来凤体温护理记录单.ppt

来凤县中心医院 护理文书书写 护理部 2011年12月 体温单的填写 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号（病案号）、 日期、住院天数、手术后或产后天数、血压 、体重、大便次数、出入液量、小便量等用 蓝黑墨水笔填写。 n姓名：若遇到名字需要修改时，只有重新绘制 体温单。 n年龄：应填写实足年龄。若是7岁以内患儿年龄 要填写到实际年月，按岁记录，用代分数形式 表示。如5岁4月，表示为5 岁。 n注意：年龄单位必须用汉字写明岁、天等不能 简写成相应字母。 n科别、床号、只需写科室名称及床号数字 （注意数字以阿拉伯数字表示） n如：科别：内1 床号：5 n若转科或转床在右上角打一向上箭头写上 相应的科室及床号。 n 内1 9 n如外1 3 n填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填 写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始 时，则应填写月、日或年、月、日。（注意翻页后写明年月 日） n住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住院日起连续 写至出院日止。 n手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）后第1日，以阿 拉伯数字“1、2、3”表示，依次填写至14日止。若在14 日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，第二次手术 当天用罗马数字填写-0字样，然后依次填写为-1，- 2直至-14为止。（第二次手术写明手术时间） n注意：绘制只写当天的住院日期及天数。若患者在住院期间 因某种原因请假外出，再返回时，住院日期就写当天返回日 期，住院天数接着写。 n如 日期2011-12-23412-89 住院天 数 12345 n在体温单4240之间的相应栏目内，用蓝黑墨水笔填写入院、 手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应 当具体到分钟。（注：转科只写转入、不写转出，若医嘱开输液 完后，出院时间写医嘱时间） n若遇到多种入院方式填写时，以两种方式为主。 n如 n当入院时间与体温或脉搏相冲突时，则将入院时间向前提一格纵 向填写。 如：入院6时，则写入院2时处。 当凌晨零时至三时入院患者出现体温40或P 140次/分时，在 体温单42与格之间纵向写入院时间，在相应栏内画体温，脉搏。 体温曲线的绘制规范 n要求：点要圆、线要直。 n所测体温用蓝黑色笔绘在体温单上，符号为：口温“”，腋温“”，肛 温“”。相邻两次体温用蓝黑线相连。患者因某种原因未查体温而出 现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 n物理降温半小时后测得的体温，若体温下降，则划在物理降温前温度 的同一纵格内向下，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连 。若体温反而上升，则划在物理降温前温度的同一纵格内向上，用红 圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。（注：T39） n物理降温只限于温水擦浴，酒精擦拭、大动脉冰敷等。（注：用冰帽 、冰毯治疗者不算物理降温） n如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将 体温变化情况记录在护理记录单中。 n若体温不升者，只需在护理记录单记录，体温单上不用画。 n入院72小时内每天记录4次，记录时间为06:0010:0014:00 18:00，发烧病人每4小时记录1次，体温正常者每天记录1次，记录 时间为10:00。 n若病重、病危患者，每天记录6次。 脉搏绘制规范 脉搏用红“”表示，相邻两次脉率用红线相连。 脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“”表示，如“” 当脉率与心率不一致时，心率用“”表示脉率用红“”表示，并分别 连续。 两线之间用红直线填满。两者一致后，则不画心率，只绘制脉率 。 若脉搏短绌患者，未告病重/病危，体温正常，72小时后，脉率、 心率班班画、体温画一次。 注：若患者有外出，相邻体温，脉搏不连线。 转科患者，生命体征均按新入院患者绘制。 n呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应 的栏目内上下交错记录。不相邻的呼吸次数填写于底线 ，且不出格。新入院患者呼吸格式先下后上，如 n注意：若使用呼吸机的患者，无自主呼吸，呼吸次数记 录为0，有自主呼吸，自主呼吸次数是几，呼吸次数就 记录几。 20 20 20 n血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温 单的相应栏目内。采用分子式（收缩压/舒张压）表示。 n危重病人多次测量可记录在护理记录单上，体温单上分别 记录06:0018:00。 n测血压Q6h，06:0012:0018:0000:00，体温单上分 别记录06:0018:00 n测血压Q8h，06:0014:0022:00,体温单上分别记录 06:0022:00 n在体温单记录血压时如图，但分子线必须用尺画直。 n如测血压Bid以上的 n新入院的若不需要测血压，写入相应的时间栏下面，测血 压Qd血压写入前面 n大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录 符号为“0”，大便失禁记录符号为“”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠 后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。1 1/E表示自行排便1次，灌 肠后又排便1次。用开塞露的患者，以通便为目的记录为“E” 。若住院 第一天，体温画4次，写大便次数。 n注：因手术、肠道检查导泻者，大便按正常记录次数，若人工造瘘患 者，体温单上无须记录。 n体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏 目内。若危重患者或卧床不能测量者，体温单上注明卧床，待病情稳 定后测量体重，并做好记录。 。 n出入液量 n医嘱要求记录24h出入液量者，由当天的夜班护 士于07:00进行总结，并及时填写在体温单的前1 天相应的入量和出量栏内。 n注意：当总入量时遇到有小数点，在体温单内记 录时将小数点后面的数字向右上角提升。如总入 量约2358.5ml。 入量2358.5 n尿量 n根据医嘱需记录尿量时，由当天夜班护士 于07:00进行总结并及时填写在体温单的前 1天的尿量栏内。 补充说明 n凌晨以后入院的患者，根据医嘱需记录出 入量、尿量，夜班护士于07:00进行总结， 不需记录在体温单上。 住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任 护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时 内完成。 凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打 “”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内 容。（注意“ ”不出格） 年龄为实足年龄。 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊 医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 基本情况评估 意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语 言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题， 但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现 为思维和语言不连贯，对时间、地点、人 物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉 、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏 睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被 唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态 ；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全 丧失。 n体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位， 如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在 其他栏内。 n皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还 应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他” 栏目可填写手术切口、疤痕等。若有腔镜手术史者，只需 写XXX腔镜手术。 n饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食 、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食 、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等 。 n过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物 或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他” 栏目可填写花粉、油漆等过敏。 跌倒风险评估 n慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具 体的疾病名称。 n其他：对以上评估未涉及内容的补充，如 ：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风 病史等。 疼痛评估 n疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度 评分。 n疼痛程度：(0分：无痛；13分：轻微痛 ，可忍受，能正常生活、睡眠；46分： 比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7 9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂 ；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他 症状或被动体位。) n若疼痛评估： 无 n疼痛程度： 0分 其他 对安全管理制度的再次强调，如大于65岁以 上的病人，防止坠床。 最后其他 指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与 患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、 急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏 目内注明具体情况。 n记录外院带入各种管道时间、名称，以及留置针 留置的部位、时间。如：导尿管外院带入2011- 12-5，09:00，留置针留置于右手背，2011-12-5 ，08:00。 n注：未有护理记录单者，还需写明皮肤情况和各 种管道的通畅、部位等。 n若患者家属签名，写明与患者关系。若按手印， 写明手指名称。 补充说明 n基本情况评估以前患者的有：皮肤黏膜（ 明显外伤的病人属所见的）、饮食、过敏