焦虑抑郁障碍的识别--神木医学课件

焦虑抑郁障碍 识别诊断及治疗 西安交通大学 第一附属医院精神科 李 强 抑郁障碍概述 一种常见的心境障碍 以显著而持久的 心境低落 为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称 临床表现从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵 可有明显的焦虑和运动性激越 严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。 中华医学会 抑郁障碍防治指南 2007 抑郁障碍主要包括 抑郁症 恶劣心境 心因性抑郁症 脑或躯体疾病患者伴发抑郁 精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁 精神病后抑郁 流行病学资料 国国立卫生研究所 )调查：抑郁症终身患病率 1984)1994) 993)全球调查抑郁症在综合医院内科门诊患病率平均为 10 欧美抑郁障碍 终身患病率约 15(2002) 国内抑郁症患者病率约为 5%，终身患病率 男性 女性 北京 2003) 美国抑郁障碍流行病学调查 美国两大社区抑郁障碍流行病学调查 国家共病调查复核（ 在 9090名成人调查对象中， 抑郁障碍的终身患病率是 12个月内的患病率是 国家酒精中毒和相关疾病流行病学调查（ 43000名成人调查对象中， 抑郁障碍的终身患病率是 12个月内的患病率是 中国四省抑郁障碍流行病学调查 2001 2005年中国山东、浙江、青海、甘肃四省精神障碍流行病学调查，样本量 113,000,000占中国成年人口的 12%， 63004例完成第一阶段的筛查 中国成年人群中（ 18岁），抑郁障碍的现患率为 6%，约有 6100万患者 抑郁症患者中，约有 患者伴有中重度失能 R, et 009;373:2041张明园 . 中华精神科杂志 2011 全球抑郁症的诊治情况 没接受治疗 66% 接受治疗 34% 就诊于 综合医院 就诊于 精神专科 35% 确诊 50% 未检出50% 65% (11%) B. J 1994;55(18 M, H. 1989;27(9):869 中国抑郁症的诊治现状 患病率高 复发率高 致残率高 自杀率高 疾病负担重 就诊率低 识别率低 治疗率低 抑郁症已成为全球性的公共卫生问题 病人似乎已经习惯了这些诊断 “ 神经衰弱” “植物神经功能紊乱” “功能性胃肠道障碍” “胃肠神经官能症” “心脏神经官能症” ！ 60%抑郁症 诊断不足 公众对焦虑抑郁症认识不足 医生对焦虑抑郁症认识不足 对抑郁症、焦虑症表现的多样性认识不足 不就诊、漏诊、误诊 认识抑郁和焦虑的必要性 人性化医疗 病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思维、情感、需求 抑郁和焦虑障碍是内科门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状） 躯体疾患与抑郁和焦虑综合证（状态）并存（共病） 大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理 抑郁症未被识别的原因 抑郁同时伴有躯体疾病 吸引” 了医师的注意力，未再考虑病 抑郁以躯体症状为主诉 体症状 “分散” 医师的注意力 ，应重视对这些症状的治疗和寻找“病因” 单一诊断原则 一元论：许多临床医师喜欢给病人单一诊断，这 样便导致了一旦内外科疾病诊断成立，便 忽略了 抑郁障碍 ；或者对不能明确诊断的病人一概归之 于功能性疾患 临床内科医师工作太忙， 没有足够时间与病人会谈 或缺乏对抑郁障碍诊断识别技巧 与抑郁症有关的一些风险因素 - 抑郁或自杀家族史 - 天生敏感、多愁善感 - 童年不幸 - 贫穷、文化程度低、社会地位低 - 近期生活中发生了重大不幸 - 离异 - 缺乏社会支持 - 长期患病或患重病 - 其他精神疾病 - 生产 - 更年期 - 药物副作用 抑郁核心症状的危害 发病年龄更小 抑郁症状更重 躯体和社会功能明显下降 自杀风险更高 更多慢性疾病 更低治疗有效率 更高卫生经济成本 酒精依赖及药物依赖发生率增高 抑郁症：一种全身性疾病 精神症状 抑郁心境 快感缺失 无望感 自我评价低 记忆力下降 注意力不集中 焦虑 专注于负性思维 躯体症状 头痛 乏力 睡眠障碍 头晕 胸痛 不明确的关节 /肢体疼痛 不明确的背部 /腹部疼痛 消化道不适 (恶心、呕吐、 便秘、腹泻、胀气 ) 性功能障碍 /性冷淡 月经失调 2000; , et 1994;3:774779. 1. 999/1329 抑郁发作的临床表现 “三低”症状： 情绪低落 、思维缓慢、意志行为降低 兴趣减退、愉快感缺乏 疲劳感、活力减退或丧失 思维活动减慢、言语活动减少 焦虑或激越症状 自杀观念、自杀企图及自杀 抑郁障碍的临床表现 性欲减退体重减轻或增加 厌食或多食 睡眠障碍（早醒，入睡困难） 慢性疼痛（头痛、颈背部疼痛） 恶心、呕吐、胃部烧灼感 消化不良、胃肠胀气 口干、视力模糊 排尿疼痛、便秘、稀便 常见的躯体症状 睡眠障碍 98% 体重减轻 63% 疲乏 83% 头痛 42% 喉头及胸部缩窄感 75% 颈 /背部疼痛 42% 胃纳失常 71% 胃肠症状 36% 便秘 67% 心血管症状 25% 抑郁症 :当代 病理生理学 抑郁症的单胺假说 脑内去甲肾上腺素和 55 去甲肾上腺素 - 食欲减退 - 性欲减低 - 自杀观念 （语言和身体） - 易激惹 - 情绪低落 - 兴趣丧失 - 失眠或嗜睡 - 无价值感 - 焦虑 - 悲观 - 注意力不集中 - 迟缓 - 精力丧失 - 倦怠 - 疲乏 常用各种量表 汉密尔顿抑郁量表 （ 抑郁自评量表 （ 蒙哥马利 &阿斯伯格抑郁量表 （ 流调用抑郁自评量表 （ 汉密尔顿焦虑量表 （ 焦虑自评量表 （ 抑郁症诊断标准 以 心境低落 为主要特征，持续两周以上 下列症状至少 5项 : 精力下降 自责 *国精神障碍诊断与统计手册第四版 症状标准 (适用于单次发作诊断 ) 以心境低落为主 加上以下至少 4条症状： (1)兴趣丧失、无愉快感； (2)精力减退或疲乏感； (3)精神运动性迟滞或激越； (4)自我评价过低 、 自责 ， 或有内疚感； (5)联想困难或自觉思考能力下降； (6)反复出现想死的念头或有自杀 、 自伤行为； (7)睡眠障碍 ， 如失眠 、 早醒， 或睡眠过多； (8)食欲降低或体重明显减轻 (9)性欲减退 。 抑郁发作诊断标准 严重标准 社会功能受损 ， 给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续 2周 。 (2)可存在某些分裂性症状 ， 但不符合分裂症的诊断。 若同时符合分裂症的症状标准 ， 在分裂症状缓解后 ， 满足抑郁发作标 准至少 2周 。 排除标准 排除器质性精神障碍 ， 或精神活性物质和非 成瘾物质所致抑郁 。 焦虑障碍概念 焦虑是一种常见情绪 人们在不同场合体验不同程度的焦虑并会力图预防引 起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这是一 种保护性反应 当焦虑的严重程度与客观的时间或处境不相称或持续 时间过长则为病理性焦虑。临床上称为焦虑症状。 焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病，是以过度焦虑、恐惧、担心、回避和强迫性仪式动作等为主要特征的组合，达到损害功能或引起患者明显苦恼的程度。 吴文源， 中国焦虑障碍防治指南 2010 正常焦虑 病理焦虑 有一定原因 可以理解 反应适度 无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重 持续时间过长 中国焦虑障碍防治指南 2010 ) 年患病率 终身患病率 中位数 （ 中位数 （ 焦虑障碍 心境障碍 冲动控制障碍 物质使用障碍 任一障碍 世界精神卫生调查（ 分位距 焦虑障碍的高患病率 L, , , J. in 1 2005 1(12 虑障碍的共病现状 全美共病调查（ 3/4焦虑障碍患者一生至少会共病一种其他精神障碍 有抑郁发作， 往有抑郁病史 焦虑与抑郁共病比单纯焦虑或抑郁障碍具有症状更重、病程慢性化、社会功能损害重、自杀率高和预后差等特征 焦虑障碍的症状群 焦虑障碍诊断分类是将具有紧张、不安等核心焦虑症状为基础，但临床表象看似各异的病人归为一类。 季建林 . “ 焦虑障碍”的概念宜引入中国 . 临床精神医学杂志 ,2006(05)： 312 从目前文献资料所反应出焦虑障碍的分类，我国应用着三种方案 惧症 (恐怖症 ) 场所恐惧症 社交恐惧症 特定的恐惧症 焦虑症 惊恐障碍 广泛性焦虑 恐怖障碍 广场恐怖 ,伴或不伴惊恐障碍 社交恐怖症 特殊的（孤立）恐怖症 焦虑障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 综合性焦虑和抑郁障碍 其他混合性焦虑障碍 无法归类的焦虑障碍 焦虑障碍 无惊恐障碍的广场恐怖症 社交恐怖症 特殊恐怖症 (单纯恐怖症 ) 伴或不伴广场恐怖的惊恐 广泛性焦虑障碍 强迫性障碍 创伤后应激障碍 急性应激障碍 躯体化障碍 焦虑障碍所涉及的神经递质 广泛性焦虑 惊恐障碍 强迫症 恐惧症 创伤后应激障碍 5 L. 2002 焦虑的产生 神经活动亢进 大脑皮质 焦虑的形成 焦虑症状 大脑边缘系统：与焦虑 激动 大脑皮质 : 与运动 觉醒等有关的中枢 脑干部 : 与运动 觉醒等有关的中枢 压力的认识 焦虑的形成 应激 焦虑心理症状 紧张和害怕 内心紧张和不安 烦躁 注意力集中困难 警觉反应增强 对躯体感觉敏感性增高 失眠 焦虑躯体症状 肌肉紧张、导致局部肌肉疼痛、震颤和抖动 出汗 心慌 胸闷不适 呼吸急促 口干 吞咽困难 腹泻 手足无搓 性欲减退 头晕 喃喃自语 疲乏 焦虑患者主诉的主要症状 综合医院焦虑患者躯体症状主诉发生率 常见主诉发生率失眠 胸痛 腹痛 头痛 疲乏 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 35% 33% 31% 28% 26% 焦虑障碍的精神症状主诉：害怕、过分担心、紧张 83的焦虑障碍患者就诊时只对医生主诉有躯体症状 综合医院 1000例患者调查提示大多数焦虑障碍患者伴有明显的躯体症状主诉 1. 何莜衍 ,李春波 中国全科医学 1(5A):774. , et 1994;3:774广泛性焦虑症 (经常无明确对象的担心，伴有明显的植物神经症状、肌紧张、运动不安等，发病缓，病程长。即使在专科门诊，也只有约 11%的首诊病人被诊断为 惊恐障碍则达 50%。这表明大多数处于 “ 慢性担忧 ” 状态中的 容易被误诊。广泛性焦虑症是焦虑障碍中最常见的一类。 广泛性焦虑患病率 无准确资料，因为与其他障碍有较高的共病率，常见的共病有抑郁、惊恐障碍、强迫障碍、物质依赖等 年患病率为 成人终身患病率约 45性是男性的 2倍 老年人中最常见的焦虑障碍，患病率为 至少在 6个月以上的多数时间里，对许多事件和活动显得过分焦虑或担忧，患者自觉很难控制自己这种担忧。 伴有下列三项或三项以上症状：运动性不安；易疲倦；难以集中注意或脑子里一片空白；肌肉紧张；睡眠障碍。 这些症状已导致患者明显的精神痛苦和功能损害。 惊恐障碍（ 惊恐障碍是一种慢性、可致残的精神疾病，其特点 是反复的惊恐发作，发作期间会有预期性的焦虑， 这通常会导致回避和广场恐怖行为。 惊恐发作 焦虑症的一种表现形式 反复出现强烈的惊恐发作，伴频死感或惊慌感 严重的植物神经症状 惊恐发作突如其来，持续几分钟或更久 发作不限于发生在特定的可预料的情境 持续担心再次发作 惊恐障碍躯体症状 突如其来地 发作 胸痛 头晕 频死感 心动过速 恶心 肠易激综合症 惊恐障碍的诊断 迅速出现以下 4个或更多且在 10分钟内达到高峰 心悸、心慌或心跳加速 出汗 颤抖或哆嗦 感到气短或窒息 哽咽感 胸痛或胸部不适 恶心或腹部不适 感到眩晕、站不稳，头重脚轻或头晕 现实解体（感到不真实）或人格解体（与自己脱离开） 害怕失去控制或发疯 害怕即将死去 感觉异常（麻木或刺痛感） 寒战或潮热 治疗目标 减少惊恐发作频率 减轻发作严重程度 减少相关的共病 改善患者功能 药物治疗 能明显控制惊恐发作 对预期焦虑 &情景回避无作用 认知行为治疗 消除歪曲的认知方式 暴露疗法 控制过度换气 解释和支持性心理治疗 社交焦虑症障碍（ 是指患者在社交场合与社交操作中出现过分的焦虑、害怕，有一种不能胜任、困惑、尴尬和羞辱的感觉，甚至出现回避行为。 疾病特征 社交焦虑障碍的特征是持续的对社交和操作场合的严重恐惧，担心会有尴尬的事情发生；患者可有情景性的惊恐发作和 /或产生回避行为。 脸红是鉴别社交焦虑症和其他焦虑障碍的主要躯体症状。 主要临床表现 基本症状：对在不熟悉的人面前或处于被他人审视 的场合这类社交情境有持续与过分的恐 惧，患者害怕会在这种场合失态，导致 自己出丑或尴尬，或让人看出自己表现 出来的焦虑症状 社交焦虑障碍的 社交或表现场合的持续恐惧 - 病人不合理的认识 - 回避社交场所 - 不是由于物质滥用和躯体疾病所致 暴露于恐怖的社交场所可以诱发焦虑 一半的病人只在特定的 1 2个场所表现焦虑 (最常见的是公众演讲 ); 余下的有广泛性社交焦虑障碍 社交焦虑障碍的治疗原则 综合性治疗 ：大剂量、长疗程 目的：减轻焦虑及相关症状、增加行为治疗依从性 可选药物：抗抑郁药物、抗焦虑药物、 境稳定剂等 焦虑抑郁障碍的鉴别 焦虑障碍 抑郁障碍 心理社会因素 肯定有 有或无 性 格 焦虑性格 抑郁性格 情 绪 焦虑（心烦） 抑郁（发愁） 言 语 量 话多 话少 睡眠障碍 入睡困难 早醒 昼夜节律 下午、傍晚重 清晨重 对死亡态度 怕死 想死 时 间 对未来担忧 对过去后悔 躯体化症状 心脏症状 胃肠症状 治 疗 心理治疗为主 药物治疗为主 焦虑抑郁障碍的药物治疗 1950s 苯乙肼 异波卡肼 超苯环丙胺 1990s 文拉法辛 奈法唑酮 米氮平 度洛西汀 1980s 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 氟伏沙明 艾司 西酞普兰(来士普 ) 1970s 1960s 丙米嗪 氯丙米嗪 去甲替林 阿米替林 多虑平 马普替林 阿莫沙平 心身疾病的概念 指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。 经典心身疾病： 溃疡病、溃疡性结肠炎、甲亢、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压、支气管哮喘。 应激导致心身疾病 心理压力或应急 大脑皮质 理性部位 大脑边缘系统 情感、本能的部位 下丘脑 植物神经系统 消化系统 心血管系统 等 各种主诉 心身疾病 长期反复压力 影响器官功能 心身医疗： 12月号（ 1996） 心身医学所处的位置 精 神 病 神 经 症 心 身 疾 病 躯 体 疾 病 我国综合医院的就诊者中 心身疾病约占 1/3 心身疾病的范围 内分泌代谢系统 甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。 神经系统 月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写 痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。 泌尿及生殖系统 遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。 骨骼肌肉系统 类风湿关节炎、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛 消化系统 胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良 心血管系统 原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。 呼吸系统 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。 皮肤 神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症。 精神紧张导致原发性高血压 压力 交感神经活动亢进 心率增加 心输出量增加 末梢血管阻力增加 血 压 上 升 精神紧张导致原发性高血压 压 力 精神紧张导致消化性溃疡 压力 大脑皮质 大脑边缘系统 副交感神经活动亢进 交感神经活动亢进 精神紧张导致消化性溃疡 压 力 大脑皮质 下丘脑 副交感神经活动亢进 交感神经活动亢进 胃血管收缩 血流恶化 抑制粘液分泌 促进胃酸分泌 消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡） 许多躯体疾病患者存在着焦虑问题 躯体疾病中的焦虑症状 癌症 糖尿病 分泌疾病 慢性疼痛 纤维肌痛 肠易激综合症 心脏病 卒中 黛力新 治疗轻中度抑郁起效最快的新型抗抑郁药 适应症 轻 、 中度抑郁焦虑症 1、神经症 2、植物神经功能紊乱 3、多种焦虑、抑郁状态 4、多种顽固性和慢性疼痛 【 成分与结构 】 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。 C=哌噻吨 (美利曲新 (C= 突触后膜 【 药理作用 】 氟哌噻吨 大剂量 小剂量 作用部位 作用部位 突触前膜 （自身调节受体） 作用结果 作用结果 降低 促进 加突触间隙 美利曲新 抑制突触前膜对 5增加突触间隙中的 单胺类递质含量 抗焦虑 抑 郁 作用部位 作用结果 协同作用 黛力新同时提高突触间隙 焦虑抑郁 氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的特 点 起效快： 3配方独特：同时提高 5疗谱更广 安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用， 抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用 服用方便，价格合理 【 适应症 】 1、神经症 2、植物神经功能紊乱 3、多种焦虑、抑郁状态 4、多种顽固性和慢性疼痛 【 临床应用 】 1、神经科：神经衰弱，焦虑症，抑郁性神经症，疑病 性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性 疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑 郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛； 2、内 科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发 的抑郁及焦虑状态，如 :消化性溃疡、糖尿 病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎； 【 临床应用 】 3、外 科：手术前的焦虑，严