肺全切.pptx

肺切除术,肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的有效手段。 根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况，可以切除一侧全部肺脏（即全肺切除术)；也可以进行肺部分切除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切除)；还可以切除两个肺叶，或作肺叶加肺段（或楔形)切除；有时也可一次（或分期)作两侧肺叶或肺段切除。 对某些病人常在切除肺叶或全肺的同时，切除纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌。原则上，肺切除的范围应该足够，使肺内病灶被完全切除，不能残留复发；但又应尽量少切，使能保存尽量多的正常肺组织，以维持较好的肺功能。,全肺切除术(Pneumonectomy ),治疗中央型肺癌、毁损肺等疾病的手术。,适应证,1. 肺结核空洞 厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合; 张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅; 巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合;下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。,2. 结核性球形病灶(结核球)直径大于2 cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘫痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。,3. 毁损肺肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。,4. 结核性支气管狭窄或支气管扩张瘫痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。,5. 反复或持续咯血经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。,6.其他适应证 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内; 胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗; 诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张,注意事项,1.因支气管狭窄造成的全肺不张，如条件允许，可行狭窄气管袖式切除术，从而保留好的肺组织。 2.全肺切除术对肺功能的影响较大。过去认为，最大通气量占预计值的50%以下者应慎重，但在实际工作中，不能单凭检测结果，更应参照患者的全身状况。由于毁损肺的切除减少了无效分流，对改善肺功能反而有好处，所以，有时最大通气量虽低于50%，手术也可以进行。,禁忌症,1.肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。 2.一般情况和心肺代偿能力差。,3.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。 4.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。,术前准备,1.通过X线检查，确定病变部位，了解健肺情况。 2.合并感染、分泌物较多者，给予抗感染治疗及控制痰量。 3.吸烟者应忌烟2周以上。 4.行肺功能检查和血气分析测定。 5.纠正心脏功能，改善全身营养等。,右全肺切除术,1.切口:右胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸。 2.环绕肺根部剪开纵隔胸膜，并向肺侧钝性分离，即可显露出肺门血管。 3.将上叶及下叶肺向后方牵开，暴露出肺门前缘。先将浅面的肺上静脉分出，分别结扎并切断上叶静脉及中叶静脉。,4.将肺动脉干的第一支(即尖前段动脉)结扎、切断后，右肺动脉干即可完全显露。 游离出右肺动脉干，先套粗丝线暂时阻断10分钟，观察病人血压、心率及动脉血氧饱和度无明显变化，即可予以结扎、切断。 5.将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带(图6)。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉， 套线结扎 并缝扎后切断。 6.上叶肺向下牵开，在奇静脉弓下方游离出右主支气管，距气管隆嵴0.50.8cm处切 断，缝合。 7.张肺检查支气管残端无漏气后，冲洗胸腔，安放引流管，缝合切口。,左全肺切除术,1.切口:左胸后外侧切口，经第6肋床或肋间进胸。 2.环绕肺根部剪开纵隔胸膜，并向肺侧钝性分离，即可显露出肺门血管。 3.在主动脉弓下方游离出左肺动脉干。如左肺动脉干较短，可先处理尖后段动脉，然后再结扎、切断动脉干。结扎、切断左肺动脉干前，亦应进行阻断试验。 4.将肺上叶向后方牵开，游离出肺上静脉，予以结扎、切断,5.将下叶向前牵开，结扎、切断肺下韧带。推开纵隔胸膜，游离出肺下静脉，套线结扎并缝扎后切断。 6.游离出左主支气管，距气管隆突0.50.8cm处切断、缝合。 7.张肺检查支气管残端无漏气后，冲洗胸腔，安放引流管，缝合切口。,术后处理,1.充分供氧。 2.保持呼吸道通畅。 3.控制静脉输液速度。 4.观察心脏体征，防治心律失常。 5.观察胸腔引流情况，注意气管位置，听诊肺呼吸音。,并发症 支气管胸膜瘘,结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。原因有:支气管残端有内膜结核，致愈合不良;残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开;支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损;或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合;或残端过长，致分泌物储留感染;或术后残腔未妥善处理;或支气管残端闭合不良，致发生残端屡。,若胸膜腔内有空气液平，经排液10-14天后仍持续存在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜疹。向胸膜腔内注人美蓝液1-v2 ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。 瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补痰口，先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体。若引流4-6周屡口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。,顽固性含气残腔,大都并不产生症状，此腔可保持无菌，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象，则需按支气管屡处理。,脓胸,结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。诊治原则可参见脓胸。,结核播散,若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。相反，痰菌阳性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉技术、术后排痰不佳以及并发支气管屡等因素，均可导致结核播散。 上述各并发症常互相影响，较少单独发生。故应注意结核病治疗的整体性，方能获得较好疗效。,欧洲胸心外科杂志2007年31卷发表了一篇文章题为 研究者提出，年龄大患者对比具有同样呼吸功能的年龄较小患者在肺切除术后呼吸并发症风险增加。年龄和术前化疗是呼吸并发症的独立危险因素。在年龄较大且更好呼吸功能（FEV1 70%)的患者中死亡率较低并具有更好的长期存活率。,Ann Thorac Surg：,肺部良性病变患者在全肺切除术后发生早期并发症的危险因素,全肺切除术是中央型肺癌的常用手术方式。特定情况下，某些具有相应指征的良性病变患者也必须行全肺切除术，如肺结核并发症，化脓性肺病，纤维性纵隔炎等。然而，全肺切除术后并发症发病率很高。来自上海肺科医院的一项研究近期发表在胸外科年鉴上，该研究主要阐明了引起术后并发症的危险因素。,本研究对 136 名全肺切除患者进行了回顾性分析，这些病人肺部病变均为良性。术后 30 天对患者进行了随访。单变量和多元统计方法分析了这些患者中全肺切除术后的危险因素。结果显示：33 名患者出现术后并发症，占 24.26%。其中支气管胸膜瘘发生比率为 6.1%，即 136 人中 9 人发病。5 名患者于术手术期间死亡，占 3.68%。,单变量和多元统计分析结果显示：疾病类型（危害比，3.158；95% 可信区间 1.248 至 7.992；P=0.015）和手术时间（危害比，2.508；95% 可信区间 1.035 至 6.08；P=0.042）是术后并发症的独立危险因素，而疾病类型（危害比，6.409；95% 可信区间 1.669 至 6.021；P=0.011）和肺功能（危害比，6.159；95% 可信区间 0.018 至 0.625；P=0.013）是全肺切除术后患者发生支气管胸膜瘘的独立危险因素。,最后研究得出如下结论：肺部良性病变的患者在全肺切除术后并发症发病率很高。多元统计结果显示发病类型、手术时间、感染性肺病和肺功能低下是术后发病率主要的独立危险因素。然而，目前全肺切除术仍然是肺部良性病变患者较为满意的治疗方法。,胸外科手术年鉴 2007年5月，第83卷第5期，1831-1836页,背景：该研究的目的是鉴别非小细胞肺癌患者全肺切除术治疗后与生存率相关的危险因子。 方法：这是个回顾性研究，从1986年到2002年在Roswell Park癌症研究中心 因非小细胞肺癌患者接受了全肺切除术治疗155例患者。病史记载被复习来查明那些关于术前评估比如肺功能实验、临床特征、术后并发症和全部存活率的资料。多变量Cox比例危险率模型被使用来计算HR值和95可信区间（有记录分级的）Kaplan-Meier累计存活曲线因选择性变量而产生。,结果：中在手术的时候位年龄为58岁；65%的患者是男性；占组织学主要的是鳞癌（54%）和腺癌（33%）。复发的中位时间是11个月，全部中位存活率为15.6个月。一项美国麻醉学会积分小于3分的、鳞癌、病理分级较低是有利提高存活率的显著的独立预测因子。当前仍然吸烟的状态（HR=1.87，95%可信区间1.30-2.70）和左侧的肿瘤（HR=1.40，95%可信区间0.97-2.03）和不良存活率的趋势相关。64例患者（41%）有术后并发症。155例全肺切除术手术患者因手术死亡5例，死亡率5.8%。,结论：美国麻醉学积分、组织学类型、病理分级、吸烟状态和肿瘤发生的未知是患者重要的生存预后因子。因非小细胞肺癌而接受全肺切除术有可接受的手术死亡率并且能提供重要的生存益处。,荷兰学者Anne Floor M等报道一项临床研究：组织膨胀器在成人全肺切除术后综合症的应用（J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:608-612）,肺切除术后纵隔移位以及旋转可导致严重的症状性呼吸道压迫。既往对此运用各种治疗如转肌办，心包固定以及充填术。,在这项研究中，研究人员回顾性评估在肺切除术后综合征患者行胸腔内组织膨胀器的疗效。该相关人员所在中心自1990年用组织膨胀器为行肺切除术后综合征患者作充填术。 在1990至2005年间，总计20例患者获此治疗。通过术前，术中以及术后的支气管镜检查影像学评估结果。用有效问卷确定患者满意度。在1990至2005年间，总计20例患者获此治疗。通过术前，术中以及术后的支气管镜检查影像学评估结果。用有效问卷确定患者满意度。,结果显示，20例患者中19 位在胸膜腔内安置了3个组织膨胀器并膨胀。1例患者由于胸膜粘连不能进入胸膜腔。术中和术后