胸痛PPT课件.pptx

胸痛的鉴别诊断与处理,现代社会重要的流行疾患， 急诊科常见的就诊症状 许多医院建立了胸痛中心，现代医学对其非常重视 其中有些引起胸痛的疾病为危急重症，处理不好死亡率高，医患纠纷发生率高 某些病例正确诊断，及时处理尚有难度,1,胸痛原因,肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维 支配器官与食管迷走神经感觉纤维 隔神经的感觉纤维,胸 痛,2,胸痛原因,胸骨，胸廓疾病 颈椎等疾病 胸膜，肺疾病 心脏，血管疾病 食管，胃，甚至胆囊等消化系统疾病,3,门诊急诊中胸痛原因,精神原因 10% 心血管源性 20% 胸壁/骨骼肌 40% 胃肠道 8% 呼吸/肺 5% 肺栓塞 2% 其他 15%,4,胸痛,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症,主动脉夹层,肺栓塞,相对安全的胸痛,肋软骨炎 带状疱疹 创伤、肌肉拉伤/扭伤 颈胸椎病 支气管炎/肺炎 胸膜炎 早搏 心包炎 心肌梗死后综合征 食管疾病 腹腔脏器疾病 精神障碍所致胸痛,张力性气胸,少见,食管穿孔，破裂,纵隔炎,心包炎致心包填塞,5,ACS定义,病理特征 斑块破裂 临床组成 STEMI NSTEMI Unstable Angina Pectoris,6,ACS的症状,胸骨后压迫性疼痛，心绞痛数分钟 心梗时疼痛更重，性质类似时间30分钟 有濒死感 心梗时大量冷汗,7,不典型的心绞痛表现,8,急性下壁心肌梗塞,9,RCA完全闭塞,10,非ST段抬高急性心肌梗塞,11,不稳定心绞痛,12,新的进展-高敏肌钙蛋白,13,诊 断,A 12-lead ECG must be obtained as soon as possible at the point of FMC, with a target delay of 10 min. ECG monitoring must be initiated as soon as possible in all patients with suspected STEMI. The use of additional posterior chest wall leads (V7V9 0.05 mV) in patients with high suspicion of inferobasal myocardial infarction (circumflex occlusion) should be considered. Blood sampling for serum markers is recommended routinely in the acute phase but one should not wait for the results before initiating reperfusion treatment.（心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白， CK-MB） Echocardiography may assist in making the diagnosis in uncertain cases but should not delay transfer for angiography.,14,明确ACS救治流程,15,可疑ACS的处理流程,16,在我国，上海形式不乐观,17,18,主动脉夹层,常有高血压病史，且与血压控制不佳密切相关 或者Marfan氏综合症 40岁以上多见，男性比女性多见,19,主动脉夹层,疼痛多在前胸部靠近胸骨区 特点：向背部放射，由上向下放射，甚至背部的剧痛 以腹痛为主的多为Debakey3型 疼痛甚至比急性心肌梗塞还重，呈撕裂样，刀割样，病人烦躁不安，大汗淋漓， 吗啡等也不能完全止痛 如撕裂进展，疼痛再发,20,主动脉夹层,向背部放射，由上向下放射 无典型的胸部压榨感， 除非A型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗 A型夹层新出现的主动脉瓣返流,21,主动脉夹层疼痛区,22,主动脉夹层体检,心脏: 影响冠状动脉开口-心肌梗塞，右冠常见 严重的主动脉瓣返流（瓣环扩张或撕裂） 新发的四肢血压不对称 压迫的各种非特异性合并症 累及心包 心包摩擦音 颈静脉，Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱） 奇脉，,23,辅助检查,心电图：剧烈疼痛却反复检查心电图正常时要高度怀疑夹层，但心电图异常不能排除夹层 心肌酶谱同样，如未累及心脏则正常，如发生累及心脏的心梗，酶谱也可增高 增强CT，磁共振可明确诊断 超声心动图对累及心脏的情况有帮助,24,增强CT,25,处 理,积极联系心外科，或血管外科 内科方面： 告知病危 忌抗凝，抗血小板药物 血压控制（100-120/60-70mmHg），心率控制（B受体阻滞剂，钙拮抗剂如地尔硫卓等） 止痛,26,肺栓塞,危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。 体征： 颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 ECG： 窦速，S1Q3T3，V1-V3T波倒置，,27,肺栓塞心电图,28,实验室检查,血检验：D-dimer升高，但排除诊断价值更大 血气分析 Po2 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 通气灌注扫描 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。,29,急性心包炎,心包摩擦音 心电图：ST段弓背向下的抬高，ST段普遍抬高而无镜像关系的压低 病史可能有急性上呼吸道感染史,30,急性心包炎,31,32,非心绞痛,33,胸壁痛,胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛,34,肋骨软骨炎,有长时间伏案的历史 胸痛甚至压迫样，引起病人焦虑 疼痛随活动、深呼吸加重。 直接按压受累的肋软骨有明确的压痛,35,早搏的疼痛,36,致胸痛的食管疾病,胃食管返流 食管裂孔疝 弥漫性食管痉挛 贲门失失迟缓症 食管肿瘤,37,返流性食管炎,