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文档简介
第4节 骨肿瘤,赣医三附院 骨科 胡超华,骨肿瘤,凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤,不论是原发性,还是继发性或转移性肿瘤,均统称为骨肿瘤。,发病情况,发病年龄很有意义的 骨肉瘤:多发生于儿童和青少年 骨巨细胞瘤:主要发生于成人 解剖部位也有重要意义 多见于长骨的干骺端:股骨下端、胫骨上端、肱骨上端 骨骺:通常很少受影响,骨肿瘤的发病率 38959例骨肿瘤发病率及性质 原发良性骨肿瘤 21691 55.7% 原发恶性骨肿瘤 10791 27.69% 瘤样病变 4369 11.3% 转移瘤 2108 5.4%,原发良性骨肿瘤,骨软骨瘤 (.) 骨巨细胞瘤 (.) 软骨瘤 (.),原发恶性骨肿瘤,骨肉瘤 44.6% 软骨肉瘤 14.2% 纤维肉瘤 . 骨髓瘤 尤文肉瘤 . 恶性骨巨细胞瘤 ,部位 股骨下端、胫骨上端(恶性) 脊柱、骨盆、肩胛骨(转移性骨肿瘤) 膝关节和肘关节以远骨骼(良性),临床表现,疼痛与压痛 局部肿块和肿胀 功能障碍 病理骨折,1疼痛与压痛 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状 良性肿瘤多无疼痛,例外:如骨样骨瘤 恶性肿瘤几乎均有局部疼痛,2局部肿块和肿胀 良性肿瘤常表现为质硬而无压痛的肿块,生长缓慢(以年为单位) 恶性肿瘤多见肿胀迅速(以月为单位),局部血管怒张,良性骨肿瘤,恶性骨肿瘤,3功能障碍和压迫症状 脊髓肿瘤不论是良、恶性,都可能 引起截瘫 邻近关节的肿瘤,由于疼痛和肿胀 而使关节功能障碍 若肿瘤有丰富的血管,局部皮肤可 发热,浅静脉怒张,4病理性骨折 轻微外伤引起病理性骨折。 某些骨肿瘤的首发症状 恶性骨肿瘤和骨转移癌的并发症,5.全身症状 晚期恶性骨肿瘤:贫血、消瘦、食欲差、体重下降、低热。 远处转移: 血行转移多见,淋巴转移偶见(骨组织淋巴系统相对不发达),骨肿瘤晚期,恶病质病人,诊断,X线表现 CT和MRI 病理检查 生化测定,诊断,骨肿瘤的诊断必须是临床、影像和病理三结合 此外,生化测定也是一种必要的辅助诊断手段,1.影像学检查,X线表现:骨与软组织的X线表现往往反映了骨肿瘤的基本病变。 骨破坏:溶骨型、成骨型、混合型 Codman三角 “葱皮”现象 “日光射线”,溶骨性破坏: 有些生长迅速的恶性肿瘤很少有反应骨,X线片表现为溶骨性缺损,骨质破坏。,成骨性改变: 有一些原发性肿瘤,如前列腺癌骨转移,可激发骨的成骨性反应。,Codman三角: 恶性骨肿瘤的病灶不规则,呈虫蛀样,密度不规则,界限不清,若骨膜被肿瘤顶起,骨膜下产生新骨,呈现出三角形的骨膜反应阴影,称为Codman三角,多见于骨肉瘤。,Codman三角,日光射线,“葱皮”现象: 若骨膜的掀起呈阶段性,可形成同心圆或板层排列的骨沉积,X线平片表现为“葱皮”现象,多见于尤因肉瘤。,葱皮样改变,“日光射线” : 若恶性肿瘤生长迅速,超出骨皮质范围,同时血管随之长入,肿瘤骨与反应骨沿放射状血管方向沉积,表现为“日光射线”形态。,日光射线,良性骨肿瘤X线表现,1. 局限性、边缘整、界限清,常有硬化圈 2. 囊性骨破坏 3. 皮质一般不受累,可压迫变薄 4. 邻近骨骼受压、凹陷、弯曲 5. 一般无骨膜反应 6. 骨破坏区内可有不规则钙化影响 7. 软组织不受侵犯,恶性X线表现,1. 骨破坏、不规则、边缘模糊不清 2. 软骨破坏、关节脱位 3. 瘤骨形成,瘤软组织形成(放射状) 4. 皮质变薄、中断、消失 5. 骨膜反应:78%恶性肿瘤有骨膜反应 6. Codman三角(并非恶性专有),X线平片: 正、侧位X线平片是不可缺少的诊断手段之一。恶性骨肿瘤常规拍胸片,了解有无肺转移。 CT: 可提供病损的横断面影像,因而对骨肿瘤可确定瘤骨以及软组织病变的范围。 核磁共振(MRI): 能更清楚反映软组织的累及范围。 ECT: 99m锝骨显像, 可明确病损范围以及转移病灶。,CT显示肿瘤与骨髓腔的关系,MRI显示骨巨细胞瘤的病变范围及软组织侵犯程度,前列腺癌转移灶,平片仅表现为局部的骨质硬化,2病理检查,这是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查,分为穿刺活检和切开活检两种。 (1)穿刺活检:此法简单、出血少、正常间室屏障受干扰小、瘤细胞不易散落、较少造成病理性骨折,多用于脊柱及四肢的溶骨性病损。 (2)切开活检:分为切取式和切除式两种。软组织的肿瘤可在术中作冰冻切片,立 即得出病理报告;带骨的硬标本需经脱钙后石蜡包埋再作切片(石蜡切片)。,3.生化测定,凡患有恶性肿瘤的病人,除全面化验检查,包括血、尿、便常规及肝、肾功能等外,还必须对血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷酸酶进行测定。 凡骨有迅速破坏时,如广泛溶骨性转移,血钙往往升高; 血清碱性磷酸酶反映成骨活动,故成骨性肿瘤;如骨肉瘤,有明显升高; 男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自晚期的前列腺癌。 尿BenceJones蛋白阳性可能为浆细胞骨髓瘤。,良性与恶性骨肿瘤的鉴别,外科分期,外科分级(grade,G): G指组织学分级 良性(G0);低度恶性(G1);高度恶性(G2)。 外科区域(territory,T): T是指肿瘤侵袭范围,以肿瘤囊和间室为分界。 TO:囊内;T1:间室内; T2:间室外。 区域性或远外转移(metastasis,M): M是指肿瘤发生转移。 M0:无转移;M1:转移。 按G、T、M所组成的外科分期系统,可以分出良、恶性骨肿瘤的不同程度,指导治疗。,治疗,刮除植骨术 切除术 截除术 截肢或关节离断术,治疗,良性骨肿瘤:手术治疗 恶性骨肿瘤: 以手术为主的综合治疗 术前与术后 化疗 放疗 免疫治疗 中药 热疗(包括微波、超声治疗) 手术原则应按外科分期来选择手术界限和方法,尽量达到既切除肿瘤,又保全肢体。,肿瘤,反应区,局部术式的Enneking分类,良性骨肿瘤的治疗依据,分期 分级 部位 转移 治疗要求 1 G0 T0 M0 囊内手术 2 G0 T1 M0 边缘或囊内手术+有效辅助治疗 3 G0 T2 M0 广泛或边缘手术+有效辅助治疗,恶性骨肿瘤的治疗依据,分期 分级 部位 转移 治疗要求 A G1 T1 M0 广泛手术:广泛局部切除 B G1 T2 M0 广泛手术:截肢 A G2 T1 M0 根治性整块切除+其他治疗 B G2 T2 M0 根治性截肢+其他治疗 A G12 T1 M1 根治切除或姑息手术+其他治疗 B G12 T2 M1 根治解脱或姑息手术+其他治疗,一、骨样骨瘤(osteoid osteoma),一个孤立性、圆形的、成骨性的良性肿瘤。少见、良性,属G0T0M0; 好发儿童和少年,好发部位以下肢长骨为主; 病理特征是有一个圆或卵圆的瘤巢,被反应骨包围,生长潜能有限,直径很少超过1cm; 疼痛是主要症状,可用阿司匹林止痛 应手术治疗,将瘤巢及其外围的骨组织彻底清除,效果好。,骨样骨瘤 上图:胫骨干前方骨皮 质内有一直径约lcm之瘤巢,周围骨质致密、硬化,且局部骨皮质增生。,下图:成骨细胞围绕范 围大小不等的成片骨样 组织,其间散在多核巨 细胞。 100,19岁,男性,大腿痛,瘤巢,二、骨巨细胞瘤,临床表现 X线表现 治疗,二、 骨巨细胞瘤 (giant cell tumor),很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞 一种潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤 好发年龄2040岁,性别差异不大 好发部位为股骨下端和胫骨上端,骨巨细胞瘤的分级,Jaffe 按分化程度分为三级: I级:基质细胞稀疏,核分裂少,多核巨细胞甚多; II级:基质细胞多而密集,核分裂较多,多核巨细胞数目减少; III级:以基质细胞为主,核异形性明显,分裂极多,多核细胞很少。,病理级 中图:多核巨细胞体 小,其间单核基质细胞量多而致密。有的部位细胞呈梭形,束状排列。 l00,病理I级 下图:多核巨细胞量多,中等大小、核少,基质细胞较疏松。 100,病理级 上图:基质细胞致密 多呈梭形,核肥大而淡染,常见异形核、巨核。核分裂多见。多核巨细胞少,体小而核少。 200,临床表现,主要的症状为疼痛和肿胀,关节活动受限; X线表现:骨端偏心性溶骨性破坏而无骨膜反应,骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变;,骨巨细胞瘤 上图:股骨下端呈偏心性之卵园形透光区,其中可见少许残留骨嵴。破坏区之边界清晰,骨皮质尚完整。 下图:桡骨远端呈膨胀性、皂泡状透光区,其 中有多数残留骨嵴。因 膨胀显著而骨皮质菲薄,部分缺损。,治疗,切刮术加灭活 切除或节段截除术 假体植入术,预后-有复发及转移者,三、骨肉瘤(osteosarcoma),一种最常见的恶性骨肿瘤 特点:恶性瘤细胞直接形成骨样组织,故也称为成骨肉瘤 好发于青少年,好发于干骺端(股骨远端、股骨近端和肱骨近端),临床表现,局部持续性疼痛,夜间尤重 关节活动受限 表面皮温增高,静脉怒张 病理性骨折。,X线主要表现,成骨性的骨硬化灶或溶骨性的破坏 可见 Codman三角或 “日光射线”现象,骨肉瘤 上图:(溶骨型)股骨远 侧干骺端不规则形溶骨 性骨破坏,内侧部分骨 皮质消失,形成局部软 组织肿块。近侧端骨膜 反应呈套袖样。 下图:(成骨型)胫骨近 侧干骺端肿瘤骨呈象牙 样密度,并向周围软组 织内呈放射状延伸。,溶骨,成骨,Codman三角,皮质旁骨肉瘤 图示:股骨
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