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尿石症 urolithiasis,尿石症：概述,又称尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石的总称。 复发率高，南方多见，上尿路多见。 90%尿路结石不需要开放手术，而只需采用其它的非开放手术方法治疗。,尿石症：概述,尿路结石的形成机制尚未：肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质及促进成核学说是结石形成基本学说。,尿石症：流行病学,性别和年龄：男:女=3:1，2540岁为高 发年龄，儿童多见于26岁，老年男性多见膀胱结石。 种族：有色人种的尿路结石发病率低。 职业：高温环境作业、飞行员、海员、 外科医生、办公室工作高发。 地理环境和气候：热带气候、沙漠地区、山区 发病率高。我国南方发病率高。,尿石症：流行病学,饮食和营养：饮食的成分和结构对尿路 结石的形成有重要影响。 高动物蛋白、精制糖 上尿路结石 脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元 素、维生素。 水分摄入：过少 尿路结石,尿石症：流行病学,疾病：遗传病如胱氨酸尿症、家族性黄 嘌呤尿； 先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输 尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾、下 尿路畸形等与尿路结石有关。 代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿 症、高草酸尿症。,尿石症：尿液改变,形成尿结石的物质排出增加 尿量减少 尿pH改变：碱性尿中 磷酸镁铵、磷 酸盐沉积；酸性尿中 尿酸、胱氨 酸结晶 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少： 尿路感染：尿素分解 氨，pH7.2，磷 酸镁胺结石,尿石症：泌尿系解剖结构异常,肾乳头钙化：结石的核心。 狭窄、梗阻、憩室：尿流缓慢，导致晶 体和基质的沉积,结石的成分及特性,草酸钙结石：桑椹状、棕褐色、表面粗 糙质硬不易碎，泌尿系最常见的结石。X线显影，致密。 磷酸钙、硫酸镁铵结石：常呈鹿角状，灰白、 黄或棕色，表面粗糙，易碎，X线显影，分 层。 尿酸：颗粒状，黄或棕色，光滑，X线不显影。 胱氨酸结石：蜡样，淡黄或棕黄色，光滑，质 坚硬，X线不显影。临床罕见。,结石的成分及特性,泌尿系结石多为多种盐类的混合成分组 成，单一成分少见。 了解结石的成分对于结石的预防有很重 要的作用。,结石的成分及特性,代谢性结石：代谢紊乱而致（高尿酸、 高尿钙，高草酸，胱氨酸尿症）高浓 度化学成分损害肾小管，使尿中基质 物质增高，盐类析出，形成结石。,结石的成分及特性,感染性结石：由于产生脲酶的细菌分解 尿液中的尿素而产生氨 尿液碱化， 尿中磷酸盐及尿酸胺等处于相对饱和 状态，发生沉淀引起。 细菌，坏死组织等可为形成结石之核 心。,病理生理,结石生成部位：肾或膀胱。 小结石结石可自行排出。 排出过程中，可停留在输尿管或尿道。 输尿管的三个生理狭窄是输尿管结石 的最多停留或嵌顿处，输尿管下1/3最 多见。尿道结石多滞于前尿道。,病理生理,尿路结石 泌尿道直接损伤、梗阻、感染及 恶性变。 病理改变与结石的：部位、大小、数目、继发 炎症和梗阻程度有关。 感染 结石 梗阻,病理生理,结石由肾盏形成后，或排出到肾盂或停留于肾 盏。 肾盂结石堵塞于输尿管造成肾积水或感染。 肾盏结石堵塞肾盏，造成局部积水或感染，或 生长到肾盂形成鹿角形结石 短期的梗阻解除，对脏器功能无影响；长期梗 阻造成脏器功能受损。,上尿路结石,上尿路结石,上尿路结石指肾和输尿管结石 主要症状：疼痛和血尿 症状与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻有关。,临床表现,疼痛： 肾结石肾区疼痛； 输尿管结石引起肾绞痛。伴有放射痛，结石小，易引起肾绞痛；结石大，尿路梗阻较重，但疼痛反而轻。 肾绞痛说明结石在活动。,临床表现,血尿： 肉眼血尿和镜下血尿，但以镜下血尿为多见。 活动后镜下血尿为上尿路结石的特点。血尿与结石对上皮的损伤有关。完全性尿路梗阻可能无血尿。,临床表现,恶性呕吐： 膀胱刺激症状：伴感染或输尿管膀胱壁 段结石。 并发症表现： 急性肾盂肾炎、肾积脓；肾积水；双侧尿路完全梗阻；肾功能受损。,诊 断,病史和体检： 实验室检查：尿常规；尿培养；血清及尿钙、 磷、尿酸、草酸；肾功能。 影像检查：B超； X线检查：泌尿系平片、排泄性尿 路造影、逆行尿路造影、CT。 放射性核素检查： 腔镜检查：,治 疗,结石直径0.6cm，光滑，无尿路梗阻， 无感染，纯尿酸结石，胱氨酸结石， 保守治疗。 否则其他治疗方法。 结石直径0.4cm，90%能排出。,病因治疗,甲状旁腺功能亢进 尿路梗阻,药物治疗(保守治疗),对所得结石进行成份分析，决定药物治疗。 尿酸结石：别嘌呤醇、小苏打。 胱氨酸结石：碱化尿液pH7.8，溶石 ：-巯 丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸，卡 托普利 预防。 感染性结石：酸化尿液；限制食物中磷酸的摄 入；氢氧化铝凝胶限制肠道对磷吸收。 肾绞痛治疗：解痉止痛。 中药、针灸排石：,体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL),95%以上的上尿路结石采用ESWL 适应症：肾、输尿管上段结石。 禁忌症：结石远端尿路梗阻；妊娠；出血性疾病；严重心脑血管疾病；安置心脏起搏器者；Cr 265mol/L；急性尿路感染；育龄妇女输尿管下段结石；肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清亦不能进行ESWL。,体外冲击波碎石 (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL),X线或B超定位。 结石过大，多次治疗。 两次治疗时间不少于1周 石街(stone street) 组织损伤 低能量、多次冲击,经皮肾镜取石或碎石 (percutaneous nephrostolithotomy, PCNL),2.5cm肾盂结石及肾下盏结石 适宜：结石远端尿路梗阻、残留结石、 活跃性代谢疾病、需要手术者。 禁忌：凝血障碍、对造影剂过敏、过于 肥胖、脊柱畸形。,输尿管镜取石或碎石术 (rueteroscopic lithotomy or lithotripsy),输尿管中、下段结石，X线不显影结石， 肥胖、结石硬、停留时间长ESWL困 难者、ESWL后石街。,腹腔镜输尿管取石 (laparoscpoic ureterolithotomy),输尿管结石2cm；原准备开放手术者；ESWL或输尿管镜手术治疗失败者。,开放手术治疗,目前泌尿系结石决大多数不需手术。 手术方式：肾盂切开取石；肾实质切开 取石；肾部分切除术；肾切除术；输 尿管切开取石术。,开放手术治疗,双侧上尿路结石治疗原则： 双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。 一侧肾结石，另侧输尿管结石：先处理输尿管 结石 双侧肾结石：保留肾的前提下，先处理易取出 且安全侧。 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻性无尿：及时手术，若病情不能接 受手术者，先插管或肾造瘘。,预 防,大量饮水，2，000ml/天。 调节饮食： 高钙摄入者：牛奶、奶制品、豆制品、巧 克力、坚果。 草酸：浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生。 高尿酸：高嘌呤食物如动物内脏。 特殊预防：,膀胱结石,表现：排尿突然中断，并