胆系疾病诊断比较影像学研究.ppt

胆系疾病诊断 比较影像学研究 北京大学第三医院 谢敬霞 随着医学影像学诊断技术的发展，胆系疾 病的影像学检查技术也在不断发展与进步 。在原有X线造影基础上，不断补充与完善 。当今，已形成包括X线造影、超声、CT 、MRI等完整的检查体系。如何从比较影 像学的角度评价这些检查方法的作用、价 值与限度，加以合理应用，对胆系疾患的 诊断与治疗是至关重要的。 常用检查方法 胆系X线造影检查 超声检查 CT检查 磁共振胰胆管成像（MRCP） 螺旋CT及磁共振仿真胆管内窥镜 一、胆系X线造影检查 口服胆囊造影 静脉胆道造影 经皮经肝穿刺胆道造影（PTC） 经内窥镜逆行性胆道造影（ERC） 口服胆囊造影 曾被广泛应用于胆系疾患的检查。主要能显示胆 囊的位置、形态、大小、从而判断病变；还能判 断胆囊的浓缩、排空功能。它对正常胆囊的诊断 率为95%，胆囊结石的诊断率98%。但对胆囊不 显影者因受多方因素影响而难以作出具体病因诊 断。因此，超声检查的普遍应用，本法大有被淘 汰的趋向。但因其操作简单，准确性较高，某些 方面可弥补其他方法之不足。目前仍被应用。 静脉胆道造影 曾是胆系疾患的主要检查方法之一，应用于口服 胆囊造影未显影、胆囊切除术后综合征、胆管病 变等的检查。由于它一般只能显示到总胆管、总 肝管水平，肝内胆管难以显示。而且，显影较淡 ，普通X线片常不清晰。尤其，当梗阻性黄疸之 血胆红素达3mg%以上时，常不能显影。加上造 影剂的过敏反应问题。所以，自PTC、ERCP以 及B超等检查技术应用以来，其诊断价值已不大 。一般已不采用。 经皮经肝穿刺胆道造影（PTC） 为直接胆道造影法，是对梗阻性黄疸的重要检查 方法。由于穿刺技术的不断改进，本技术在国内 外被广泛应用。由于它能确切地显示梗阻部位、 形态、程度，对梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断有 重要价值。同时，还可进行PTCD等介入治疗。 所以，一直有很大临床应用价值。 缺点是，PTC是一种有创伤性介入性影象技术， 有发生肝损伤、出血、胆汁性腹膜炎等并发症可 能。 经内窥镜逆行性胆道造影（ERC ） 对胆总管结石、肿瘤，胆管狭窄等有较高的诊断 价值。与PTC相比，有如下优点：（1）对胆总管 末端的观察不受近端结石或肿瘤造成梗阻的影响 。（2）经十二指肠内窥镜可直接观察壶腹部乳头 病变及取活检病理检查。（3）同时可行胰管造影 。因此，对怀疑壶腹或胰头部病变所致梗阻性黄 疸有一定应用价值。 缺点是，内窥镜检查不易推广，且给病人带来一 定痛苦，还可发生化脓性胆管炎、急性胰腺炎等 合并症。 二、超声检查 对胆系疾患诊断起重要作用。简便、安全、时实成象、可 多次重复检查，对胆系疾患诊断的敏感性强，准确率高。 应作为胆系疾患的首选或初诊筛选用。 限度：（1）对胆石的诊断存在一定假阳性及假阴性。 （2）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，常因胃肠道 气体干扰而观察不清，敏感性及准确性较低。（3）对肝 门部肝管分叉处病变的敏感度也较差。（4）对肝内二级 以下肝胆管难以显示清晰。 此外，超声检查受医生水平影响较大，且超声图像无法显 示完整的胆系形态，外科医生难以根据超声图像辨认病变 的空间位置，对手术定位受一定限度。 三、CT 检查 CT能清晰地显示病变的位置、形态、范围、程度 及血液动力学改变，对胆系疾患的定位、定性诊 断有重要价值。并利于临床治疗方案的选择。 对梗阻性黄疸其梗阻部位诊断的准确率达80-97% 。对胆石的诊断还可能根据CT值的测定确定其化 学成分，以指导临床溶石治疗。 它比超声图象有更高的空间分辨率，图象更为清 晰、细致。 应用螺旋CT尤其多层螺旋CT扫描，薄层重建， 对胆总管下段小病变的显示极为有利。 螺旋CT胆道造影（SCTC）三维成像 综合了CT与胆系造影互补技术，又应用了 三维立体成象，对胆系疾病的诊断具独特 的优越性。与其他胆系检查方法相比，特 点如下： 1、采用多种重建技术，更清晰地显示胆系的解剖形态及 病变的部位、形态与范围。与超声检查相比，图象更直观 、具体，一目了然。 2、与ERCP、PTC相比，SCTC 病人无痛苦，也无合并 症发生。MIP重建技术可使图象达到PTC、ERCP的显影 效果，还可通过调节窗宽、窗位，使胆道内小病变显示清 楚。 3、SCTC三维立体成象可多方位、多角度观察病变，达到 准确、具体的术前定位，为外科手术及腹腔镜胆道手术提 供可靠的客观依据。 缺点：严重肝功能障碍及梗阻性黄疸，血胆红素3mg% 时，胆道显影差，SCTC显示不佳。因此，它不能完全取 代ERCP及PTC。 近来，也有报告，采用阴性法螺旋CT胆系 造影法，与手术病理结果对照研究，对胆 系梗阻性疾患定位诊断准确率达100.0%， 定性诊断准确性达95.6%；与直接胆道造影 比较，对胆系梗阻性疾患定位、定性诊断 ，两者差异无显著性意义。 四、磁共振胰胆管成像（MRCP） 随着MR新技术的发展，MR水成象技术广泛被国 内外关注，MRCP成功地应用于临床，对胆系疾 患的诊断显示了重要的临床价值。 近年来，MR快速成像技术的发展，采用二维、 三维、薄层、厚层、单层、连续多层以及单次屏 气超快速扫描等，缩短了检查时间、同时应用脂 肪抑制技术、流动补偿技术及相控阵线圈等进一 步提高了图像质量。 MRCP的诊断作用、价值 目前的研究成果认为，它能很好地评价胆系解剖 和病理变化，通过与超声、CT、ERCP、PTC以 及手术病理对照研究，充分肯定了它的临床应用 价值。据研究报告，对健康者胰胆管的显示率： 肝内胆管95.5-100，主胰管91，胆囊颈管 100；对胆系梗阻定位诊断的准确性为96.9- 100；在定性诊断方面，能清晰地显示总胆管和 肝门部胆管癌的位置、大小和侵犯范围。对胆系 结石诊断的符合率达100，对恶性胆系梗阻诊断 的敏感性为90，特异性为97，阳性预测值为 95，阴性预测值为94。 与ERCP之影像诊断及分析原则基本相同，与 ERCP相比，MRCP具有以下优点： （1）无侵袭性，不用造影剂，安全，无副反应及合并症发 生。 （2）常规MRI序列，可观察周围组织结构病理改变，与 MRCP相配合，起到综合诊断作用，比ERCP能提供更多 的诊断信息，进一步提高了胆系梗阻定性诊断的准确性， 高达98.5%。 （3）对梗阻性黄疸，MRCP可明确梗阻的部位、范围，对 肝门部梗阻也易于发现。有报告，优于PTC或ERCP。 （4）对胆囊管及肝胆管分叉处的显示率高于ERCP。 （5）三维重建，可多平面、任意角度，全面、立体地观察 扩张胆管的形态、范围、程度，尤其对胆道复合性狭窄的 显示极为有利。 因此，在国外 MRCP 已成为胆系疾患术前的常规检查 项目，可免去术中胆系造影。 MRCP 的缺点 MRCP之空间分辨率尚不如ERCP，而且MIP图象 为重建图象，有时有伪像，影响其真实性。另外 ，MRCP不具备ERCP、PTC介入治疗作用。 与SCTC相比，MRCP具有以下优点： （1）不用造影剂，更为简便、安全。（2 ）对梗阻性黄疸的诊断MRCP更有优越性 。因SCTC在严重梗阻性黄疸时，显影不良 。（3）MRCP影像较SCTC清晰，尤其小 分支显示优于SCTC。 两者相比，MRCP更具有优越性。 螺旋CT及磁共振仿真胆管内窥镜 的临床应用 利用工作站功能使用导航技术，对胆管行仿真内 窥镜观察及沿管径长轴垂直方向重建可观察胆管 内表面状态，清晰地显示胆管的解剖结构及病变 的内壁形态，对胆系疾病诊断与鉴别诊断具有一 定应用价值。据报告，MR仿真胆管内窥镜对胆 管疾病总检出率为97.6%，对胆石的敏