乳腺疾病【PPT课件】

乳 腺 疾 病 福建省医科大学附属第一医院普外科 林 永 堃 目的要求 1. 掌握乳腺疾病常见症状 、 体格检查方法 熟悉常用的辅助检查方法 2. 熟悉急性乳腺炎的病因 、 临床表现 、 诊断和治疗方法 ， 了解其预防方法 3. 了解乳腺囊腺病的病因 ， 熟悉其临床表现 、 诊断和治疗原则 4. 掌握乳腺纤维腺瘤的临床表现 、 诊断方法和治疗原则 5、 了解乳腺溢液的分类和鉴别诊断 6、 熟悉乳管内乳头状瘤的临床表现 、 诊断方法 和治疗原则 7、 了解乳腺癌的流行病学 、 高危因素 、 病理分 型 、 转移途径 。 掌握其诊断和治疗原则 熟悉其手术 、 化疗 、 内分泌治疗 、 放疗指征 ， 了解综合治疗发展趋势 一、乳腺解剖生理 （ 一 ） 解剖 位置：女性乳房上缘 下缘 内至胸骨旁 、 外至腋前线 结构：由 15 每一腺叶分成多个腺小叶 腺泡 ， 腺叶有单独导管 ， 放射排列至乳头称乳腺导管 。 即：腺泡 腺泡管 腺小叶 （ 小导管 ） 腺叶 大导管 （ 输乳管 ） 输乳窦 输乳孔 （ 乳头顶部 ） 淋巴回流： 浅组： 淋巴毛细管网在皮肤皮下 乳晕下淋巴管丛 。 深组： 淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部 乳晕下淋巴网 淋巴结引流： 乳房大部份淋巴 腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结 部份乳房上部淋巴 胸大小肌淋巴结 锁骨下淋巴结 两侧乳房间皮下交通 内侧乳房 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结 乳房深淋巴网 腹直肌鞘 肝镰状韧带 腋区淋巴结的三个平面 （ 书 图 25 腋下组 （ 胸小肌外侧 ） ：乳腺外侧组 、 胸大小肌间组 、 中央组 、 肩胛下组 、 腋静脉组 腋中组 （ 胸小肌后 ） ：即胸小肌深面腋静脉淋巴结 腋上组 （ 锁骨下组 ） ：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结 （ 二 ） 生理： 乳腺发育受内分泌影响 ， 主要大脑 、 卵巢 、 垂体前叶 、 肾上腺 。 随年龄增长因雌激素作用发育 。 月经来潮前乳腺增生 ， 经后 7妊娠前 6个月 ， 乳腺增生明显 ， 分娩前分泌增加 哺乳期：产后 3 哺乳 9 退化复原 乳腺绝经期前乳腺开始萎缩 ， 腺体缩小 ， 但脂肪堆积 ，乳管囊状扩张 ， 腺叶明显减少 ， 间质玻璃样变 老年期：雌激素及黄体酮缺乏 ， 乳管纤维增多 ， 小乳管硬化 、 闭塞 。 （ 一 ） 体检：视诊坐位 ， 扪诊卧位为宜 ， 宽衣充分暴露乳房和腋部 1、 视诊：形状 、 大小 、 对称 、 隆起或凹陷 ，皮肤红肿 、 溃破 、 桔皮样改变 ， 乳头湿疹 、 内陷 二、乳房检查 2、 扪诊：检查者以掌面扪诊 顺序：外上 （ 腋尾部 ） 、 外下 、 内下 、 内上 。 健侧 患侧 肿块：部位 、 大小 、 硬度 、 边界 、 活动性 压痛 乳头溢液：乳白 、 浆液 、 血性 腋窝淋巴结：中央群 、 胸肌间 、 肩胛下 、 锁骨下 、 腋静脉组 锁骨上淋巴结 （ 二 ） 钼靶 用 40多年历史：女性 30 确定或疑有乳腺肿块者 ， 常规行双乳轴位 、侧斜位片 恶性肿瘤特征： （ 见钼靶片 1、 2、 3、 4） 高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状 ， 星芒状影 大小不一 ， 密度不均 ， 砂粒状微钙化影 ， 颗粒 5015枚群集颗粒癌肿可能 本院资料 81/195） 皮肤增厚 ， 乳头回缩 、 乳房影变形 （ 三 ） 乳腺 多谱勒检查 高频 测 特征：不规则 ， 边界不整齐 ， 内部非均质低回声 ， 后方声影 血流峰速 25cm/s， 阻力指数 ） 四 ） 乳腺空芯针活检 （ ： 1114号带槽切割针肿块抽吸 ，细针穿剌活检已淘汰 （ 五 ） 麦默通 （ (创活检系统 ， 准确诊断并可切割小肿块 （ 六 ） 乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤 ， 可活检和冲洗治疗 （ 七 ） 其他：乳管造影 、 分泌物细胞学检查 （ 一 ） 病因： 好发于哺乳期 乳汁淤积 细菌感染 ， 金葡菌为主 三、急性乳腺炎 （ 二 ） 临床： 红肿 ， 成熟后有波动 痛 、 局部压痛 患侧腋淋巴结肿大 并发症：乳房后脓肿 、 乳瘘 根据上述表现局部压痛 、 波动 、 穿剌脓液 ，诊断不难 ， 但须与炎性乳癌鉴别 （ 三 ） 治疗： 初期：停止哺乳 ， 乳头清洁 ， 吸乳器吸乳 ，局部热敷 、 理疗 ， 外敷药 ， 抗菌素应用 形成脓肿：全身抗菌素应用 ， 局部切开引流 ， 放射状 ， 对口引流 ， 乳晕部 、 乳房后脓肿作弧形切口 （ 四 ） 预防： 防止乳头损伤 ， 乳头清洁 ， 防止乳汁淤积 四、乳腺囊腺增生病 命名繁多：乳腺囊性病 ， 慢性乳腺囊性病 ， 乳腺增生病 。 （ 一 ） 病因： 多见 30 卵巢功能紊乱 ， 黄体酮减少 ， 雌激素相对增多 ， 乳腺导管及腺上皮增生 ， 在经前期增生 ， 复旧不全 （ 二 ） 临床表现 周期性乳房胀痛 ， 经前明显 周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状 ，大小不一 ， 质韧 少数乳头溢液 （ 三 ） 诊断： 依据典型症状 ， 但须与乳腺癌鉴别 （ 四 ） 治疗 中药：舒肝理气 激素： 三苯氧胺 10 经后服 3周 ， 2 丹那唑（ 即炔睾醇抑制卵巢功能 ， 减少促黄体素 ，2周期 碘剂 溴隐停 （ ， 抑制催乳素 ， 月经后 5天至经前 ， 第 1周 第 2周 3 40岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术 女性最多见的良性肿瘤 占 75% 好发 20五、乳腺纤维腺瘤 （ 一 ） 病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞引起过度增殖形成 ， 病理上分：管内型 、管周型和混合型 （ 二 ） 症状：年轻妇女 ， 乳房出现单发肿块 ， 质韧 、 圆形或椭圆形 ， 表面光滑 ， 易移动肿块 ， 一般不痛 ， 肿块大小不随月经周期变化 ， 少数为多发 （ 三 ） 治疗： 手术治疗 ， 切除肿瘤 ， 不宜药物治疗原则 一经诊断及时手术切除 ， 加病理检查 25岁以下妇女可延迟手术 ， 但 30岁者不宜延迟 30岁 ， 生长较快者 ， 质较硬或边界不清者应钼靶拍片或 局部切除加快速切片 （ 一 ） 病因： 由雌激素异常刺激 ， 70%乳头瘤是乳腺囊性病的伴随病变 ， 30%是单纯导管内乳头状瘤 ， 由于后者有良性与恶性之分 ，因此临床上难以处理 六、乳腺导管内乳头状瘤 （ 二 ） 症状与诊断 乳头溢液： 70%有此症状 ， 1/4为浆液性 ， 3/4为血性 ， 间歇性 。 确定溢液的乳管开口位置是处理关键 乳房肿块：大导管的肿瘤可触及约 多在乳晕范围内 ， 少数距乳头 5压肿块乳头分泌物溢出 乳腺导管镜检查 ， 乳管造影为主要诊断方法 鉴别诊断：良性 恶性 （ 三 ） 治疗：手术切除 术前定位 术中美兰注射导管口作为诱导 ， 切除病变段乳腺 手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确定性质 ， 必要时行单纯乳房切除术 发病率：占全身恶性肿瘤 7 全球每年 90 有 40万死亡 。 美国 上海 47/10万 七、乳腺癌 1、 家族史：乳腺癌相关基因 （ 染色体 1745%遗传性乳腺癌和 80%乳腺癌伴卵巢癌 （ 染色体 13突变与 1/3家族性乳癌相关 2、 生殖： 月经周期初潮：初潮年龄推迟 1岁 ， 乳癌发生率减少 20% 绝经 53岁乳癌发生率高于 45岁之前停经 。每推迟 1年增加发生概率 3%， 行经 35倍 妊娠哺乳：未婚 、 未育者发病率高 ， 主要与抗基因突变能力有关 3、 激素：性激素 、 雌激素 、 催乳素 4、 营养：高脂 、 高热量 、 肥胖 、 纤维素 5、 环境 电离辐射 、 避孕药 、 药物 （ 二 ） 病理： 1、 非浸润性癌： 导管内癌 、 小叶原位癌 、 2、 早期浸润癌： 导管早期浸润癌 、 小叶早期浸润癌 3、 浸润性特殊癌： 乳头状癌 、 髓样癌伴大量淋巴细胞浸润 、 高分化腺癌 、 腺样囊性癌等 4、 浸润性非特殊癌： 浸润性小叶癌 、 浸润性导管癌 、 硬癌 、 髓样癌 、 腺癌 、 单纯癌 （ 三 ） 乳腺癌分期： T： 1c、 N： M： （ 四 ） 转移途径： 局部扩展 淋巴转移：外侧 同侧腋窝 锁骨下 锁骨上 内侧 胸骨旁 血行转移：肺 、 骨 、 肝 （ 五 ） 诊断： 病史：年龄 、 月经 、 婚姻 、 生育 、 哺乳 、 家族 、 肿块 、 乳头溢液 、 皮肤 、 乳头 体检：肿块特点 钼靶摄片 、 活检 、 病理 鉴别：乳腺囊性增生 、 浆细胞乳腺炎 、 纤维瘤乳腺导管癌 、 乳腺结核 （ 六 ） 治疗：以手术为主的综合治疗 、 1、 手术： 乳癌根治术 （ 改良根治术： 、 保留胸大肌 保留胸大小肌； 单纯乳房切除术； 保乳手术： 肿块切除 （ ； 区段切除 （ ； 扩大局部切除： 1 要求肿物周边切除 2 2、化疗： 原则上微小癌不化疗 常规：一线方案 6周期 解救治疗 ， 复发或转移者： 诺维本 252第 1、 8天 +阿霉素 252第 1、 8天每 3周 1次 2周期 紫杉醇 1352第 1天或泰素蒂 75 2， 阿霉素 602