宫颈癌筛查结果异常的管理PPT课件.ppt

宫颈癌筛查结果异常的管理,浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江省宫颈疾病诊治中心,我国宫颈癌筛查管理现状,总体人群筛查率处于低水平，覆盖率不足,筛查诊治规范性不够，过度医疗、诊疗不足等,筛查技术手段基本与国际同步（TCT+HPV）,HPV 检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据,1928 年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。 1943 年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文 宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70%。,筛查技术手段细胞学,液基薄层细胞制片（ Liquid-based cytology test，LCT ) 90年代由美国公司开发 新柏氏（ThinPrep Cytology test，TCT）1996年 FDA批准 BD SurePath(PrepStain）1998年 FDA批准 国内从2001年开始应用,细胞学检查报告系统,巴氏分级报告：I-V级 1988年12月美国癌症研究所在马里兰州Bethesda会议形成了TBS命名系统，代替应用半个多世纪的巴氏5级报告系统 三个显著特点：将涂片制作质量作为细胞学检查结果报告的一部分；对病变的必要描述；给予细胞病理学诊断并提出治疗建议。 1991版，2001版，2014版,传统巴氏涂片,液基细胞学,细胞学的特点,敏感性不高，特异性高 依赖细胞学医生操作和判读，重复性差，,2013.9-2013.12我院467例HPV阳性TCT正常者 CIN1 47例（10.1%)， CIN2-3 49例（10.5%）, 鳞癌12例（2.6%） 腺癌2例（0.4%）,“HPV感染是宫颈癌的必要条件，HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌”（IARC Consensus Statements April 2004） 2005年，IARC/WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查,筛查技术手段HPV检测,传统方法(细胞学、病理学、电镜等),目前较少使用 新方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查残留样品 ASCCP建议的质量标准：,HPV检测方法,针对至少13个高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68), 66 不检测低危型 不针对HPV53,目前常用的HPV核酸检测 FDA批准：HC2，Cervista，Cobas，APTIMA 国产分型检测：凯普21，亚能23，透景27等 L1区域丢失，仅检测L1区域会产生假阴性结果（漏诊CC风险） PCR引物序列针对L1,片段丢失,有41%(23/56)CC存在L1区缺失的报道 (J Clin Microbiol. 1996;34(9):2095-100),与细胞学比较，HPV检测更灵敏，但特异性较低。 液基细胞学检出CIN3+的敏感性和特异性分别为53.3和73 ， HPV检测的敏感性和特异性分别为92 和56.9 ， （Lancet Oncol. 2011;12:880890） HPV检测客观、重复性好,HPV检测特点,检测目的是为了识别高级别CIN，并不是检测病毒本身 多数资料提示4种FDA批准的检测方法在诊断高级别CIN的敏感性和特异性方面均非常接近,更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。 效益-风险平衡,筛查方案,任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌 初次筛查出更多的CIN+，而接下来筛查出更少的CIN+被认为是有益的 过多的阴道镜检查被认为是有害的。,Cervical cancer screening and prevention. Practice Bulletin No. 168. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e11130. 联合推荐先于美国过渡期指南公布,Table 1. Screening Methods for Cervical Cancer for the General Population: Joint Recommendations of the American Cancer Society, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and the American Society for Clinical Pathology,HPV单独筛查,美国FDA (2014.4)批准Cobas4800 HPV-DNA检测技术可用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛， ASCCP和SGO（2015.1）更新了宫颈癌筛查指南，cobas HPV初筛可用于25岁以上妇女现行宫颈癌筛查的替代方案，间隔3年 Use of Primary High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening: Interim Clinical Guidance（J Lower Gen Tract Dis 2015;19: 9196） 欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN）早在2008年就推荐高危型HPV检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛， 间隔5年,HPV初筛的优点 与细胞学初筛相比 HPV初筛具有更高的敏感性，具有更高的阴性预测值 可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益 与联合筛查相比 HPV初筛具有相似的敏感性 cotesting只能略微提高检出CIN2+的敏感性，而假阳性率却显著增高,Int J Cancer 2006;119:1095101. N Engl J Med 2007;357:157988. J Natl Cancer Inst 2006;98:76574.,HPV单独初筛,2014年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道 175, 464名2064岁妇女 随机分为HPV为基础和细胞学为基础的筛查两组 随访6.5年 结果：对入组时检测阴性者 随访3.5和5.5年, 宫颈浸润癌的发生率 HPV组 4.6/10万 8.7/10万 细胞学组 15.4 /10万 36.6/10万 结论：HPV初筛比细胞学初筛可提高60-70的宫颈浸润癌的保护，支持30岁以上妇女采用间隔5年的HPV初筛方案,Ronco et al. Lancet 2014;383(9916):524-532,HPV-单独初筛,25岁以上妇女HPV初筛与混合筛查方案(2529岁细胞学，30岁cotesting)一样有效，且HPV初筛需要的检测次数更少,美国ATHENA研究，对42,209位妇女，3年随访 CIN3+的3年累积发病风险（CIR） 细胞学阴性 0.8% (95% CI; 0.51.1%), HPV阴性 0.3% (95% CI 0.10.7%) 联合阴性 0.3% (95% CI; 0.10.6%) 预测CIN3+的敏感度 细胞学 47.8% (95% CI; 41.654.1%) 杂交(混合)方法(2529 岁细胞学， 30岁联合）61.7% (95% CI; 56.067.5%) HPV检测 76.1% (95% CI; 70.381.8%) 预测CIN3+的特异度 细胞学 97.1% (95% CI; 96.997.2%), 杂交方法 94.6% (95% CI; 94.494.8%) HPV检测 93.5%(95% CI; 93.393.8%),Gynecol Oncol，2015，136（2）：189-197.,HPV-单独初筛,HPV初筛的其他优点 HPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查 印度一项131 746例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，HPV初筛组宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，HC2-HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率 由于对收集样本要求的降低,采用自我标本收集,提高了受检者接受性,HPV-单独初筛,HPV初筛缺点 特异性低 阳性预测值较低 受检者心理压力增加、甚至创伤 阴道镜检查率过高，甚至过度治疗,HPV-单独初筛,HPV初筛阳性妇女必须分流！,对HPV初筛的质疑 可能较cotesting 漏诊更多的宫颈浸润癌。 一组美国256 648例入组妇女的回顾性资料显示，cotesting和HPV初筛检测出CIN及以上病变的敏感度分别为98.8%（4040/4090）和94%（3845/4090），但526例患者被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高危型HPV检测的阴性率为18.6%（98/526），细胞学诊断的阴性率为12.2%（64/526），而双阴性者为5.5%（29/526） 一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内，高危型HPV检测的阴性率为15.5%（74/477），而细胞学诊断的阴性率也为15.5%（37/238），但双阴性者为3.9%（9/231）,Cancer Cytopathol，2015，123（5）：282-288. Cancer Cytopathol，2015，123（7）：421-427.,HPV-单独初筛,普通人群的宫颈癌筛查方案,筛查结果异常的处理,细胞学为基础的筛查异常 HPV初筛异常,欧洲HPV单独初筛,美国Cobas4800 HPV-DNA初筛,筛查结果的处理,2012ASCCP宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新 Journal of Lower Genital Tract Disease，2013；17（5）：S1-S27 必须声明： 1.该指南仅适用于常规筛查过程中发现的异常 有症状的患者(接触出血、不能解释的阴道流血、异常排液、 盆腔痛、肉眼可见的病灶)应个体化处理 2