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第三章 局部血液循环障碍,充 血 出 血 血栓形成 栓 塞 梗 死 水 肿,第三章,名词解释: 槟榔肝、肺褐色硬化、心衰细胞 思考题 淤血的基本病变是什么？有哪些继发后果？ 血栓形成需要什么条件？ 淤血、血栓形成、栓塞、梗死之间的联系 概念比较： 血栓和栓子 梗死与坏死 细胞水肿与水肿,第一节 充血（hyperemia）,定义： 器官或组织的血管内 血液含量增多 类型： 动脉性充血（充血） 静脉性充血（淤血） Congestion Venous hyperemia,小动脉和毛细血管扩张,小静脉和毛细血管扩张,充血,淤血,包扎止血 胸腔穿刺,利用动脉性充血的原理治疗疾病,拔火罐 按摩,重要器官的淤血,肺淤血（慢性） 肝淤血（慢性）,例1,患者女,21岁,因风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心力衰竭第三次入院 患者自述心慌、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，不能平卧，少尿，食欲减退 检查：心率120次/分，端坐呼吸，口唇紫绀，两肺可闻水泡音，肝大肋下3cm，双下肢可凹性水肿 化验：尿蛋白（+）,慢性肺淤血,心力衰竭细胞,Heart failure cells,brown duration,肺褐色硬化,（2）肝淤血,槟榔肝（nutmegliver),肝细胞萎缩、脂肪变,淤血性肝硬化 贮脂细胞（Ito cell),第二节 出血（hemorrhage),概念 血管或心腔内的RBC血管外或心腔外 分类 外出血 消化道:呕血、便血、黑便 呼吸道：咯血、血痰 泌尿道：血尿 生殖道:血崩（功能性子宫出血） 内出血： 皮肤或粘膜：瘀点、瘀斑,紫癜 血肿 积血：心包腔、腹腔、胸腔、输卵管等,病因和发病机制,破裂性:心脏、动脉、静脉、微循环 外伤 心、血管本身病变：坏死、血管硬化等 血管周围病变破坏血管：肿瘤、结核、消化性溃疡 漏出性：微循环 血管壁损伤：缺氧、中毒、感染、药物、V-C缺乏 血小板缺乏或功能障碍：再障、白血病等 凝血因子缺乏：肝病，DIC,后果和对机体的影响,内出血： 吸收：巨噬细胞，含铁血黄素 机化 对机体的影响：举例 生命威胁： 大血管和内脏破裂（创伤、胃溃疡、肝硬化等） 失血性休克 心包填塞征 颅内出血：脑干 致残：内囊出血 贫血：慢性失血,第三节 血栓形成（thrombosis）,定义: 活体心腔和血管内 血液成分固体质块 固体质块血栓（thrombus）,一、血栓形成的条件和机理,心血管内皮细胞损伤 血流状态的改变 血液凝固性增高 单一因素或多种因素,1.心血管内皮细胞损伤,血小板活化的 三个主要步骤,粘附反应 释放反应 粘集反应,主要环节,内源性、外源性 凝血系统启动,纤维蛋白,血小板活化,血小板粘附,释放颗粒（ADP） TXA2,血小板粘集堆,胶原暴露,血栓形成,内皮损伤,组织因子释放,常见疾病： 风湿病 感染性心内膜炎 心肌梗死区的心内膜表面 动脉粥样硬化斑块及溃疡表面 结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎 吸烟、高血压、高脂血症、免疫反应 DIC（缺氧、休克、败血症）,2.血流状态的改变,正常血流：流速快、轴流、边流，血小板不易贴近内皮，凝血因子被冲走。,血流缓慢 涡流形成 血流停止,常见疾病： 久病或术后卧床时间长 心衰患者（二尖瓣狭窄、右心衰） 动脉瘤 常见部位： 下肢深部静脉、盆腔静脉 左心房、动脉瘤内,3.alterations in the blood (hypercoagulability),获得性高凝血状态 手术、创伤、妊娠和分娩前后，另外高脂血症、吸烟者及老年人与此有关 DIC：羊水栓塞、溶血、严重创伤、烧伤 广泛转移的恶性肿瘤：胰腺、前列腺、肺癌等 抗磷脂抗体综合征：与自身免疫性疾病有关，例如系统性红斑狼疮 遗传性高凝状态：,二、血栓形成的过程及形态,2、血栓类型及形态,白色血栓： 混合血栓 红色血栓 透明血栓,与血栓成分有关 在不同的部位、不同的条件下，血栓成分不同,四种血栓的比较,白色血栓,混合血栓,红色血栓,混合血栓,透明血栓（DIC）,肾小球毛细血管,肺泡壁毛细血管,附壁血栓,闭塞性血栓,三、血栓的结局,Lysis detached 形成血栓栓子 organization & recanalization calcification,动脉管腔狭窄，血栓形成伴机化,正常 冠状动脉,脱落形成栓子,肺,四、血栓形成对机体的影响,有利：防止出血（例如溃疡病、结核病） 有害： 阻塞血管（occlusive thrombus）： 动脉（心、脑、肾、脾、肠、下肢梗死） 门静脉（脾、胃肠道淤血）； 肠系膜静脉主干（小肠出血性梗死）； 瓣膜口（猝死） 血栓栓塞(thromboembolism) 心瓣膜变形 出血：DIC,例2,患者男性，60岁，主因上下肢不能活动、语言障碍一天入院，入院前一天睡觉时尚好，夜间起床时感觉右上下肢活动不良，晨起时完全不能活动，同时说话不清。既往有高血压、动脉粥样硬化史。检查：血压22.33kpa/16kpa(190/130mmHg),右上下肢完全瘫痪,右鼻唇沟变浅,口角偏向左侧,伸舌时舌尖偏向右侧,心界向左扩大,生理反射消失,病理反射阳性。,第四节 栓塞（embolism）,定义： 指血管内出现的异常物质，随血流至远处阻塞血管的现象 阻塞血管的异物称为栓子（embolus),静脉内栓子的来源及影响,骨折,注射（空气、 异物）,下肢静脉血栓脱落,羊水,肿瘤细胞,肺动脉栓塞 伴肺梗死,肺动脉栓塞 不伴梗死,静脉导管插管伴感染,肺动脉主干栓塞 （鞍状栓子骑跨） 休克、猝死,动脉内栓子的来源,髂动脉动脉瘤附壁血栓,主动脉动脉瘤附壁血栓,主动脉粥样硬化,左室心肌梗死附壁血栓,心内膜炎，主动脉瓣,心内膜炎，二尖瓣,左房附壁血栓（房颤）,颈动脉粥样硬化,脑、脾、肾、肠、下肢等 栓塞、梗死,一、栓子的运行途径,与血流方向一致 交叉性栓塞（反常栓塞） （房间隔、室间隔缺损） 逆行性栓塞（剧烈咳嗽、呕吐, 胸腹压巨增时）,二、栓塞的类型,血栓栓塞（thromboembolism） 气体栓塞（空气栓塞、氮气栓塞-减压病） 脂肪栓塞 （fat embolism） 羊水栓塞 （amniotic embolism） 其他：肿瘤细胞、寄生虫及其虫卵、 细菌菌落,血栓栓塞,肺动脉血栓栓塞：肺 体循环血栓栓塞：肾、脾、脑、肠、下肢,Pulmonary embolism（轻微）,肺出血性梗死,肺动脉血栓栓塞（严重）,Pulmonary embolism,猝死,gas embolism,（1）air embolism sources：静脉破裂（头颈、胸部和肺 的创伤或手术、分娩 ) consequences： 溶解（量少时） 脑栓塞；猝死,（2）decompression sickness (caisson disease),sources：减压过快时血液内溶解状态的气体迅速游离形成气泡，O2、CO2气体容易再溶，而氮气不易溶解（小血管、多部位),consequences：,产生疼痛:骨骼肌、关节、韧带、骨， 脏器梗死:心、脑、肺、肠,Fat embolism,癌细胞栓子,脂肪栓塞,羊水栓塞,第五节 梗死（infarction）,定义： 由血管阻塞、血流停滞引起的局部缺血性坏死称为梗死。,例3,患者女性，23岁，因3天前突然右上下肢活动不灵、咳嗽、心慌气短入院。 既往有5年风湿性心脏病病史。 入院前检查：患者神志不清，右上下肢活动不灵。两肺可闻水泡音；心界向左扩大，心尖区可闻及双期杂音；肝大。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全、心房纤颤、心力衰竭。经治疗无效死亡。 尸检：两肺体积增大、暗红色，切开见暗红色液体流出；肝肋下3cm，切面红黄相间；双下肢水肿；脾脏增大，见灰白色楔形病灶；心脏：左房、左室肥大，二尖瓣增厚粘连，腱索缩短，左房内有球形血栓。,一、梗死的原因及条件,原因 动脉血流中断：为主 动脉内血栓形成 动脉栓塞 动脉痉挛：冠状动脉 动脉血管受压：肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等 静脉血流中断 静脉内血栓形成：肠系膜静脉 严重受压：肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等,条件,血流阻断发生的速度 器官供血的特点 双重血液供应的器官不易发生梗死（肺、肝） 吻合枝少的器官易发生梗死（心、脑） 终末动脉供血的器官易发生梗死（肾、脾） 组织对缺氧的耐受性（大脑、心肌敏感） 血的含氧量（严重贫血、失血、心衰时含 氧量低或休克时血压低）,二、pathologic changes,梗死灶形状 锥体、三角、扇或楔形（肾、脾、肺） 不规则形或地图形（心肌、脑） 节段形（小肠） 梗死灶颜色 贫血性梗死 出血性梗死,坏死类型 凝固性坏死：心肌、脾、肾、肠、肺、下肢；其中肠、下肢、肺可进一步坏疽） 液化性坏死：脑,三、types of infarction,贫血性梗死 出血性梗死 败血性梗死,贫血性梗死与出血性梗死的条件比较,1.贫血性梗死（anemic infarct）,灰白色 充血带明显 凝固性坏死（典型）,LM：凝固性坏死,？,Myocardial infarct,2.出血性梗死（hemorrhagic infarct）,颜色暗红 出血、充血带有但不明显； 凝固性坏死（特殊）,Cerebral infarct,Intestinal infarct 发展 moist gangrene,3.败血性梗死（septic infarct）,肾败血性梗死,四、梗死对机体的影响,死亡：严重的心肌梗死、脑梗死 器官功能障碍：肺、心、肠、脑、 下肢等 肾、脾梗死对机体的影响较小,第六节 水肿（edema）,组织间隙内体液增多（与细胞水肿区别） 机制 毛细血管流体静压 血浆胶体渗透压 组织静水压 组织胶体渗透压 血管壁通透性,原因 病变,炎性水肿 心性水肿 肾性水肿 肝性水肿 营养不良性水肿 淋巴性水肿等,水肿 积水,小 结,淤血,血栓形成,梗