高血压规范化诊疗.ppt

高血压的规范化诊治高血压的规范化诊治 黄石市中心医院心内科黄石市中心医院心内科 李振龙李振龙 目录 1、高血压定义 2、血压的正确测量 3、高血压的危害 4、高血压的高血压的发病机制发病机制 5、高血压的诊断与治疗 6、特殊人群高血压的处理 高血压的定义:一种以体循环动脉压升高为主要 特点的临床综合征。 动脉压的持续升高可导致靶器 官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代 谢性改变 高血压的新定义：高血压是一个处于不断进展状 态，由许多相互作用病因引起的心血管综合征，可导 致心脏、肾脏、脑和血管结构和功能改变 新定义包括（有或无）危险因子、早期标志和靶 器官损伤；更精确地反映了高血压造成的心血管系统 和其他器官的生理异常 一、高血压的定义 H型高血压的定义 当血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l时称为 高同型半胱氨酸血症。伴随有同型半胱氨酸水平升 高的高血压称为H型高血压 C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）主要危 害的心血管（冠心病），H型高血压主要危害脑血管 2008.11.14 柳叶刀亚洲卒中论坛 美国伊利诺伊大学流行病学教授，哈佛大学遗 传室主任徐希平教授首次根据欧美与亚太地区的心 脑血管事件流行病学差异提出 二、血压的正确测量 血压测量方法：分为直接血压测量及间接血压测量 临床上常采用间接方法在上臂肱动脉部位测量血压 直接血压测量是用一种特制的导管穿刺周围动脉，再 送入主动脉，然后经换能器显示血压的数值 特点：1、准确，技术要求高 2、有一定的创伤，病人往往不易接受，不宜 广泛使用，仅在特殊情况下使用 血压测量仪 1、水银柱式血压计:1896年意大利Riva-Rocci发明 与柯氏音听诊法一起， 组成了目前临床测量血压的标准方法 原理为重力作用，准确便于调整 2、气压表式血压计：轻便，容易携带 机械装置易于老化，常难以保证读数正确。 通常读数偏低 必须定期与水银柱式血压计进行校准 3、电子血压计：袖带充气后仪器自动显示或打印血压读数。 BHS及AAMI国际标准。 方便自我测量血压。 手动充气半自动式 、全自动式。 袖带充气加压部位上臂式 、手腕式 、指套式 血压测量规范 检查室温度适当（21oC左右），安静无噪音 测量前30分钟内避免受寒、用力、疼痛、疲劳、进食、吸烟和 饮咖啡等，应排空膀胱 检查前5分钟内不要做体位变动，安静休息，精神放松 被测量者取坐位，双足平放在地面，胳膊放在桌面上，手掌向 上 裸露被测上臂，肘部（袖带气囊中点）应与胸第四肋间隙水平 使用大小合适的袖带，袖带气囊宽度应为被测量者上臂长度的 80%，气囊的长/宽之比至少为2:1 将袖带平展缚在被测者上臂，松紧能容下两个手指。袖带下缘 应在肘弯皱折上2.5cm 听诊器胸件的放置胸件置于肘窝肱动脉处，压力应适中 血压测量步骤 估计最大充气水平： 快速充气，同时触摸桡动脉搏动，桡动脉搏动消失后， 将汞柱升高30mmHg，再缓慢放气至桡动脉恢复搏动时的 汞柱值，即为估计的收缩压值 在此值的基础上增加30mmHg，即为最大充气水平 快速、平稳充气至最大充气水平 缓慢放气 获取舒张压读数后，继续恒定速率放气20mmHg，然后快 速放气至零。如需进行第二次读数，充气应间隔2分钟 读取血压值的要点： 血压数值应以水银柱凸面的顶端为准 如水银面在二个刻度之间，读数应取较上一刻度值 眼睛应与水银柱凸面的顶端相平行 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 读数应精确到2mmHg 读数只能是2、4、6、8、0等偶数 放气速度 2mmHg/秒 首次测量时，应测量双臂血压，以较高一侧为准 记录时应同时注明时间、体位、上臂、袖带号等 如在肱动脉以外其他部位测量血压，应另加以注明 连续测量血压，中间应隔2分钟。取两次的平均值 如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则应 相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 有时在柯氏音第1期与第2期之间出现较长的听诊间歇 ，可能造成收缩压读数偏低，应注意达到最大充气水 平 首先听到的连续两个规律的声音为收缩压 测压前不要询问患者以前的血压水平，防止惯性判断 不正确的血压测量方法对测量结果的影响 不正确的血压测压测 量方法对测对测 量结结果的影响 环环境温度过过低读读数偏高 坐姿不当读读数偏高 上臂位置低于心脏脏水平读读数偏高 袖带过带过 窄或过过短读读数偏高 袖带过带过 松读读数偏低 袖带带内衬衬以较较厚的衣物听诊诊不清楚，读读数偏高 充气压过压过 高读读数偏高 充气速度慢或不均匀血液滞留在前臂，读读数不清楚或听诊诊中断 放气过过慢舒张压读张压读 数偏高或听诊诊中断 放气过过快读读数不准确 放气后立即充气前臂充血，读读数不准确 听诊诊器胸件塞在袖带带下舒张压读张压读 数偏高 血压测量方法 诊所偶测血压 是目前临床诊断高血压和分级的标准方法 由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计测量 家庭自测血压 动态血压监测 自我测量血压 受测者在家中或其它环境里给自己测量血压 自测血压可以提供日常生活状态下的血压信息 推荐135/85mmHg为正常上限参考值 以下情况不宜采用家庭自测血压： 导致病人焦虑 导致病人自行改动治疗方案的自我测量血压 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上 臂式全自动或半自动电子血压计 自测血压有利于提高治疗依从性 动态血压监测（ABPM） 2011年英国高血压指南：所有诊室血压在140/90 mmHg 以上怀疑高血压的患者，都必须进行动态血压监测， 对诊室筛查发现的高血压予以确诊 2014年5月30日，欧洲高血压学会（ESH）发布了动 态血压监测实践指南 2015年动态血压监测临床应用中国专家共识 ABPM 的临床应用 识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过 治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白 大衣效应的假性难治性高血压） 识别MH 识别异常的24 小时血压模式（包括日间高血压、夜间 高血压、午睡/ 餐后低血压等） 评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽 固性高血压） 优点和局限性 优点： 可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解 血压的正常昼夜节律（特别是检出夜间非杓型血压） 可识别白大衣高血压（WCH）和隐匿性高血压（MH） 可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内血 压过度降低现象 是比OBPM 更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子 局限性： 在活动时测量的血压可能不准确 每小时血压均值的重复性不佳 可能引起不适，尤其在夜间 受成本影响，部分患者不愿重复使用 动态血压监测诊断标准 受测者处在日常生活状态下。一般监测24小时 测压间隔时间：白天20分钟,夜间30分钟 推荐以下正常值参考标准：24小时3.3mmol/L（ 130mg/dL）或 HDL-C38mv 或Cornell2440mmmms 超声心动图动图 LVMI：男125, 女 120g/m2 颈动颈动 脉超声IMT0.9mm或动动脉粥样样 斑块块颈颈-股动动脉脉搏波速度12m/s （* 选择选择 使用） 踝/臂血压压指数30% 5、治疗策略 在危险分层的基础上作出治疗决策 很高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和 临床情况进行综合治疗 高危病人：立即开始对高血压及并存的危险因素和临 床情况进行药物治疗 中危病人：先对患者的血压及其它危险因素进行为期 数周的观察，评估靶器官损害情况，然后，决定是否 以及何时开始药物治疗 低危病人：对患者进行较长时间的观察，反复测量血 压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损 害情况，然后，决定是否以及何时开始药物治疗 6、降压目标 一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下， 如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血 管病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压 降至130/80mmHg以下 伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病 或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压 的情况下逐渐实现降压达标 7、非药物治疗 内 容目 标 减少钠摄入 每人每日食盐小于6克 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤 规律运动 每周35次中量运动 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm 戒烟 坚决戒烟 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两 心理平衡 调节情绪，缓解压力 8、降压药物治疗 五类主要降压药： 利尿剂 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑 制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮 抗剂（ARB） 药物治疗的原则： 小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁 换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用 长效药 个体化治疗 降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身 五类降压药及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的 初始用药和维持用药 五类降压药之间总体差别较小，但对特定的并发症， 可能有较大差别 CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强，ACEI或ARB对靶 器官保护作用较好，-受体阻断剂则对预防心脏事 件作用较强些 CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效 预防各种心脑血管并发症发生 不同药物不良反应不尽相同，个体差异明显 最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因 为患者对这种简单治疗的依从性较好 需要关注药物的副作用，副作用是依从性差的首因 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者 ，起始治疗可选择单药治疗 最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的 患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 多数病人需应用两种或更多的药物才能降压达标 降压治疗：优选药物 亚临床器官损害 左室肥厚 ACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化 CCB、ACEI 微量白蛋白尿 ACEI、ARB 肾功能不全 ACEI、ARB 临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心肌梗死病史 -阻滞剂、ACEI、ARB 心绞痛 -阻滞剂、CCB 心衰 利尿剂、-阻滞剂、ACEI、ARB 房颤（复发性） ACEI、ARB 房颤（持续性） -阻滞剂，非二氢吡啶类CCB 肾衰/蛋白尿 ACEI、ARB、 袢利尿剂 外周动脉疾病 CCB 临床情况 老年人单纯收缩期高血压 利尿剂、CCB 代谢综合征 ACEI、ARB、CCB 糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CCB、甲基多巴、-阻滞剂 联合治疗方案推荐参考 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞剂 ARB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂 各种降压药物的绝对与相对禁忌证 绝对绝对 禁忌证证相对对禁忌证证 噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂痛风风代谢综谢综 合征/糖耐量异常/妊娠 醛醛固酮酮拮抗剂剂肾肾衰/高钾钾血症 袢利尿剂剂 -阻滞剂剂哮喘/房室传导传导 阻滞(2度 或3度) 外周动动脉疾病/代谢综谢综 合征/ 糖耐量异常/运动员动员 和体力活 动较动较 多的患者/慢性阻塞性肺 病 CCB(二氢氢吡啶类啶类 )快速型心律失常/心衰 CCB(维维拉帕米/地尔 硫卓) 房室传导传导 阻滞(2度或3度 )/心衰 ACEI妊娠/血管神经经性水肿肿/高 钾钾血症/双侧肾动侧肾动 脉狭窄 ARB妊娠/高钾钾血症/双侧肾侧肾 动动脉狭窄 转到高血压专科门诊 处理难治疗的高血压 9、. 药物治疗开始后病人的随诊 开始抗高血压药物治疗 高危及很高危中危及低危 1. 每1-3 个月随 诊诊一次。 2. 监测监测 血压压及 各种危险险 因素。 3. 强化各种改 善生活方 式的措施 。 1. 每3-6 个月随 诊诊一次。 2. 监测监测 血压压及 危险险因素 。 3. 强化各种改 善生活方 式的措施 。 治疗疗3 月后未达到降压压目 标标 1. 增加随访访次数。 2. 若治疗疗后无反应应，改用 另一类药类药 物或加用小 剂剂量的另一类药类药 物。 3. 若有部分反应应，可增大 剂剂量、或加用一种另 一类药类药 物或改用小剂剂 量合并用药药。 4. 更加积积极认认真地改善生 活方式。 有明显显副作用 1. 改用另一类类 药药物或其 他类药类药 物 的合并治 疗疗。 2. 减少剂剂量， 加用另一 类药类药 物。 六、特殊人群高血压的处理 1、老年高血压 2、儿童与青少年高血压 3、妊娠期高血压 4、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压 5、急性脑卒中的血压处理 6、难治性高血压 7、代谢性高血压 8、围术期高血压 1、老年高血压 临床特点 ： （1）收缩压增高，脉压增大，脑卒中的发生率高 （2）血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压 合并体位性低血压和餐后低血压增多 体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的 3分钟内，收缩压下降20mmHg,或舒张压下降 10mmHg 餐后低血压定义为：餐后2h内每15min测量血 压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前 SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血压下降轻但 出现心脑缺血症状 （3）血压昼夜节律异常的发生率高 老年人降压目标 血压应降至150/90mmHg以下，如果能够耐受应降 至140/90mmHg以下 对于80岁以上老年人，降压目标应在150/90mmHg 目前尚不清楚血压降至140/90mmHg以下是否有更 大收益 对于降压耐受性好的患者，应积极进行降压治疗 老年人理想降压药物的选择 常用五大类降压药均可选用，对于合并前列腺肥 大或使用其他降压药血压控制不理想者，受体阻滞 剂亦可应用 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有 一定难度，如何处理目前没有明确证据，建议： 舒张压60mmHg，收缩压150mmHg，观察暂不 用药物治疗 收缩压在150-179mmHg，可谨慎给予小剂量降压 药 收缩压180mmHg，则给予小剂量降压药治疗 2、儿童及青少年高血压 血压特点和流行现状： 以原发性高血压为主，表现为血压轻中度升高， 没有明显临床症状 主要与遗传、胎儿生长发育、母亲妊娠高血压、 肥胖和摄盐过多有关。50%的儿童高血压伴有肥胖 血压明显升高者多为继发性。80%左右为肾性 43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压，而 儿童血压正常人群发展为成人高血压比例仅为9.5% 最突出的靶器官损害为左心室肥厚，占儿童高血 压的10-40% 诊断标准 与成人血压测量不同，儿童与青少年常规测量坐位右上臂 肱动脉血压 选择合适的袖带非常重要，气囊宽度应至少等于右上臂围的 40%，长度至少包绕上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为 1:2 国际上统一采用P90、P95、P99 作为儿童及青少年 高血压诊断标准 一般认为：学龄前儿童血压 110/70mmHgmmHg 学龄儿童血压 120/80mmHgmmHg 13岁以上的青少年血压 140/90mmHgmmHg 儿童及青少年高血压的治疗 非药物治疗：控制体质量，延缓BMI的上升；增加 有氧锻炼，减少静态活动时间；调整饮食结构，建 立健康饮食习惯 药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压， 出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6 个月以上无效者 用药原则：从单一用药、小剂量开始 ACEI或ARB类和钙离子拮抗剂类在标准剂量下不良 反应较少，通常作为首选 利尿剂作为二线药物常与其他药物合用，解决水钠 储留及肾性继发高血压 及受体阻滞剂多用于严重高血压和联合用药 3、妊娠高血压 患病率：患病率占孕妇的5-10%。其中70%是与妊娠有关，30%为 妊娠期前即存在的高血压 分类：慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫 慢性高血压：妊娠前即存在或妊娠前20周内出现的高血压 妊娠期高血压： 妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明 显蛋白尿，产后12周内血压可恢复正常 先兆子痫：发生在妊娠20周以后的血压升高伴有临床蛋白 尿（24h尿蛋白300） 重度先兆子痫：血压160/100mmHg，有大量蛋白尿，并 出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室异常，常合并胎 盘功能异常 可并存出现：如妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并子痫 妊娠高血压治疗的策略 轻度妊娠高血压：降压不宜过于积极 1、非药物治疗：限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松 2 接受非药物治疗后，血压150/100mmHg时开始药物 治疗，治疗目标是将血压控制在130-140/80-90mmHg 血压轻度升高的先兆子痫者，其子痫发生率仅 0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压 和尿蛋白变化及胎儿状况 重度妊娠合并高血压 建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、腱反射和不良 反应，确定终止妊娠时机 妊娠高血压治疗原则 目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝 对安全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在FDA的安全性评 价中为B级证据，其余均为C级证据 ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸作用，禁用于妊娠高 血压患者。对有妊娠计划的慢性高血压患者，一般 于计划妊娠 6 个月前停用 妊娠早期原则上采用尽可能少的药物种类和剂量 妊娠20 周后可选药物 常用静脉药物包括拉贝洛尔、硫酸镁。硫酸镁是严 重先兆子痫的首选药物 口服药物包括 4、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）导致血压升 高的机制不明确 治疗原则：改善和纠正因睡眠呼吸暂停所致的间歇 性低氧血症和高碳酸血症，有效控制血压，减少心 脑血管事件发生 治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术 和持续气道正压通气（CPAP），CPAP 是目前治疗 OSAS 的首选 OSAS的药物治疗 5、急性脑卒中的血压处理 急性脑卒中降压缺乏临床试验足够证据，建议： 急性缺血性脑卒中溶栓前血压控制185/110mmHg 急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎 处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或 伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者， 一般不予降压 降压的合理目标：24h血压降低约15%，有高血压病 史且正在服用降压药者，如神经功能平稳，可于脑卒 中后24h开始降压 收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg,要考 虑持续静脉滴注给药，积极降压 收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg,并有 颅内压增高证据者，考虑监测颅内压，用持续或间 断静脉给药 如无颅内压升高的证据，考虑间断或持续的静脉给 药轻度降压（平均动脉压110mmHg,目标血压 160/90mmHg)，密切观察病情变化。 6、难治性高血压 难治性高血压：在改善生活方式的基础上，使用 足够剂量且合理搭配的3种或3种以上抗高血压药物（ 包括利尿剂），血压仍不能控制为140/90mmHg，或 服用4种或4种以上降压药物血压才得以控制 应充分了解病史，去除可能影响降压药物疗效或 使血压升高的因素。如：是否未限制饮食中盐的摄入 ，是否有打鼾嗜睡症状，是否合并应用避孕药、含有 甘草成分的药物等，是否有继发性高血压表现等 盐敏感性高血压是一种特殊类型的难治性高血压