三基考试病案分析.doc

1、患者，男，58岁。反复发作胸闷痛2年，发作与劳动及情绪有关休息可缓解。3h前突然出现持续性剧烈胸痛，含服硝酸甘油不能缓解，伴气促，不能平卧，大汗淋漓，四肢冰冷。入院体查：血压120/70mmHg，双肺散在哮鸣音和湿罗音，心界向左下扩大，HR120次/分，律不齐，心尖区S1减弱，可闻及3/6级SM。舌质紫暗，苔白滑，脉沉细无力。ECG示、aVL、V5、V6导联ST段抬高，、aVL有病理性Q波，频发室性早搏。 问题： 目前中西医诊断。（4分） 为进一步明确诊断，应作何检查？（2分） 请分析患者减弱及杂音产生的可能机制。（2分） 患者可能出现哪些并发症？（2分） 请制订中西医治疗方案。（5分） 答：中医诊断：真心痛（阳气虚衰，寒凝心络）；西医诊断：冠心病急性心肌梗死；血清心肌标志物（心肌酶、肌钙蛋白等）、超声心动图、胸部X线检查、血常规、ESR等检查。S1减弱的原因：心肌因严重、持续缺血而坏死，心肌收缩力减弱。杂音产生的机制可能是由于二尖瓣乳头肌缺血，功能失调，产生二尖瓣关闭不全。心衰、心源性休克、室壁瘤、心脏破裂、乳头肌断裂或功能失调、梗死后综合征等。中医治疗：益气温阳、化瘀通络；方药用参附汤合枳实薤白桂枝汤加减：人参、附子、桂枝、薤白、瓜蒌、厚朴、枳实等。西医治疗：A绝对卧床休息，保持安静，减少探视；吸氧；监测心电图及生命体征的变化；加强护理；B止痛，度冷丁50100mg肌注，或用吗啡510mg，可加用硝酸甘油；C心肌再灌注，进行溶栓治疗，可用尿激酶或rt-PA，或急诊行PTCA；D利多卡因消除心律失常；E治疗心衰，可使用卡托普利；F极化液（氯化钾1.5g、胰岛素、葡萄糖）、促进心肌代谢药物（VitC、辅酶A、细胞色素C、VitB6）。 2、患者，男，21岁。因间歇全身浮肿伴乏力、纳差、腹胀2年入院。舌质淡，苔白腻，脉细弱。BP125/70mmHg。尿检示：RBC/HP，蛋白质（），可见脂肪管型，24h尿蛋白定量4.7g。血浆白蛋白28g/L。 问题： 中医诊断及辨证分析。（3分） 目前西医诊断及其依据。（3分） 为进一步确诊，需作何检查？（2分） 患者可能出现哪些并发症？（2分） 请制订中西医治疗方案。（5分） 答：中医诊断：肾水，证属脾气亏虚。脾虚失健，运化失司，水湿贮留，泛溢肌肤而为水肿；脾虚水谷不化，故腹胀、纳差、乏力；脾虚失于固摄，精微下注，故出现蛋白尿。 西医诊断：肾病综合征。依据：大量蛋白尿（尿蛋白4.7g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白28g/L），水肿，尿沉渣见脂肪管型。 应进一步检查血脂、肝肾功能、电解质及二氧化碳结合力、肾穿刺活检等。 感染、高凝状态、血栓与栓塞、急性肾衰等。 中医治疗：健脾益气，利水消肿，可用实脾饮加减，党参、白术、茯苓、泽泻、厚朴、大腹皮、车前子、木香、桂枝、甘草。 西医治疗：A注意休息，适量优质蛋白和低盐饮食，预防和控制感染；B利尿消肿，可用双氢克尿塞加螺内酯，或输注白蛋白；C肾上腺糖皮质激素，可用强的松，首始量要足，减量要慢，维持时间要长；D可加用细胞毒性药物如环磷酰胺协同激素治疗。 3.田某某，男，69岁，干部，2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液，滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示：左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治，收治入院。整个病程中患者无头痛，呕吐，无神志改变，无肢体偏瘫。刻下：命名性失语，烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年，长期口服二甲双胍，瑞易宁。自己检测血糖，规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少华，两肺呼吸音粗，心率84次/分，律齐。腹软。舌红，少苔，脉弦细。神清，对答不切题，命名性失语，体检合作。记忆力可，定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM，对光反应存在。眼球各向活动无受限，眼震阴性，视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅，伸舌右偏，露齿对称。颈软，四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征（）。中医诊断及辨证分析。（3分） 目前西医诊断及其依据。（3分） 为进一步确诊，需作何检查？（2分） 患者可能出现哪些并发症？（2分） 请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：病人年近七旬，肝肾之阴渐虚，肝属木，肾属水，水不涵木，肝阳上亢，化风内走，上扰清窍，内走四末，清窍受蒙，脉络不畅，故有言语不清。舌红少苔，脉细弦，此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。西医诊断依据：1.男性，69岁，有糖尿病史17年。 2.本次发病表现为突然失语。 3.查体发现：命名性失语。粗测视野右下缺损，右鼻唇沟浅，伸舌偏右。 4.头颅CT：左侧颞枕交界处低密度灶。4.王某某，男，68岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者近一周来家务繁忙，少寐多梦，二天前晨起突感眩晕耳鸣，头胀且痛，口苦咽干，自测血压150/100mmHg，服心痛定一粒，休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船，不能站立，恶心欲呕，来我院就诊。当时血压160/100mmHg，整个发病过程神清，无四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：88次/分，R：20次/分，BP：160.0/100.0mmHg。神志清，面红耳赤，两肺呼吸音清，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红，苔黄，脉弦。未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕，多于情绪激动或劳累后发作，自服心痛定能缓解。实验室检查：血胆固醇7mmol/L。心电图示：左室高电压。中医诊断及辨证分析。（3分） 目前西医诊断及其依据。（3分） 为进一步确诊，需作何检查？（2分） 患者可能出现哪些并发症？（2分） 请制订中西医治疗方案。（5分）初步诊断：西医诊断：原发性高血压病II级，中度危险组。中医诊断：眩晕 肝阳上亢 治则：平肝潜阳 滋养肝肾方药：天麻钩藤饮加减 天麻10g 钩藤（后下）15g 生石决明（先）30g 夏枯草30g 黄芩10g 怀牛膝15g 山栀10g 菊花10g 水煎服西医用药：1. Ca离子拮抗剂：心痛定10mg TID PO 2. 转换酶抑制剂：开搏通 25mg TID PO 3测血压，以便调整用药。5.孙某某，男，78岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史50年。患者有高血压病史20年，服用珍菊降压片1#，BID, 自诉血压控制良好。昨天下午回家突感视物不清，伴头痛眩晕，乏力。休息后无好转，来我院就诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。纳差，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。两眼向右凝视，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，腱反射+，肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺感觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额叶中后部低密度灶。中医诊断及辨证分析。（3分） 目前西医诊断及其依据。（3分） 为进一步确诊，需作何检查？（2分） 患者可能出现哪些并发症？（2分） 请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，肾气渐亏，加之脾运化无力，水谷无以化精微，以致食欲不振，气血生化不足。气为血之帅，气虚则血行无力，停于脉中，筋脉失养，清窍失聪，故症见视物不清，头痛眩晕，乏力，面色萎黄，气短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。西医诊断依据：1.视物不清一天。 2.两眼向右凝视 3.CT：额叶中后部低密度灶。 4.有高血压病史20年。初步诊断：西医诊断：脑梗塞中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻治则：补气活血，通经活络方药：补阳还五汤加减 黄芪30g 当归10g 赤芍15g 川芎15g 桃仁10g 红花10g 地龙10g 党参30g 桂枝5g 甘草10g 水煎服西医治则：1.抗血小板聚集：肠溶阿斯匹林 25mg QD PO。 2.脑保护治疗：脑复康注射液250ML IV GTT QD。6.赵某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史20年，不规则服用珍菊降压片，血压情况不详。昨天下午与人争吵回家后突感言语不利，头痛眩晕，行走不利。休息后无好转。第二天感症状加重，烦躁不安，伴恶心呕吐，尿滞留，来我院急诊。整个发病过程无四肢抽搐。查体：T：38.0C，P：98次/分，R：22次/分，BP：160.0/80.0mmHg。神清，鼻鼾痰鸣，烦躁不安，呕咖啡样物体，两肺呼吸音稍粗，HR 98次/分，律齐，腹胀，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。构音障碍，瞳孔等大等圆，光反存在，可见粗大水平眼震，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，左侧腱反射+，肌力5度，右病理征（+），全身皮肤针刺觉无异常。右手指鼻不准，右跟膝胫征（+），实验室检查：头颅CT：右小脑高密度灶。中医诊断及辨证分析。（3分） 目前西医诊断及其依据。（3分） 为进一步确诊，需作何检查？（2分） 患者可能出现哪些并发症？（2分） 请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，失于调养，脾气渐亏，脾虚则水谷无以化精微，内停而生痰湿，致食欲不振，日久化热，痰湿逢肝火上扰，蒙蔽清窍故症见烦躁不安，迫血妄行，脉络失养，故见言语不清，邪热犯胃，故见恶心呕吐，经脉不畅，故见尿滞留。其舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。西医诊断依据：1.言语不利，头痛眩晕，行走不能一天。 2.构音障碍，可见粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不准，右跟膝胫征（+）。 3.头颅CT：右小脑高密度灶， 4.有高血压病史20年。初步诊断：西医诊断：脑出血中医诊断：中风 中腑脏 阳闭治则：清肝熄风，辛凉开窍方药：鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减 羚羊角（先）30g 竹茹15g 天竺15g 石菖蒲30g 远志10g 夏枯草30g 水煎服西医治则：1.脱水降颅压 甘露醇125ML IV GTT Q12H 甘油果糖250 ML IV GTT Q12H 2.保护胃粘膜 NS20ML+信法丁20MG IV Q12H 3.平稳血压 蒙诺1# QD PO 4.平衡电解质 NS500ML+10%KCL15ML+VITB6 0.2+VITC2.0 IV GTT QD 5.记24H出入量. 6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H 7.保持大便通畅,必要时开塞露肛塞.7.陆某某，男，65岁，退休，2003.1.28入院，有饮酒，吸烟史30年。患者有高血压病史10年，服用珍菊降压片1#，每日两次，自诉血压控制良好。昨天下午回家突感无力，伴头痛眩晕，口苦咽干，纳差。休息后无好转。第二天感症状加重，且出现言语不利，记忆力减退，来我院急诊。整个发病过程神清，无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。查体：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，两肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齐，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。舌暗淡，苔白腻，脉弦滑。表情淡漠，反应迟钝，言语清，记忆力减退，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢体肌张力等，腱反射+，四肢肌力5度，病理征（-），全身皮肤针刺觉无异常。实验室检查：头颅CT：右额前低密度灶。中医诊断及辨证分析。（3分） 目前西医诊断及其依据。（3分） 为进一步确诊，需作何检查？（2分） 患者可能出现哪些并发症？（2分） 请制订中西医治疗方案。（5分）中医辨病辨证依据：胃主受纳，脾主运化。患者年过半百，脾胃渐亏，以致食欲不振，运化无力，水谷无以化精微，停滞内生痰湿。肝风内动，浊痰上扰清窍，下阻筋脉，以致气血运行不畅，清窍受蒙，痹阻脉络，故症见记忆力减退，无力，头痛眩晕，口苦咽干，纳差。其舌暗淡，苔白腻，脉弦滑为风痰瘀血，痹阻脉络之象。西医诊