课件：非霍奇金淋巴瘤...ppt

,刘冰洋 2015-8-25,非霍奇金淋巴瘤的治疗与护理,患者王继东，男性，58岁。于2015年7月11日入院。 主诉：体检时发现脾脏增大1年余，腹膜后淋巴结肿大1月余。 目前诊断：1.滤泡性淋巴瘤3a级IVA 2.左肾癌术后 3.腰椎固定术后 4.2型糖尿病 既往史：既往11年前诊断肾透明细胞癌，行左肾切除，4年前因腰椎间盘脱出行腰椎钢板固定术；糖尿病病史一年余，行饮食控制，自诉血糖可控制。,简要病史：患者缘于1年余前体检时发现脾脏增大，无发热，腹痛腹胀等不适，未给予重视进一步治疗。1月余前体检时仍提示脾脏增大，同时发现腹膜后淋巴结肿大。遂就诊于北京天坛医院，查体：双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟多发肿大淋巴结，脾脏肋下可触及。左腋下淋巴结活检结合免疫组化提示：淋巴结非霍奇金滤泡性淋巴瘤。给予R-CHOP方案化疗治疗，距末次化疗间隔16天，以“滤泡性淋巴瘤”于2015年7月11日收入院。,7月13患者血常规结果示：白细胞计数3.43*10 9/升，中性粒细胞计数2.28*109/s升，血小板130*109/升，电解质，生化，凝血功能大致正常，于14日行静脉港植入术。于16日，患者各项检查结果回报，无明显化疗禁忌，给予R-CCOP方案治疗。期间患者诉出汗较多，给予参麦扶正药物治疗。并注意观察患者有无化疗不良反应。于23日，患者血常规示：白细胞计数4.66*109/升，中性粒细胞计数3.95*10/升，血小板计数183*109/升。患者本疗程治疗结束，病情平稳，于24日准予出院。,简 介,淋巴瘤是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤。主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状 目前将淋巴瘤分为两大类: 霍奇金淋巴瘤( HL) 和非霍奇金淋巴瘤(NHL) 。,发病情况,我国淋巴瘤的发病率男多于女 以20-40岁为多见，约占50 非霍奇金淋巴瘤占多数 城市高于农村 淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第1113位 。,病因和发病机制,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下 列因素有密切关系 感染因素：病毒感染如EBV、HIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌 免疫因素: 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性 理化因素 环境污染,霍奇金淋巴瘤,发病以青少年为主，基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(R-S细胞) 分型为：淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型,治疗,近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。 其治疗成功主要准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。 通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗,非霍奇金淋巴瘤,可见于个年龄组，随着年龄的增长而发病增多。 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。 目前仍以联合化疗为主的综合治疗,临床分期： 期 病变仅限于一个淋巴结区或单个结外器官局限受累 期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区 期 横膈上下均有淋巴结病变或外加局限累及一个结外器官（ E）或脾（ S）或二者（ S E） 期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝/骨髓累及即为。 A组-无全身症状 B组-有全身症状 （全身症状：发热、体重减轻、盗汗）,初诊时患者疾病多为III、IV期，骨髓受侵比较常见 具有相对较长的中位生存期，滤泡型淋巴瘤中位生存超过9年； 初治后倾向于复发，所以被认为是不可治愈的；,NHL治疗方案,根据病理组织类型选择不同的化疗方案 低度恶性组： 该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。 且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗,中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗 高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。 CHOP美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤。,化学治疗 1.COP(环磷酰胺C，长春新碱O，泼尼松P) 2.CHOP(环磷酰胺C，阿霉素H，长春新碱0，泼尼松P)。 3. mBACOB(博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸钙)， 4.ESHAP(依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂)方案用于复发的淋巴瘤患者。,两个重要方案,CVP美罗华R,CHOP美罗华R,美罗华 375mg/m2 i.v. day 环磷酰胺 750mg/m2 i.v. day1 长春新碱 1.4mg/m2 i.v. day 1 泼尼松 40mg/m2 p.o. days,美罗华 375mg/m2 i.v. day 环磷酰胺 (CTX) 750mg/m2 i.v. day1 吡柔 比星 (HTP) 5 0mg/m2i.v. day1 长春新碱 (VCR) 1.4mg/m2 i.v. day 1 强的松 (P) 100mg/m2 p.o. days,治疗原则： 化疗在综合治疗中占主导地位, 而放疗可有效 地控制局部病变, 两者有机结合, 使、期患者 的疗效优于单纯化疗或单纯放疗组。 、期患者以化疗为主, 诱导化疗后辅以局部放疗。 目前CHOP 方案仍是治疗侵袭性NHL 首选的标准方案，被广泛认可并证实。对于复发的患者, 移植解救比常规化疗解救治疗会取得更好的疗效 。,造血干细胞移植,现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植,如何护理,（一）病情观察 1观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。 2观察淋巴结肿大所累及范围、大小。 3严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。 4观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。,一般护理,1早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。 2给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。 3保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软棉织品，宜宽大。 4放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。,基础护理,创造良好的住院环境，保持病房空气通畅，每天定时开窗通风，保持适宜的温湿度。减少探视人员，保持病房安静，让患者有充足休息和良好的睡眠。提高护理人员素质，操作熟练，减少患者对医护人员的不满意度，解除患者的不良情绪。 积极预防口腔、皮肤、呼吸道及肠道感染的发生，密切观察病情，及时发现感染迹象，一旦 高热需采血培养，按医嘱给予抗生素控制 感染。 正确选择静脉通道，治疗前给患者进行 P I C C或锁骨下静脉置管，化疗药物对外 周静脉刺激性大，最好不要选择外周静脉。,心理护理,1.评估患者对疾病诊断的反应，鼓励其说出对治疗和预后的想法，这样有利于患者和医务人员之间的沟通。另外给患者讲解有关治疗及并发症的知识，如化疗药物中表阿霉素使用后24小时内能引起尿液颜色变化，这是正常现象，不必大惊小怪。化疗过程可能有恶心、呕吐、腹泻、便秘，指（趾）尖有针刺感等不适感觉。可能有头发脱落， 但治疗结束后会再长出来，以消除患者的恐惧心理。,2.患者尽管其年龄、性别、文化程度、家庭、 社会等情况不同，但都会产生不同程度的思想压力。因此在病人还不了解病情时，对病人进行保护性治疗护理。对于悲观绝望的病人，要体贴关心病人，对病人变化烦燥的心理要宽容大度，要耐心地安抚，减轻思想负担，积极配合治疗和护理。,淋巴结肿大的观察护理,肝、脾、淋巴结肿大，是本病的首发症状。护士应根据患者出现的症状给予应急处理，对呼吸困难者给予吸氧，合并感染者给予抗生素治疗，并观察病情变化，腹腔淋巴结肿大压迫肝门附近胆管时可引起黄疸，肝区疼痛、腹胀。压迫上腔静脉可造成头部和上肢静脉回流受阻，形成上腔静脉阻塞综合征，头部，前胸淤血以及水肿， 对此按医嘱给予相应处理。,化疗不良反应的护理,胃肠道反应的护理：恶心、呕吐是肿瘤化疗药物最常见的胃肠道反应，发生率65%85%。具体护理措施如下： （1）化疗前0.5h按医嘱正确及时使用有效的止吐药物，预防恶心、呕吐的发生。 （2）加强饮食护理，嘱患者进清淡易消化的饮食，忌烟酒及辛辣食物，少量多餐，每日饮水15002000ml，以减轻药物对胃肠道黏膜的 刺激，并有利毒素的排泄。 （3）对有颜色的化疗药物，采取遮蔽药物输 液瓶的方法，以免产生暗示性呕吐。,口腔护理：十分重要，因为这些患者的粒细胞缺乏，口腔黏膜及舌黏膜常出现肿痛、溃疡、坏死。除食前食后用温开水漱口外，遇有口腔霉菌感染时加用5%苏打水漱口，平时宜用软牙刷，出血明显时应用棉签擦拭。口腔已有感染者，用洗必泰漱口液含漱，或者用洗必泰牙膏局部涂敷，有利于局部消毒。溃疡处用中药绿袍散、锡类散涂敷，对止痛有较好效果。避免过热食物勿食带刺食物。 饮食配合护理：剧烈呕吐会使患者电解质紊 乱、脱水、营养不良，因此，每天评估患者进 食和消耗情况，记录24小时的出入量，必要时 应静脉补营养物质、电解质等，加强饮食指导， 给予高热 量、高维生素，色、香、味俱全的饮 食。,发热和感染护理 发热主要为感染所致，而感染是本病主要的致死原因，多见的是皮肤、肺部和尿路感染。患者出现感染时可无典型的症状和体征。因此，护士要密切观察病情变化，如患者有无体温异常，咳嗽、尿量减少，尿痛以及皮肤发红和瘙痒，注意保持皮肤的清洁和完整，并指导患者自己观察皮肤，有异常时报告医生。要求患者养成良好的卫生习惯，如饭前、便后洗手，一切用物保持清洁，并严格执行各项无菌操作，以减少感染的机会，同时做好痰、尿、血、细菌培养及药物敏感试验的标本采集。 保持大便通畅：以免因大便秘结，排便时 增加腹压导致脑出血。如患者出现神经性便 秘，可指导应用缓泻药或软化大便，尽量避 免灌肠以免组织损伤和引起感染。,化疗中注意新药使用,磷酸氟达拉滨、利妥苷单抗体（美罗华）。 美罗华联合CHOP方案最用方案之一。由于美罗华独特的药理学特性,在用药时可能发生过敏反应如畏冷、寒战、发热、低血压等,严重者可发生喉头水肿、呼吸困难等危及生命的并发症。因此要掌握其使用方法和药物副反应的相关知 识,严格控制滴速,密切监测生命体征变化, 及时发现和处理不良反应,以保障病人化疗 的顺利进行。,美罗华 1.药液配制 针头要深入液面下,缓慢注入, 轻柔颠倒输液袋, 避免产生 泡沫,注意观察注射液有无微粒或变色。 2.药液输入及护理 每次应用美罗华前30 min ,给患者肌内注射异丙嗪25 mg 及静脉注射地塞米松10 mg ; 备氧; 用药过程给予心电监护,监测血压、心率和血氧饱和度,保持血氧饱和度95 %以上,密切观察有无变态反应及其他不良反应,出现异常情况及时报告医生处理,症状严重时立即停药,配合抢救; 输注过程每15 min 巡视1 次,严格按照输注要求,控 制输液速度。 前后都应该用生理盐水冲洗输液器,这样既保护了血 管,又减轻药物刺激,又可避免浪费药液。 小瓶( 100mg/10ml)的美罗华滴完后再配大瓶的 (500mg/50ml)药液,以减少患者一旦出现副反应而 不能继续治疗时所造成的巨大经济损失。,3.药物保管 美罗华制品要放置28 冰箱内避光保存; 配制好的注射液室温下可保持稳定12 h ,如不能立即应用可在28 冰箱内保存24 h。 严格控制输液滴速和浓度 观察生命体征,使用输液泵准确控制入量,嘱患者及家属不可随意调节滴速。首次应用者前一小时应按50mg/小时的剂量滴入,若无毒副作用,以后每30 分钟可增加25mg/小时,最大剂量为400mg/小时,但药液滴注时间应大于3小时,且用化疗专用输液器滴注。滴注时瓶外应用黑布遮盖避光,以免变性影响疗效。 5.不良反应的观察及护理 1）发热反应 寒战、发热以第1 次使用时多见,常见 于化疗第1 天美罗华输注开始后的几分钟内,可能与 B淋巴细胞崩解引发的变态反应有关。用药前30 min 按医嘱常规用异丙嗪、地塞米松,用药期间密切观察 病情。以后几次输注均顺利。,2）心血管和呼吸系统症状的监测 可引起心律失常、直立性低血压、支气管痉挛和呼吸困难等。因此使用美罗华时须持续心电监护,建立特护记录单,第1 小时内每15 min 记录血压、心率、呼吸、氧饱和度,如无异常改每小时记录1次,直至输注结束;嘱患者用药结束继续卧床4 h 。 3）变态反应的观察 美罗华引起的变态反应一般发生在首次输液的30 min2 h ,轻者为荨麻疹,重者可发生支气管痉挛、呼吸困难、 喉头水肿等。用药期间经常巡视,检查患者皮肤有无 异常,