泻，要比成人严重得多，尤其是34岁的婴幼儿，往往是恶心、呕吐在先，腹痛、腹泻在后。出现腹泻的情况也比成人多。可能为小儿的阑尾较长，发炎的阑尾刺激直肠壁引起腹泻；小儿阑尾炎更容易穿孔，脓液积存在盆腔内也会刺激直肠，引起排便，有时还可能便中带血，常被误诊为细菌性痢疾。婴幼儿阑尾呈漏斗型，基底较宽，阑尾腔内炎性渗出物易引入肠腔导致腹泻而被误诊为肠炎。有时阑尾炎和肠炎同时存在而被误诊为一种疾病。有些阑尾化脓穿孔腹膜炎可致腹胀，无肛门排便排气而误诊为肠梗阻。 2.1.6 体格检查：婴幼儿叙述能力差，病史可靠性低，熟练的查体技巧显得十分重要。小儿体检常不配合，在哭闹不安抵抗检查的情况下无法了解有无疼痛，疼痛的部位，疼痛的范围，腹肌紧张度及可能伴有的腹部肿物。体检草率，没能多次重复进行腹部检查，没能合理利用超声，X线，CT等检查手段查找阑尾炎的证据，也会导致片面诊断。 2.1.7 首诊医生的专业水平：基层医院多为全科医生，对外科特别是小儿外科的疾病诊断不够娴熟，面对小儿阑尾炎的不典型症状仅满足于对症处理，待症状明显往往已到化脓穿孔的程度，本组14例穿孔病例内儿科保守治疗均在72小时以上。就诊医院的级别也直接或间接影响小儿阑尾炎的诊断，高级别综合医院由于有较强的实力团队，学术氛围浓厚，多学科协作会诊及时，加之辅助检查设备完善，误诊率显然较低。 2.2 避免小儿阑尾炎误诊的对策:小儿阑尾炎仅靠单一的症状体征和实验室检查尚不能完成确切诊断，临床医生应该根据各个病儿的临床资料，综合判断才能最大限度的降低误诊率，减少并发症。总结本组资料复习有关文献，认为以下几个方面有助于小儿阑尾炎的诊断。 2.2.1 症状方面：恶心、呕吐、厌食是小儿阑尾炎常见症状，呕吐多发生于发病初期腹痛后不久次数不多，部分患儿可出现腹泻或便秘等症状。阑尾穿孔后可出现大便次数增加、里急后重等直肠刺激症状。如发病数天后出现呕吐,伴腹胀、要考虑有麻痹性肠梗阻的可能。腹痛常在消化道症状出现之后，疼痛初期位于脐部逐渐波及全腹最后固定在右下腹部，随着时间的推移病情的进展疾病的诊断才逐渐明朗,在此阶段不可轻易做出排除阑尾炎的诊断。 2.2.2 体征方面：右下腹固定性压痛对阑尾炎的诊断具有决定性意义。但是小儿的腹部体征不典型，成人常用的检查方法如Rovsing征，腰大肌实验，闭孔内肌征在小儿往往不能提供有意义的诊断。但是婴幼儿的腹痛常为“颠簸痛”，可作为发现腹痛的重要线索。腹部触诊时。触诊时应注意患儿有无哭闹拒按，抵抗检查的动作。国内张金哲的3层触诊法，3步对比法，3次检查法可谓是小儿腹部检查的经典，值得临床医生细心研磨，方可使检查技巧不断提高。 2.2.3 特殊检查 2.2.3.1 直肠指检：Kutasy等认为目前直肠指检并不是确诊阑尾炎的重要手段，但其仍是可疑阑尾炎有效的筛查方法。由于小儿的盆腔浅，腹壁薄，直肠指检可发现直肠右侧壁有无触压痛，还可了解阑尾周围有无包裹与肠壁有无浸润粘连。 2.2.3.2 腹腔穿刺：是直接迅速了解腹腔内病变的有效手段。可根据穿刺物的性质及常规化验确定腹腔内有无感染，穿刺抽到脓性物说明腹腔内有感染，可作为手术探查的依据。本组行腹腔穿刺33例，21例有阳性发现。 2.2.3.3 超声检查： 超声检查作为诊断阑尾炎的工具始于80年代，30年来超声检查的进展及分级加压技术的使用改善了探窥阑尾的能力。Goldin 等分析了304例因阑尾炎行超声检查的病员，当阑尾最大外径7mm,或阑尾壁厚1.7mm,其敏感性为98.7%,特异性为95.4%。阑尾炎超声的直接征象包括: 阑尾明显增粗,阑尾壁明显增厚, 回声减低, 管壁回声可有中断。纵切面呈管型, 腊肠样, 甚至迂曲返折, 形态位置固定。阑尾腔内呈片状低回声或无回声, 有时可见粪石强回声。阑尾炎间接征象为: （右下腹声像图紊乱, 阑尾周围常见大网膜包绕, 大网膜呈较均匀密集增强回声。肠间或右髂窝积液。 右下腹阑尾炎化脓、坏疽穿孔形成阑尾周围脓肿时，由于大网膜包裹或周边肠管粘连可探及不规则不均质回声包块, 内部可见不规则低回声区及气体回声。右下腹淋巴结肿大。本组超声检查36例，阳性28例，阳性率78%，偏低的阳性率可能与基层医院超声检查人员的经验有关。 2.2.3.4 CT检查：不是常规的检查方法，特别是在基层医院。Nancy 等发现CT检查敏感性为90%-100%，而特异性91%-99%。国内施伟栋等用CT检查在16 岁疑似儿童阑尾炎52例, 发现敏感性为96%，特异性为100%,总结阑尾炎的CT表现主要有以下几个方面： 直接征象为：阑尾肿大增粗，超过6mm，严重者可超过10mm 以上；阑尾壁增厚，常呈环状、对称性增厚，密度均匀，也可表现为不同密度分层的“同心圆”样结构；阑尾管状结构消失与周围炎症分界不清；阑尾腔内见单发或多发的阑尾结石 。阑尾盲肠周围炎：阑尾盲肠周围炎被文献认为是诊断急性阑尾炎可靠的间接征象, 表现为阑尾周围脂肪层内出现片絮状或条纹状稍高密度的炎性渗出影，邻近筋膜、肠系膜水肿、增厚，局部渗液，阑尾腔外的气泡、脓肿形成以及肠腔外结石等。阑尾炎时淋巴结肿大常表现为成簇的结节状影，在增强CT扫描时显示较为清楚。盲肠末端的改变：局部盲肠壁水肿、增厚，在阑尾开口处形成“箭头征”，或在盲肠末端与阑尾之间出现条带状软组织密度影，即盲肠条带征（cecal bar）。本组病员检查5例，均有阳性发现，但都是间接征象。 2.2.3.5 阑尾炎评分系统：1986年Alvarado等设计了阑尾炎评分系统，尝试用于临床。后来经过不断改良，逐渐成为阑尾炎诊断的一项重要的辅助手段。评分系统根据临床症状体征、及白细胞分类计数,以10计分评分，如评分分值7分，则患儿极可能为进展型阑尾炎，需积极手术，5-6 分需严密观察，有随时进展成7分而考虑手术的可能，如分值4分可先作一般观察。国内沈娜君等应用改良Alvarado评分系统,评估了经手术证实的14岁以下小儿阑尾炎患者208例，并将其评分和病理诊断进行分析，结果发现评分分值与病理分级成正相关，提示改良Alvarado评分系统在诊断小儿急性阑尾炎与确定外科手术治疗上有一定的实用价值。 小儿阑尾炎的诊断仍是临床医生面临的挑战，除病理检查外，目前尚无确诊的金标准。详细的病史询问，完善的体格检查，合理的辅助检查，医生强烈的责任心是降低小儿阑尾炎误诊率的可靠方法。一旦有手术指征，应在和病儿家属做好沟通的同时，积极手术探查，允许误切阑尾。一味强调确诊，会坐失良机，待阑尾炎并发症出现后再进行处理，显然会产生非常被动的后果。 参考文献 张金哲，潘少川，黄澄如主编.实用小儿外科学M. 杭州：浙江科学技术出版社,2003, 783-789 Robert J. Vissers, William B. Lenns of North America J. 2010，28（1）:103-118 Smink DS, Finkelstein JA, Kleinman K, eies on the misdiagnosis of