居家养老情况调查问卷.doc

身体不便残障老人居家养老情况调查问卷老人家：您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人（包括盲、低视力（双眼视力0.3）；双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）；四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形 驼背等)；各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者；各类精神障碍持续一年以上未痊愈者；存在以上两种或两种以上残障者）填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。1、您的年龄为6064岁 6569岁 7079岁 8089岁 90岁以上2、您的性别为 男 女3、您现居住在： 省 市 县 属于：农村 城镇4、您的文化程度为：文盲 不识字 小学 初中 高中 大专及以上5、您的残障类型为： 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、骨关节病等） 智力残疾 精神残疾 多重残疾6、您的残疾等级为： 一级（极重度） 二级（重度） 三级（中度） 四级（轻度）7、您是否领过残疾证 领过 没有领过8、您生活是否能自理？ 完全自理 基本自理 半自理 不能自理 9、您的婚姻状况？ 已婚，有配偶 丧偶 离异 未婚10、现在您和谁生活在一起？老伴及孩子 老伴 儿女 孙子 独居 保姆 11、您现在的经济来源是什么？靠自己的养老金（退休金） 靠自己劳动或老伴劳动 靠自己的积蓄 靠儿女供养 靠领“低保金” 五保供养12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是： 一年850元以下（低保线） 一年850元1500元之间 一年1500-3500元之间 一年3500-5212元 5212元以上 没有任何收入13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是： 200元以下（低保线） 200399元 400-800元 800-1200元 12002000元 2000元以上 没有任何收入14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？ 没有人照顾，靠自己照顾自己 靠老伴照顾 靠儿女照顾 靠其他亲属照顾 雇保姆照顾 靠社区的专业服务人员 靠老伴和保姆15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？ 患有其他慢性疾病 没有16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？ 在自己家里 去养老院养老17、您在养老问题上最大的困难是（可多选） 经济困难 没有人来照顾自己 生病 家庭矛盾 精神孤独，没人和我说话交流 其他困难18、您老年生活中最希望谁来照料您的日常生活？ 自己 老伴 儿女 其他亲属 社区的专业服务人员 保姆19、您对社区为老服务的态度是 赞同，很有必要 不大赞同，意义不大 无所谓20、您是否需要社区为您提供上门的为老服务？ 需要 不需要 无所谓21、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）送餐服务 代购服务 洗衣、打扫卫生 日常陪护 陪同就医陪同康复训练 医疗护理 陪同聊天22、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 认为很有必要有必要不大赞同，意义不大无所谓日间照料中心（社区托老所）家政服务中心（上门服务）社区老年餐厅社区老年文化活动中心养老机构集中安养23、您在养老问题上最大的期望是什么？（可多选）子女能经常陪护和照料自己 能得到国家给的一定的经济补贴 居家养老，能有人上门来提供各种服务 能进养老机构集中安养 社区能派专业人员陪同康复训练和进行医疗护理 有人陪同聊天 其他（可写出来 ）24.您现在生活的社区有没有为身体障碍行动不便的老人提供各种助老服务的（如送餐服务，代购服务，洗衣、打扫卫生，日常陪护，陪同就医，陪同康复训练，医疗护理，陪同聊天）？有 提供的服务项目是 没有 不清楚25. 如果政府建立残障人安养院并给入住安养院的残疾老人补贴，您愿意入住安养院吗？愿意