入院病人评估ppt医学课件

入院病人评估,你究竟是谁？,只知道病人是一个什么人的是护工 只知道病人得的什么病，但不知道为什么的是护士技工 知道病人是什么人，得的是什么病，又知道为什么的，是专业护师,专业护士,注重更智慧而不是更艰苦的工作 注重工作的知识而不是劳工型 注重理论知识的实际应用 注重病情的观察和转归 注重逻辑思维能力的锻炼和延续 是临床护理知识和技术中含金量最高的部分,序的概念及发展,序：是按照时间先后或依次安排的工作步骤 护理程序：护理程序是一种系统的，按科学原理计划和提供护理的方法，是一种科学的思维方法 将护理程序用护理行为定义描述为五个步骤的护理过程：评估、分析（诊断）、计划、实施、评价，这里的“分析”（诊断）即指进行护理诊断的活动。,护理程序应用的困惑,思维定势 劳心比劳力难 知识内涵不够,结果的本质,不重视资料的收集思维的基础 不善于病史资料的分析 思维的能力 不善于思考病人的问题思维的判断力 搬用或套用护理诊断思维的提炼 不能体现个体性护理措施知识的应用 不重视护理的结果盲目的实践 不能解决的问题束手无策缺乏创新思维,入院评估：是护理程序的认知阶段，分5步骤,资料的收集 资料的分类与整理 资料的分析 评估资料的综合 判断,一 资料收集,资料的来源：病人、家属及周围有重要关系的人、原始病史与有关记录 收集资料的方法：会谈 观察 身体评估 收集资料的框架,收集资料的框架,戈登：功能性健康型态 1）健康感知-与健康管理型态 2）营养-代谢型态 3）排泄型态 4）活动-运动型态 5）睡眠-休息型态 6）认知-感知型态 7）自我感知-自我概念型态 8）角色-关系型态 9）性-生殖型态 10）应对-应激耐受型态 11）价值-信念型态,戈登提出的诊断框架的特点： 1.护理诊断框架为依托，为护理诊断确立了科学的依据 2.为护理诊断的工具可提高护士的技能水平 3有利于护士以疾病为中心向病人为中心的观念转变 4.训练和改造护士的思维从单向向多向转变 5.对护理程序启动有积极的导向作用 6.有利于临床护士建立科学的思维方式，推动整体护理向纵深发展,二 资料的分类与整理,主观资料:护理对象的主观感觉,是护理对象对自己健康问题的体验和认识 病史资料：现病史、即往史、功能性健康型态 客观资料 感观资料,三 评估资料的分析,寻找出病人的健康主要问题 把对象的整体分解为个别部分、个别特征、个别方面,四 资料的综合,是将对象的各个部分、不同特征、个别方面整合起来，作出判断,五 判断,得出主要的病变，明确护理目标 心理问题,病例,一般资料：朱某，男，74岁，已婚育三子，均下岗，妻健，家庭关系和睦，经济状况不佳，市级医保 病史资料： 现病史：患者右大腿根部可复性肿块四余年，肿块逐渐增大不降至阴囊，现约拳头大小，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院 即往史：否认有家族遗传病史，经常饮酒，23两/天，不吸烟,病例,功能性健康型态： 饮食型态：食欲好，喜欢荤菜、咸食，近6个月体重下降近10公斤 睡眠/休息型态：早醒，无辅助睡眠 排泄型态：大便正常，小便频数 健康感知/健康管理型态：平时身体健康，不看病，近来由于体重下降明显才曾去医院检查，未发现异常,病例,客观资料：T37 P 64次/分 BP120/70mmHg，体重53kg。专科检查：右侧腹股沟立位时可及约76CM肿块，质软，边界清，平卧后肿块自行回纳。指压内环嘱其咳嗽肿块不再突出，指压外环，指间有冲击感。 入院实验室检查：血、尿、粪常规检查正常 入院诊断：右侧腹股沟斜疝,病例,感官资料：面色萎黄、消瘦、性格外向、较为偏激，平素生活有规律，每天锻炼。近来由于体重下降明显，担心患恶性肿瘤，曾去其他医院检查未发现异常，自认为消瘦与疝器有关，故要求手术治疗,病例分析,将对象分解为个别部分、个别特征、个别方面 存在问题：肿块 ？ 体重下降10公斤？ 食欲好 小便频数 心理问题：忧心忡忡,病例分析,评估资料的综合：是将对象的各个部分，不同特性，不同方面综合 肿块斜疝? 体重下降高血糖？甲亢？,病例分析,判断： 得出主要的病变，明确护理目标 根据轻重缓急，先后顺序制定措施,护理诊断的临床验证,由护理问题的判断引出的护理措施，要经过临床实施来验证是否有效 护理措施的验证标准是病人需要的帮助，而不是护士给予的帮助,验证的结果要说明三个问题,对病人的健康问题的判断思路是否符合病人的客观实际 病人得