血气分析的临床应用.ppt

血气分析的临床应用 血气分析定义 n n 严格严格 用血气分析仪对动脉血氧分压和二氧化碳分压的测定用血气分析仪对动脉血氧分压和二氧化碳分压的测定 n n 临床临床 包括对动静脉血气（包括对动静脉血气（PaOPaO 2 2 ,PaCO,PaCO 2 2 ） 酸碱成分酸碱成分(HCO(HCO 3 3 - - ,pH),pH) 电解质电解质(K(K + + ,Na,Na + + ClCl - -) ) 的综合分析的综合分析 n n 判断机体内环境判断机体内环境 常用指标正常值 n n 指标指标 正常范围正常范围 平均值平均值 n n PaOPaO 2 2 80-100mmHg 80-100mmHg n n PaCOPaCO 2 2 35-45mmHg 40 35-45mmHg 40 n n HCOHCO 3 3 - - 21-27mmHg 24 21-27mmHg 24 n n pH 7.35-7.45mmHg 7.4pH 7.35-7.45mmHg 7.4 n n K K + + 3.5-5.5 3.5-5.5mmHg 4.5mmHg 4.5 n n NaNa + + 135-145 135-145mmHgmmHg 140 140 n n ClCl - - 95-105 95-105mmHg 100mmHg 100 电中性原理 n n 细胞外液因阳离子总量必须相等细胞外液因阳离子总量必须相等 阳离子总浓度阳离子总浓度= =阴离子总浓度阴离子总浓度 n n 细胞外液各种酸碱成分的比值必须适当细胞外液各种酸碱成分的比值必须适当 n n 是血气分析的基本原理是血气分析的基本原理 n n 是平衡、是代偿、通过代偿维持平衡是平衡、是代偿、通过代偿维持平衡 离子交换 n n 细胞内外主要交换形式细胞内外主要交换形式 H H+ + - K- K + + , H, H + + -Na-Na + + Na Na + + +-K+-K + +, , 1H1H + + +2Na+2Na + + 3K 3K + + ClCl - - -HCO-HCO 3 3 - - 高氯、高钾高氯、高钾代酸代酸 低氯、低钾低氯、低钾代碱代碱 酸中毒酸中毒 K K + + 碱中毒碱中毒 K K + + n n 肾小管内外交换肾小管内外交换 阴离子间隙（AG） n n 阳离子总浓度阳离子总浓度= =阴离子总浓度阴离子总浓度 n n AGAG：细胞外液未测定阴离子和未测定阳离子之差：细胞外液未测定阴离子和未测定阳离子之差 n n AG=NaAG=Na+ + - Cl - Cl - - +HCO+HCO 3 3 - - =12 4 =12 4 AG16mmol/L, AG16mmol/L, 为为高高AGAG代酸代酸 酸碱平衡的调节 时相时相 调节方式调节方式 作用机制作用机制 开始时间开始时间 高峰时间高峰时间 基本结束时间基本结束时间 1 1 缓冲系统缓冲系统 化学反应化学反应 即即 刻刻 30min 30min 2 2 肺肺 呼出呼出CO2 10-20min 12-24h 72hCO2 10-20min 12-24h 72h 3 3 细胞内外液细胞内外液 离子交换离子交换 2-4h 24-36h2-4h 24-36h 4 4 肾肾 排排H H + + 回收碱回收碱 6-7h 3-4d 7-14d6-7h 3-4d 7-14d (H-H)公式 Henderson-Hassalbach pH= pk + Log ( HCOpH= pk + Log ( HCO 3 3 - - / H/ H 2 2 COCO 3 3 ) ,) , pH = pk + Log(HCOpH = pk + Log(HCO 3 3 - - / Pco/ Pco 2 2 0.03)=pK+ Log 0.03)=pK+ Log（肾（肾/ /肺）肺） 分子反映代谢分量，分母反映呼吸分量分子反映代谢分量，分母反映呼吸分量 设定无酸碱紊乱（或保持比值设定无酸碱紊乱（或保持比值20/120/1） PH = 6.1 +LogPH = 6.1 +Log（ 24 /400.00324 /400.003）= 7.4= 7.4 酸碱失衡的诊断 n n 单纯性酸碱失衡的诊断单纯性酸碱失衡的诊断 n n 1.1.原发失衡决定原发失衡决定pHpH高低高低 例例 哮喘患者哮喘患者 pH7.512, PaCOpH7.512, PaCO 2 2 21.5, HCO21.5, HCO 3 3 - - 17.6 17.6 诊断：诊断：呼碱失代偿呼碱失代偿 n n 2.2.紧密结合临床紧密结合临床 例例 肺心病患者肺心病患者 pH7.33,PaCOpH7.33,PaCO 2 2 56,HCO56,HCO 3 3 - - 3030 诊断：诊断：呼酸失代偿呼酸失代偿 n n 3.3.一般呼吸系统疾病原发为一般呼吸系统疾病原发为PaCOPaCO 2 2 ，非呼吸系统疾病原发为，非呼吸系统疾病原发为HCOHCO 3 3 - - 例例 休克患者，休克患者，pH7.30, PaCOpH7.30, PaCO 2 2 25, HCO25, HCO 3 3 - - 12 12 诊断：诊断：代酸失代偿代酸失代偿 单纯性酸碱失衡预计代偿公式 失衡类型失衡类型 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限 n n 代酸代酸 PaCOPaCO 2 2 =1.5HCO=1.5HCO 3 3 - - +82 25mmHg+82 25mmHg n n 代碱代碱 PaCOPaCO 2 2 =40+0.9HCO=40+0.9HCO 3 3 - - 5 55mmHg5 55mmHg n n 急性呼酸急性呼酸 HCOHCO 3 3 - - =24+PaCO =24+PaCO 2 2 0.07 1.5 30mmol/L0.07 1.5 30mmol/L n n 慢性呼酸慢性呼酸 HCOHCO 3 3 - - =24+PaCO =24+PaCO 2 2 0.35 5.58 45mmol/L0.35 5.58 45mmol/L n n 急性呼碱急性呼碱 HCOHCO 3 3 - - =24-PaCO =24-PaCO 2 2 0.2 2.5 18mmol/L0.2 2.5 18mmol/L n n 慢性呼碱慢性呼碱 HCOHCO 3 3 - - =24-PaCO =24-PaCO 2 2 0.5 2.5 12mmol/L0.5 2.5 12mmol/L 代偿公式的应用 n n 当当 PaCOPaCO 2 2 和和HCOHCO 3 3 - - 变化方向不一致时，肯定有两种酸碱失衡变化方向不一致时，肯定有两种酸碱失衡 例例pH7.19pH7.19， PaCOPaCO 2 2 .54, .54, HCOHCO 3 3 - - 20 20 诊断诊断 呼酸呼酸+ +代碱代碱 n n 当代偿值超过极限值，表明有二重酸碱失衡当代偿值超过极限值，表明有二重酸碱失衡 例：肺心病例：肺心病 pH7.40, pH7.40, PaCOPaCO 2 2 73.5, 73.5, HCOHCO 3 3 - - 46 46 诊断诊断 呼酸呼酸+ +代碱代碱 代偿公式的应用 n n 肺心病，肺心病，pH7.33, PaCOpH7.33, PaCO 2 2 56,HCO56,HCO 3 3 - - 3030 1. 1.确定原发失衡确定原发失衡 2. 2. 预计预计HCOHCO 3 3 - - =24+0.35X56-405.58 =24+0.35X56-405.58 =24.02 =24.0235.1835.18 3. 3.结论结论 慢性呼酸慢性呼酸 代偿公式的应用 n n 腹泻病人腹泻病人pH7.49pH7.49， PaCOPaCO 2 2 47, HCO47, HCO 3 3 - - 3737 K K + + 2.5, Na2.5, Na + + 130, Cl130, Cl - - 9292 n n 确定原发失衡确定原发失衡 n n 代入公式：预计代入公式：预计PaCOPaCO 2 2 =400.937-25 5=45.8=400.937-25 5=45.855.855.8 n n 结论：结论：代碱代碱 代偿公式的应用 n n 尿毒症，尿毒症，pH7.32, PaCOpH7.32, PaCO 2 2 35, HCO35, HCO 3 3 - - 18, Na18, Na + + 140, Cl140, Cl - - 9696 1. 1.确定原发失衡确定原发失衡 2.2.预计预计PaCOPaCO 2 2 =1.5x18+82=33 =1.5x18+82=333737 3.AG=Na 3.AG=Na + + -Cl-Cl - - +HCO+HCO 3 3 - - =140-96+18=26=140-96+18=26 4. 4.结论：结论：高高AGAG代酸代酸 代偿公式的应用 n n 腹泻，腹泻，pH7.30, PaCOpH7.30, PaCO 2 2 31, HCO31, HCO 3 3 - - 15, Na15, Na + + 140, Cl140, Cl - - 115115 1. 1.确定原发失衡确定原发失衡 2.AG=102.AG=10 3.Cl 3.Cl - - 增高增高 4.4.结论：结论：高氯代酸高氯代酸 代偿公式的应用 n n 糖尿病酮症酸中毒，糖尿病酮症酸中毒， n n pH7.11, PaCOpH7.11, PaCO 2 2 16, HCO16, HCO 3 3 - - 5, Na5, Na + + 140, Cl140, Cl - - 115115 1. 1.确定原发失衡确定原发失衡 2.AG=Na2.AG=Na + + -Cl-Cl - - +HCO+HCO 3 3 - - =140-115+5=20 =140-115+5=20 高高AGAG代酸代酸 3.3. HCOHCO 3 3 - - = =ClCl - - + +AG AG 高氯代酸高氯代酸 4.4.结论：结论：混合型酸中毒（高混合型酸中毒（高AG+AG+高氯）高氯） 二重性酸碱失衡 n n 肺心病，肺心病， pH7.40, PaCOpH7.40, PaCO 2 2 67, HCO67, HCO 3 3 - - 40,Na40,Na + + 140, K140, K + + 3.53.5，ClCl - - 9090 n n 1.1.呼酸呼酸 n n 2.2.预计预计HCOHCO 3 3 - - =24+0.35x(67-40)5.58=27.87=24+0.35x(67-40)5.58=27.8739.0339.03 n n 实际为实际为4039.3 4039.3 提示提示代碱代碱 n n 结论：结论：呼酸呼酸+ +代碱代碱 二重性酸碱失衡 n n 肺心病，肺心病， pH7.182, PaCOpH7.182, PaCO 2 2 54, HCO54, HCO 3 3 - - 20, Na20, Na + + 140, K140, K + + 5.85.8，ClCl - - 9696 n n 1. PaCO1. PaCO 2 2 =54 =54 呼酸呼酸 n n 2.AG=140-(96+20)=24 2.AG=140-(96+20)=24 高高AGAG代酸代酸 n n 结论：结论：呼酸呼酸+ +高高AGAG代酸代酸 二重性酸碱失衡 n n pH7.352, PaCOpH7.352, PaCO 2 2 36, HCO36, HCO 3 3 - - 20 20 ，NaNa + + 143, K143, K + + 5.05.0，ClCl - - 100100 n n 1.AG=143-(100+20)=23 1.AG=143-(100+20)=23 高高AGAG代酸代酸 n n 2.2.根据电中性原理根据电中性原理AG=AG=HCOHCO 3 3 - - AG=23-12=11 AG=23-12=11 HCOHCO 3 3 - - =24-20=4=24-20=4 AGAGHCOHCO 3 3 - - 代碱 代碱 n n 结论：结论：高高AGAG代酸代酸+ +代碱代碱 二重性酸碱失衡 n n pH7.352, PaCOpH7.352, PaCO 2 2 36, HCO36, HCO 3 3 - - 20,Na20,Na + + 140, K140, K + + 5.05.0，ClCl - - 115115 n n 1.1.ClCl - - =115-100=15 HCO=115-100=15 HCO 3 3 - - HCOHCO 3 3 - - n n 结论：结论：高氯性代酸高氯性代酸+ +代碱代碱 三重性酸碱失衡（TABD） n n 呼酸型：呼酸呼酸型：呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱 n n 呼碱型：呼碱呼碱型：呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱 n n 呼酸与呼碱不可同存呼酸与呼碱不可同存 n n 呼酸与呼碱为骨干呼酸与呼碱为骨干 n n 高高AGAG与低氯为特点与低氯为特点 n n 潜在潜在HCOHCO 3 3 - - 为判断指标为判断指标 潜在HCO3- n n 根据电中性原理，根据电中性原理，AGAG增高必等量消耗增高必等量消耗HCOHCO 3 3 - - ， 使之降低，降低后的使之降低，降低后的HCOHCO 3 3 - - 是是表现表现HCOHCO 3 3 - - 。未。未 被消耗前的被消耗前的HCOHCO 3 3 - - 是是“ “潜在潜在HCOHCO 3 3 - - ” ”。 n n 潜在潜在HCOHCO 3 3 - - = =表现表现HCOHCO 3 3 - - + +AGAG n n 如某病人如某病人AG=20, HCOAG=20, HCO 3 3 - - =26 =26 则表现则表现HCOHCO 3 3 - - 为为2626，潜在潜在HCOHCO 3 3 - - 为为3434 呼碱型TABD n n pH7.43, PaCOpH7.43, PaCO 2 2 33, HCO33, HCO 3 3 - - 22,Na22,Na + + 140, K140, K + + 3.43.4，ClCl - - 100100 n n 1. AG=20 1. AG=20 为为代酸代酸 n n 2.2.潜在潜在HCOHCO 3 3 - - = =实测实测HCOHCO 3 3 - - + +AG=22+12=34AG=22+12=34 n n 3.PaCO3.PaCO 2 2 =30 =30 为为呼碱呼碱 n n 4.4.预计预计HCOHCO 3 3 - - =24+0.5X =24+0.5X（40-3340-33）2.5=252.5=253030 n n 潜在潜在HCOHCO 3 3 - - 为为3430 3430 故存在故存在代碱代碱 n n 结论：结论：呼碱呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱 呼酸型TABD n n pH7.37, PaCOpH7.37, PaCO 2 2 60, HCO60, HCO 3 3 - - 34,Na34,Na + + 140, K140, K + + 4.34.3，ClCl - - 8686 n n 1. AG=20 1. AG=20 代酸代酸 n n 潜在潜在HCOHCO 3 3 - - = =实测实测HCOHCO 3 3 - - + +AG=34+12=46AG=34+12=46 n n PaCOPaCO 2 2 =60 =60 为为呼酸呼酸 n n 预计预计HCOHCO 3 3 - - =24+0.35X =24+0.35X（60-4060-40）5.58=25.425.58=25.4236.5836.58 n n 潜在潜在HCOHCO 3 3 - - 为为4630 4630 代碱代碱 n n 结论：结论：呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱 酸碱失衡诊断的基本原则 n n 密切结合临床密切结合临床 n n 观察观察AGAG与血氯，判断有无代酸与血氯，判断有无代酸 n n 计算潜在计算潜在HCOHCO 3 3 - - n n 分清原发失衡，计算预计代偿值分清原发失衡，计算预计代偿值 n n 同步测定血同步测定血NaNa + + 、 K K + + 、ClCl - - ，注意其与血气的关系，注意其与血气的关系 n n 参考血参考血BUNBUN、CrCr、血糖、尿酮体的变化，有条件、血糖、尿酮体的变化，有条件 直接测定血乳酸、丙酮酸直接测定血乳酸、丙酮酸 酸碱失衡治疗的基本原则 n n 首先治疗原发病，改善呼吸循环及各器官功能。首先治疗原发病，改善呼吸循环及各器官功能。 n n 无论何种酸碱失衡，在治疗原发病的基础上，很多病例经纠正水无论何种酸碱失衡，在治疗原发病的基础上，很多病例经纠正水 盐代谢及电解质紊乱即可。盐代谢及电解质紊乱即可。 n n 经上述治疗，如症状仍不改善，才考虑适当补充碱或酸，并在血经上述治疗，如症状仍不改善，才考虑适当补充碱或酸，并在血 气监护下小心调整，不能机械按公式计算补充。气监护下小心调整，不能机械按公式计算补充。 n n 对于混合型酸碱失衡，要注意动态监测，抓主要矛盾，权衡利弊对于混合型酸碱失衡，要注意动态监测，抓主要矛盾，权衡利弊 ，兼顾全局、切忌盲目。，兼顾全局、切忌盲目。 酸碱失衡诊断中需注意的问题 n n 检验血气分析报告是否有误差检验血气分析报告是否有误差 n n 密切结合临床密切结合临床 n n 动态观察动态观察 n n 对对AGAG意义的正确认识意义的正确认识( (高钠、低钾、血浓缩高钠、低钾、血浓缩) ) n n 血气和电解质采样必须同步血气和电解质采样必须同步 n n 区分原发失衡和代偿反应的临床意义区分原发失衡和代偿反应的临床意义 n n 病情重而病情重而PHPH“ “正常正常” ”，往往提示有混合型酸碱失衡，往往提示有混合型酸碱失衡 n n 避免重视酸碱失衡，忽视对血气分析的错误避免重视酸碱失衡，忽视对血气分析的错误 影响血气测定的有关因素 n n 体温体温 n n 吸入氧浓度吸入氧浓度 n n 血红蛋白浓度血红蛋白浓度 n n 溶血溶血 n n 采血部位采血部位 样品的采集和保存 n n 采集方法采集方法 适当肝素化，针头扎入橡皮塞，混匀，半小时内送检适当肝素化，针头扎入橡皮塞，混匀，半小时内送检 n n 注意事项注意事项 安静，一针见血，尽量隔绝空气，肝素避免过多，血气电解质样安静，一针见血，尽量隔绝空气，肝素避免过多，血气电解质样 本同步。本同步。 呼吸衰竭 n n 型型 PaO250mmHgPaO250mmHg n n PaO260mmHg, PaCO250mmHgPaO260mmHg, PaCO250mmHg（？）（？） n n PaO2 HCOAG HCO 3 3 - - 代碱 代碱 诊断：诊断：代酸代酸+ +代碱代碱 例三 n n COPD COPD 发病半天发病半天 pH7.225, PaCOpH7.225, PaCO 2 2 60, HCO60, HCO 3 3 - - 38, Na38, Na + + 148, K148, K + + 3.83.8，ClCl - - 9292 1.PaCO 1.PaCO 2 2 =60 =60 呼酸（急性）呼酸（急性） 2.AG=148-38+92=18 2.AG=148-38+92=18 代酸代酸 3.3.预计预计HCOHCO3 3 - - = = 24+PaCO24+PaCO 2 2 0.07 1.5 0.07 1.5 = 24+14X0.07 1.5 = 24+14X0.07 1.5 =24.98 =24.9826.4838 26.4838 代碱代碱 诊断：诊断：呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱 例四 n n 脑出血脑出血4 4小时小时 n n pH7.55, PaCOpH7.55, PaCO 2 2 28, HCO28, HCO 3 3 - - 21.6, Na21.6, Na + + 144, K144, K + + 5.15.1，ClCl - - 102102 1.PaCO1.PaCO 2 2 =28 =28 呼碱呼碱 2.2.预计预计HCOHCO3 3 - - =24+PaCO=24+PaCO 2 2 0.