临床诊断学（周蕾）诊断-症状学.ppt

症 状 学 林林 琳琳 呕呕 血血 ( (hematemesishematemesis) ) 上消化道疾病上消化道疾病（屈氏韧带以上）（屈氏韧带以上） (upper gastrointestinal diseases(upper gastrointestinal diseasesupper upper gastrointestinal gastrointestinal haemorrhagehaemorrhage) ) 全身性疾病全身性疾病（血液病、传染病等）（血液病、传染病等） (generalized diseases(generalized diseasesupper upper gastrointestinal gastrointestinal haemorrhagehaemorrhage) ) 鉴别鉴别 口鼻咽喉等部位出血口鼻咽喉等部位出血咽下咽下 呼吸道疾病咯血呼吸道疾病咯血 1. 1. Esophageal Esophageal disdis：食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂、肿瘤、炎症、肿瘤、炎症、 溃疡、异物、裂孔疝、溃疡、异物、裂孔疝、Mallory-Weiss SyndromeMallory-Weiss Syndrome 2. Gastrointestinal 2. Gastrointestinal disdis：PU(DUPU(DU、GU)GU)、 CGCG、NSAIDsNSAIDs 、StressStress、Stomach Cancer Stomach Cancer 、 DieulafoyDieulafoy Syndrome Syndrome 3. 3. HepatocholeicHepatocholeic disdis: : LCLC和肝癌引起静脉曲张破裂、和肝癌引起静脉曲张破裂、 肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血 4. Pancreatic 4. Pancreatic disdis: : SAPSAP合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出 血血 5. 5. HemopathyHemopathy: : ITPITP、过敏性紫癜、白血病、血友病、过敏性紫癜、白血病、血友病、 DICDIC 6. Infectious 6. Infectious disdis: : 流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热 7. Others:7. Others: 尿毒症、呼衰、肝衰尿毒症、呼衰、肝衰 EtiologyEtiology Esophageal ulcerEsophageal ulcer MalloryMalloryWeiss syndromeWeiss syndrome EtiologyEtiology The Normal The Normal StomachStomach Gastric ulcerGastric ulcer EtiologyEtiology Gastric ulcer A1Gastric ulcer A1Acute erosive gastritis Acute erosive gastritis EtiologyEtiology The Normal The Normal DuodenumDuodenum Duodenal ulcer Duodenal ulcer EtiologyEtiology Active hemorrhage from an esophageal Active hemorrhage from an esophageal varixvarix EtiologyEtiology The commonest causes of The commonest causes of gastrointestinal gastrointestinal haemorrhagehaemorrhage ： Peptic ulcerPeptic ulcer Acute stress ulcersAcute stress ulcers Bleeding of esophageal Bleeding of esophageal varicesvarices l l 先恶心先恶心呕血呕血便血（黑便便血（黑便 melenamelena ） l l 颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（HbHb与与 胃酸形成酸化正铁血红蛋白）胃酸形成酸化正铁血红蛋白） 取决于：取决于：出血量，出血量，胃内停留时间胃内停留时间 , , 出血部位出血部位 l l 出血出血胃内储留胃内储留250-300ml 250-300ml 食管食管呕出呕出 l l 有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血有呕血必有黑便，有黑便不一定伴呕血 l l 上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等 ） l l 大量呕血大量呕血氮质血症、发热等氮质血症、发热等 Clinical featuresClinical features Assessment of severity:Assessment of severity: vv 1015%1015%：头晕、畏寒。头晕、畏寒。P P、BpBp不变不变 vv 大于大于20%20%：急性失血症状（冷汗，四肢：急性失血症状（冷汗，四肢 厥冷，心慌，脉搏厥冷，心慌，脉搏 ） vv 大于大于30%30%：急性循环衰竭（休克）表现：急性循环衰竭（休克）表现 Clinical featuresClinical features Attention:Attention: 上消化道隐性出血上消化道隐性出血仅仅大便隐血阳性仅仅大便隐血阳性 ，不一定伴贫血，不一定伴贫血 上消化道大出血早期，上消化道大出血早期，首先出现循环障碍首先出现循环障碍 表现，以后血液稀释表现，以后血液稀释RBCRBC，HbHb大出大出 血早期，不能以血早期，不能以RBCRBC，HbHb来判断出血严重来判断出血严重 性性 ! Associated with symptomsAssociated with symptoms 确定病因、估计失血量确定病因、估计失血量 1 1、上腹痛：、上腹痛：中青年、慢性周期性节律性反复发作中青年、慢性周期性节律性反复发作PUPU 中老年、慢性无规律性、厌食消瘦中老年、慢性无规律性、厌食消瘦胃癌胃癌 2 2、肝脾肿大：、肝脾肿大：蜘蛛痣蜘蛛痣，肝掌肝掌，腹水，腹水，静脉曲张静脉曲张，肝功异常，肝功异常 肝硬化门脉高压、肝硬化门脉高压、PLCPLC（HCCHCC） 3 3、黄疸：、黄疸：+ +寒战、发热、右上腹绞痛而呕血寒战、发热、右上腹绞痛而呕血肝胆疾病肝胆疾病 + +发热、皮肤粘膜出血发热、皮肤粘膜出血败血症、钩体病等败血症、钩体病等 4 4、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：血液病、凝血障碍血液病、凝血障碍 5 5、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足血容量不足 6 6、其他：、其他：服服NSAIDsNSAIDs、各种应激状态各种应激状态急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变, , 酗酒、剧烈呕吐、呕血为酗酒、剧烈呕吐、呕血为Mallory-Weiss SyndromeMallory-Weiss Syndrome三联三联 症症 Inquiry pointsInquiry points 1. 1. 确定是否呕血：确定是否呕血：排除口鼻咽部出血、咯血排除口鼻咽部出血、咯血 2. 2. 诱因：诱因：饮食、饮酒、毒物、药物饮食、饮酒、毒物、药物 3. 3. 颜色：颜色：确定呕血部位和速度确定呕血部位和速度 4. 4. 量：量：全身反应全身反应估计出血量估计出血量 5. 5. 一般情况：一般情况：有无循环衰竭等休克表现有无循环衰竭等休克表现 6. 6. 过去史：过去史：上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；上腹痛，反酸，嗳气，消化不良； 肝病史；长期用药史（药名，剂量）肝病史；长期用药史（药名，剂量） 便便 血血 ( (hematocheziahematochezia) ) 便血（便血（hematocheziahematochezia) ) 即：即：消化道出血消化道出血血液自肛门排出血液自肛门排出 便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、 隐血试验确定者为隐血隐血试验确定者为隐血 (occult blood(occult blood，OB)OB) 1. Upper gastrointestinal dis. 1. Upper gastrointestinal dis. ：出血量大、速度出血量大、速度 快快 2. Small intestine dis.2. Small intestine dis.：结核、伤寒、肿瘤、血管结核、伤寒、肿瘤、血管 瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏 死性肠炎、肠寄生虫、死性肠炎、肠寄生虫、CrohnCrohn dis. dis. 3. Colon dis.3. Colon dis.：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息 肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎 4. 4. RectoanalRectoanal dis. dis.：损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、 息肉、直肠癌息肉、直肠癌 5. Generalized dis.5. Generalized dis.：血液病、传染病、肝病血液病、传染病、肝病 EtiologyEtiology Endoscopic features of active ulcerative colitis Normal colon EtiologyEtiology Severe ulcerative colitisSevere ulcerative colitis Severe ulcerative colitis with Severe ulcerative colitis with pseudopolypspseudopolyps EtiologyEtiology Colonic carcinoma in ulcerative colitis Colonic carcinoma in ulcerative colitis EtiologyEtiology The commonest causes of The commonest causes of hematocheziahematochezia Tumor Tumor （rectumrectum） Inflammatory bowel disease (IBD)Inflammatory bowel disease (IBD) PolypsPolyps 1. 1. 便血颜色：便血颜色：出血部位、出血量和肠道停留时间有出血部位、出血量和肠道停留时间有 关关 鲜红鲜红出血量多；暗红出血量多；暗红停留时间停留时间 长长 鲜血附在粪便表面或便后滴血鲜血附在粪便表面或便后滴血直肠肛直肠肛 管管 疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤） 黑便黑便上消化道出血或量少、停留时间上消化道出血或量少、停留时间 长长 2. 5ml/2. 5ml/日日隐血便（肉眼无颜色改变）隐血便（肉眼无颜色改变） 3. 50-60ml/3. 50-60ml/日日柏油样便柏油样便(tarry stool)(tarry stool) Clinical featuresClinical features 4. Differentiation:4. Differentiation: 假阳性隐血便假阳性隐血便食用动物血，猪肝，食用动物血，猪肝， 假黑便假黑便药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药 ） 5. 5. 阿米巴痢疾阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便 细菌性痢疾细菌性痢疾粘液脓血便粘液脓血便 急性出血坏死性肠炎急性出血坏死性肠炎腥臭的洗肉水样血腥臭的洗肉水样血 便便 Clinical featuresClinical features Associated with symptomsAssociated with symptoms 1 1、腹痛：、腹痛：慢性周期性节律性上腹痛慢性周期性节律性上腹痛PUPU 上腹绞痛或黄疸伴便上腹绞痛或黄疸伴便血血肝胆出血肝胆出血 排脓血便排脓血便腹痛缓解腹痛缓解菌痢、阿米巴、溃结菌痢、阿米巴、溃结 + +便血便血急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病 变变 2 2、里急后重、里急后重( (tenesmustenesmus) )：排便未净，排便频繁，便后无排便未净，排便频繁，便后无 轻轻 松松直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎 ） 3 3、发热：、发热：传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴 瘤、白血病瘤、白血病 4 4、全身出血：、全身出血：血液病（紫癜、白血病和血友病）血液病（紫癜、白血病和血友病） 传染病（重肝和出血热）传染病（重肝和出血热） 5 5、皮肤改变：、皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌蜘蛛痣及肝掌LCLC 6 6、腹部包块：、腹部包块：淋巴瘤、癌、淋巴瘤、癌、TBTB、CrohnsCrohns、肠套叠肠套叠 Inquiry pointsInquiry points 1. 1. 病因与诱因：病因与诱因：饮食史饮食史( (生冷，辛辣，不洁），服药生冷，辛辣，不洁），服药 史；便血颜色与大便的关系（推测史；便血颜色与大便的关系（推测 部部 位，速度，原因）位，速度，原因） 2. 2. 量：量：估计失血量（结合全身反应）估计失血量（结合全身反应） 3. 3. 伴随症状：伴随症状：腹痛，里急后重，包块，梗阻，腹痛，里急后重，包块，梗阻， 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 4. 4. 一般情况：一般情况：判断有效血容量判断有效血容量 5. 5. 其他：其他：过去史、服药史和手术史等过去史、服药史和手术史等 黄黄 疸疸 (jaundice)(jaundice) 黄疸黄疸 (jaundice)(jaundice) Concept Concept ：血清中胆红素升高致皮肤、粘膜血清中胆红素升高致皮肤、粘膜 、 巩膜发黄的巩膜发黄的症状和体征症状和体征 隐性黄疸：隐性黄疸：胆红素在胆红素在17.134.2mol/L17.134.2mol/L；临床临床 肉眼不易发现的黄染肉眼不易发现的黄染 显性黄疸：显性黄疸：34.2mol/L(2.0mg/dl)34.2mol/L(2.0mg/dl)；临床临床 肉眼可以发现的黄染肉眼可以发现的黄染 Jaundice classificationJaundice classification PathophysiologicalPathophysiological classification classification： HemolysisHemolysis、HepatocellularHepatocellular、 Extra-and Extra-and intrahepaticintrahepatic cholestasischolestasis Non-hemolytic Non-hemolytic hyperbilirubinemiashyperbilirubinemias 按胆红素性质分类：按胆红素性质分类： UnconjugatedUnconjugated hyperbilirubinemiahyperbilirubinemia（UCBUCB ） Conjugated Conjugated hyperbilirubinemiahyperbilirubinemia （CBCB） BilirubinBilirubin metabolism metabolism 一一. . BilirubinBilirubin formation formation 1. 1. 血清胆红素血清胆红素80%85%80%85%来自衰老来自衰老RBCRBC破坏破坏 2. 2. 旁路胆红素旁路胆红素(bypass (bypass bilirubinbilirubin) )：15%20%15%20%来自来自 非血红蛋白的分解非血红蛋白的分解 ( (肌红蛋白，细胞色素酶，肌红蛋白，细胞色素酶， 过氧化物酶等过氧化物酶等) )和骨髓幼红细胞原位溶血等和骨髓幼红细胞原位溶血等 BilirubinBilirubin metabolism metabolism 二二. Hepatic . Hepatic bilirubinbilirubin metabolism metabolism 摄取，结合，转运，排泌摄取，结合，转运，排泌 * *衰老红细胞衰老红细胞 Y Y蛋白蛋白 骨髓无效造血骨髓无效造血 UCB+UCB+血浆血浆A A 肝细胞肝细胞 过氧化氢酶等过氧化氢酶等 Z Z蛋白蛋白 光面内质网微粒体光面内质网微粒体 CB CB 高尔基氏体高尔基氏体毛细胆管毛细胆管肠道肠道尿胆原、粪胆素尿胆原、粪胆素 胆红素肠肝循环胆红素肠肝循环 CB CB 肝脏肝脏 门静脉门静脉肠内吸收肠内吸收 （胆红素肠肝循环：约（胆红素肠肝循环：约10%20%10%20%） 葡萄糖醛酸转移酶 BilirubinBilirubin metabolism metabolism BilirubinBilirubin metabolism metabolism 三三. . 胆红素理化特性胆红素理化特性 非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 （游离胆红素）（游离胆红素） （直接胆红素）（直接胆红素） （间接胆红素）（间接胆红素） 水水 不溶于水不溶于水 溶于水溶于水 肾排出肾排出 不能不能 能能 重氮试剂重氮试剂 间接反应间接反应 直接反应直接反应 肝脏肝脏 BilirubinBilirubin metabolism metabolism 胆红素产生胆红素产生 肝脏摄，结，转，排障碍肝脏摄，结，转，排障碍 胆系发生各种梗阻胆系发生各种梗阻 各种原因各种原因血清胆红素 血清胆红素 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性（阻塞性）胆汁淤积性（阻塞性） 黄疸黄疸 BilirubinBilirubin metabolism metabolism 一一 . . 溶血性黄疸溶血性黄疸 (Hemolytic jaundice)(Hemolytic jaundice) 1. Etiology and mechanism:1. Etiology and mechanism: 先天性溶贫：先天性溶贫：海洋性、遗传性球形红细胞增多症海洋性、遗传性球形红细胞增多症 后天性获得性溶贫：后天性获得性溶贫：自身免疫性、新生儿溶血自身免疫性、新生儿溶血 、 输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、 毒蕈、阵发毒蕈、阵发 性睡眠性血红蛋白尿等性睡眠性血红蛋白尿等 大量大量RBCRBC破坏破坏UCBUCB超过肝脏摄，结，转，排超过肝脏摄，结，转，排 泌能力泌能力血中血中UCBUCBjaundicejaundice . . Hemolytic jaundiceHemolytic jaundice 2. Clinical features 2. Clinical features ：轻度黄疸轻度黄疸( (浅柠檬色浅柠檬色) ) Acute Acute hemolysishemolysis ：寒战、发热、头痛、呕寒战、发热、头痛、呕 吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或 茶色尿），重者茶色尿），重者ARFARF Chronic Chronic hemolysishemolysis ：多为先天性，多为先天性， 贫血贫血+ +脾大脾大 3. Lab. Test:3. Lab. Test: TBLTBL以以UCBUCB为主，为主，CBCB正常正常； 肠道肠道UROURO，粪胆素粪胆素粪色加深；粪色加深； UROURO的肠肝循环的肠肝循环血中血中UROURO； 尿中尿中UROURO，但无胆红素，但无胆红素； 急性溶血急性溶血HbHb尿尿、隐血阳性；、隐血阳性； Blood test:Blood test: 贫血贫血+Met+Met+骨髓红系增生旺盛骨髓红系增生旺盛 . Hemolytic jaundice. Hemolytic jaundice 二二 . . 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 ( (HepatocellularHepatocellular jaundice) jaundice) 1. Etiology and mechanism:1. Etiology and mechanism: 损害肝细胞的任何疾病损害肝细胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、药物如肝炎、肝硬化、药物 、 中毒、钩体病、败血症等。中毒、钩体病、败血症等。 肝细胞受损肝细胞受损UCBUCB不能全部变为不能全部变为CBCB血中血中 UCB UCB jaundicejaundice 残存正常肝细胞残存正常肝细胞将将UCBUCB变为变为CB CB 经坏死肝细胞经坏死肝细胞 反流入血或从毛细胆管反流入血反流入血或从毛细胆管反流入血血中血中 CBCBjaundicejaundice . . HepatocellularHepatocellular jaundice jaundice 2. Clinical features 2. Clinical features ： 浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有 出血倾向出血倾向 3. Lab. Test:3. Lab. Test: 血中血中TB,CB,UCB(CBUCB)TB,CB,UCB(CBUCB) 尿胆红尿胆红素素+ +，尿，尿URO+,URO+, 肝功能异常肝功能异常 三三 . . 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 ( (CholestaticCholestatic jaundice) jaundice) 1. Etiology and mechanism:1. Etiology and mechanism: 分为分为肝内和肝外性肝内和肝外性 肝内性：肝内性：又分为：又分为：肝内阻塞性肝内阻塞性如肝内泥沙样结石如肝内泥沙样结石 、 癌栓、寄生虫癌栓、寄生虫；肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒见于毛细胆管型病毒 性肝炎、药物性肝炎、性肝炎、药物性肝炎、PBCPBC、妊娠复发性黄疸妊娠复发性黄疸 肝外性：肝外性：结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。 无论肝内外任何部位梗阻无论肝内外任何部位梗阻胆管压力胆管压力胆管破裂胆管破裂 胆汁中胆红素反流入血胆汁中胆红素反流入血jaundicejaundice . . CholestaticCholestatic jaundice jaundice 2. Clinical features 2. Clinical features ： 暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、 尿色深、大便变浅呈白陶土色尿色深、大便变浅呈白陶土色 3. Lab. Test:3. Lab. Test: TB,CBTB,CB； 尿胆红尿胆红素素+ +，尿胆原，尿胆原- -；粪胆；粪胆素素 ； ALPALP、CholChol . . CholestaticCholestatic jaundice jaundice 四四. . 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 (Non-hemolytic jaundice)(Non-hemolytic jaundice) 1. Etiology and mechanism:1. Etiology and mechanism: 肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任 一环节有先天性缺陷一环节有先天性缺陷时时jaundicejaundice . Non-hemolytic jaundice. Non-hemolytic jaundice 2. Clinical features 2. Clinical features ： Gilbert SyndromeGilbert Syndrome：肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB功能障碍功能障碍+ + 葡萄糖醛酸转移酶葡萄糖醛酸转移酶血中血中UCBUCBjaundicejaundice 临床临床 黄疸，余无不适。肝功能基本正常黄疸，余无不适。肝功能基本正常 Crigler-NajjarCrigler-Najjar Syndrome Syndrome：肝细胞缺乏葡萄糖肝细胞缺乏葡萄糖 醛酸转移酶醛酸转移酶UCBUCB不能变为不能变为CBCB血中血中UCBUCB jaundicejaundice( UCB( UCB核黄疸核黄疸) ) 临床临床 新生儿，预后差新生儿，预后差 Rotor SyndromeRotor Syndrome：肝细胞摄取肝细胞摄取UCBUCB障碍障碍+ + 排泄排泄CBCB障碍障碍血中胆红素血中胆红素jaundicejaundice DubinDubin-Johnson Syndrome-Johnson Syndrome：肝细胞排泄肝细胞排泄 CBCB障碍障碍( (包括有机阴离子排泄障碍包括有机阴离子排泄障碍)血血中中 CBCBjaundicejaundice 临床临床 较多见（先天性黄疸）较多见（先天性黄疸） . Non-hemolytic jaundice. Non-hemolytic jaundice 三种黄疸实验室检查的区别三种黄疸实验室检查的区别 项项项项目目溶血性溶血性肝肝细细细细胞性胞性胆汁淤胆汁淤积积积积性性 TBTB CBCB CB/TBCB/TB 尿胆尿胆红红红红素素 尿胆原尿胆原 ALT ALT 、ASTAST ALPALP GGTGGT PTPT 对对对对VitVit K K反反应应应应 胆固醇胆固醇 血血浆浆浆浆蛋白蛋白 增加增加 正常正常 30%40%30%40% + + 轻轻轻轻度增加度增加 明明显显显显增高增高 增高增高 增高增高 延延长长长长 差差 轻轻轻轻度增加或降低度增加或降低 AlbAlb降低降低GlobGlob增高增高 增加增加 明明显显显显增加增加 50%60% 50%60% + 减少或消失减少或消失 可增高可增高 明明显显显显增高增高 明明显显显显增高增高 延延长长长长 好好 明明显显显显增加增加 正常正常 综上所述综上所述 1. 1. 溶血性黄疸：溶血性黄疸：诊断不难诊断不难 2. 2. 肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：注意鉴：注意鉴 别别CB/TBCB/TB在在30%40%(30%40%(肝细胞性肝细胞性) )； CB/TBCB/TB在在50%(50%(胆汁淤积胆汁淤积性性) )； 但二者多有重叠但二者多有重叠 3. 3. 血清酶学检查血清酶学检查：多有重叠，缺乏特异性：多有重叠，缺乏特异性 4. 4. 借助于借助于辅助检查辅助检查：影像学，活检等：影像学，活检等 Diagnostic investigationDiagnostic investigation 1. B Ultrasonic Examination1. B Ultrasonic Examination：肝胆脾胰肝胆脾胰 大小，形态，占位，结石等病变大小，形态，占位，结石等病变 2. X-Ray Examination2. X-Ray Examination：结石、钙化、异常结石、钙化、异常 阴影阴影 3. ERCP3. ERCP：壶腹部及乳头部病变，造影壶腹部及乳头部病变，造影肝内肝内 或肝外梗阻部位，胰腺病变或肝外梗阻部位，胰腺病变 4. PTC4. PTC：显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝 内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围 5. CT5. CT：显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原 因因 6. MRI6. MRI：鉴别肝脏良恶性肿瘤鉴别肝脏良恶性肿瘤 7. Radionuclide Examination7. Radionuclide Examination：肝脏有无占肝脏有无占 位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸 8. Liver Biopsy and Laparoscopy8. Liver Biopsy and Laparoscopy： 黄疸鉴别诊断有重要帮助黄疸鉴别诊断有重要帮助 Diagnostic investigationDiagnostic investigation Associated with symptomsAssociated with symptoms 1. 1. 黄疸黄疸+ +发热：发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血 症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血 2. 2. 黄疸黄疸+ +上腹剧痛：上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；胆道结石、肝脓肿、蛔虫病； CharcotCharcot三联症：急性化脓性胆管炎三联症：急性化脓性胆管炎 3. 3. 黄疸黄疸+ +肝大：肝大：质软、表面光滑质软、表面光滑肝炎；肝炎； 质硬、凹凸不平有结节质硬、凹凸不平有结节肝癌；肝癌； 肝大不显、质较硬、小结节肝大不显、质较硬、小结节肝硬化肝硬化 4. 4. 黄疸黄疸+ +大胆囊：大胆囊：胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等）胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等） 5. 5. 黄疸黄疸+ +腹水：腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌重症肝炎、肝硬化、肝癌 6. +6. +脾大：脾大： 肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病 、 败血症、疟疾败血症、疟疾 Inquiry pointsInquiry points 1. 1. 有无黄疸：有无黄疸：鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，鉴别假性黄疸（球结膜脂肪， 胡萝卜素血症等）胡萝卜素血症等） 2. 2. 起病：起病：缓急，用药，酗酒，肝病，外出，缓急，用药，酗酒，肝病，外出， 集体发病等集体发病等 3. 3. 伴随症状：伴随症状：胃肠道症状，发热，腹痛及其胃肠道症状，发热，腹痛及其 关系关系 4. 4. 时间与波动：时间与波动：鉴别梗阻性和肝细胞性鉴别梗阻性和肝细胞性 5. 5. 全身影响：全身影响：与肝功能损害是否有关（肝细与肝功能损害是否有关（肝细 胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥 头头 痛痛 (headache)(headache) 头痛头痛 (headache)(headache) HeadacheHeadache额、顶、颞及枕部疼痛额、顶、颞及枕部疼痛 多种疾病，大多无特异性，经过良好多种疾病，大多无特异性，经过良好 反复发作或持续性头痛反复发作或持续性头痛某些器质性疾某些器质性疾 病的信号病的信号认真检查，明确诊断，及时认真检查，明确诊断，及时 治疗治疗 1. 1. 颅脑病变颅脑病变 感染：感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 血管病变血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑栓 塞等塞等 占位性病变占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤等：脑肿瘤、颅内转移瘤等 颅脑外伤颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等 其他其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫 EtiologyEtiology 2. 2. 颅外病变颅外病变 颅骨疾病颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤：颅底凹入症、颅骨肿瘤 颈椎病及其他颈部疾病颈椎病及其他颈部疾病 神经痛神经痛：三叉神经、舌咽神经及枕神：三叉神经、舌咽神经及枕神 经痛经痛 眼、耳、鼻和齿眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛疾病所致的头痛 EtiologyEtiology 3. 3. 全身性病变全身性病变 急性感染急性感染：流感、伤寒、肺炎等发热性疾：流感、伤寒、肺炎等发热性疾 病病 心血管疾病心血管疾病：高血压、心力衰竭：高血压、心力衰竭 中毒中毒：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中：铅、酒精、一氧化碳、有机磷等中 毒毒 其他其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病 等等 4. 4. 神经官能症神经官能症 神经衰弱、癔病性头痛神经衰弱、癔病性头痛 EtiologyEtiologyEtiologyEtiology 血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或血管因素：颅内外血管收缩、扩张及受牵引或 伸展伸展 脑膜受刺激或牵拉脑膜受刺激或牵拉 有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉 头、颈部肌肉收缩头、颈部肌肉收缩 五官和颈椎病变五官和颈椎病变 生化因素及内分泌紊乱生化因素及内分泌紊乱 神经功能紊乱神经功能紊乱 PathogenesisPathogenesis 1. 1. 发病情况发病情况 起病急起病急+ +发热发热感染性疾病感染性疾病 持续急剧头痛持续急剧头痛+ +不同程度意识障碍而无发热不同程度意识障碍而无发热 颅内血管性疾病颅内血管性疾病 长期反复头痛或搏动性头痛长期反复头痛或搏动性头痛血管性头痛或神血管性头痛或神 经官能症经官能症 慢性进行性头痛慢性进行性头痛+ +颅内压增高颅内压增高颅内占位性病颅内占位性病 变变 青壮年慢性头痛，无颅内压增高青壮年慢性头痛，无颅内压增高，常有焦虑、，常有焦虑、 情绪紧张情绪紧张肌收缩性头痛肌收缩性头痛 Clinical featuresClinical features 2. 2. 头痛部位头痛部位 单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散 、颅内或颅外、颅内或颅外 偏头痛及丛集性头痛偏头痛及丛集性头痛多在一侧多在一侧 颅内病变颅内病变头痛深在、弥散（颅内深部病头痛深在、弥散（颅内深部病 变变头痛部位不一定与病变部位一致，但头痛部位不一定与病变部位一致，但 疼痛多向病灶同侧放射）疼痛多向病灶同侧放射） Clinical featuresClinical features 2. 2. 头痛部位头痛部位 高血压头痛高血压头痛额部或整个头部额部或整个头部 全身性或颅内感染性疾病全身性或颅内感染性疾病全头痛全头痛 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛头痛+ +颈颈 痛痛 眼源性头痛眼源性头痛浅在性、局限于眼眶、前额浅在性、局限于眼眶、前额 或颞部或颞部 鼻源性或牙源性鼻源性或牙源性浅表性疼痛浅表性疼痛 Clinical featuresClinical features 3. 3. 头痛的程度与性质头痛的程度与性质 程度程度：轻、中、重（与病情轻重无平行关系：轻、中、重（与病情轻重无平行关系 ） 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激剧烈头痛剧烈头痛 脑肿瘤脑肿瘤中度或轻度头痛中度或轻度头痛 高血压、血管性及发热性高血压、血管性及发热性搏动性头痛搏动性头痛 神经功能性神经功能性可剧烈头痛可剧烈头痛 神经痛神经痛电击样痛或刺痛电击样痛或刺痛 肌肉收缩性肌肉收缩性重压头痛、紧箍感或钳夹样痛重压头痛、紧箍感或钳夹样痛 Clinical featuresClinical features 4. 4. 头痛出现时间与持续时间头痛出现时间与持续时间 某些头痛发生在特定时间：某些头痛发生在特定时间： 颅内占位性病变颅内占位性病变清晨加剧清晨加剧 鼻窦炎鼻窦炎清晨或上午头痛清晨或上午头痛 丛集性头痛丛集性头痛晚间发生晚间发生 女性偏头痛女性偏头痛月经期有关月经期有关 脑肿瘤头痛脑肿瘤头痛持续性、有长短不等的缓解持续性、有长短不等的缓解 期期 Clinical featuresClinical features 5. 5. 加重、减轻或激发头痛因素加重、减轻或激发头痛因素 颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛颅内高压、血管性、颅内感染及脑肿瘤头痛 ：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧：咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可加剧 丛集性头痛：直立时缓解丛集性头痛：直立时缓解 颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧颈肌急性炎症头痛：颈部运动而加剧 慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈慢性或职业性颈肌痉挛性头痛：活动按摩颈 肌而缓解肌而缓解 偏头痛：用麦角胺可缓解偏头痛：用麦角胺可缓解 Clinical featuresClinical features 头痛头痛+ +剧烈呕吐：剧烈呕吐：颅内压增高；颅内压增高； 头痛在呕吐后减轻：偏头痛头痛在呕吐后减轻：偏头痛 头痛头痛+ +眩晕：眩晕：小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足 头痛头痛+ +发热：发热：感染性疾病（颅内或全身性感染）感染性疾病（颅内或全身性感染） 慢性进行性头痛慢性进行性头痛+ +精神症状：精神症状：颅内肿瘤颅内肿瘤 慢性头痛突然加剧慢性头痛突然加剧+ +意识障碍：意识障碍：可能脑疝可能脑疝 头痛头痛+ +视力障碍：视力障碍：青光眼或脑肿瘤青光眼或脑肿瘤 头痛头痛+ +脑膜刺激征：脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血脑膜炎或蛛网膜下腔出血 头痛头痛+ +癫痫：癫痫：脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿脑血管畸行、脑内寄生虫病或脑肿 瘤瘤 头痛头痛+ +神经功能紊乱：神经功能紊乱：神经功能性头痛神经功能性头痛 Associated with symptomsAssociated with symptoms 起病急缓、病程、部位与范围、性质、程起病急缓、病程、部位与范围、性质、程 度、频度、激发或缓解因素度、频度、激发或缓解因素 伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、伴失眠、焦虑、剧烈呕吐、头晕、眩晕、 晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运 动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等 感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病 、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾 病病 职业特点、毒物接触史职业特点、毒物接触史 治疗经过、对药物反应治疗经过、对药物反应 Inquiry pointsInquiry points 意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷 (Disturbance of consciousness(Disturbance of consciousness and coma) and coma) 意识障碍与昏迷意识障碍与昏迷 (Disturbance of consciousness and coma)(Disturbance of consciousness and coma) ConsciousnessConsciousnessCNSCNS对内、外环境对内、外环境 刺激具有的有意义的应答能力刺激具有的有意义的应答能力 这种应答能力减退或消失这种应答能力减退或消失不同程度不同程度 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness) (disturbance of consciousness) 严重者为昏迷严重者为昏迷(coma)(coma) The commonest causes of disturbance of The commonest causes of disturbance of consciousnessconsciousness 1. CNS1. CNS神经递质水平或平衡变化神经递质水平或平衡变化 2. CNS2. CNS细胞的代谢活动变化细胞的代谢活动变化 3. 3. 神经细胞或轴索损害神经细胞或轴索损害( (机械、感染、炎症机械、感染、炎症 、中毒因素、中毒因素) ) EtiologyEtiology Clinical classification Clinical classification ： 1. 1.全身性原因全身性原因： 多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常）多灶性、弥散性、代谢性脑病（各种代谢异常） 缺血缺氧性脑病（心梗、心率失常、出血、休克）缺血缺氧性脑病（心梗、心