课件：西医诊断学--疼痛头痛.胸痛腹痛.ppt

Your Business Company slogan in here,第二节 疼痛 南阳医专诊断教研室,,,最常见症状之一 是一种复杂的感觉，个体差异很大 提示疾病的存在,,发 生 机 制,刺激（强度、损伤) 疼痛 刺激物：钾离子，氢离子，组胺，-羟色胺，缓激肽，前列腺素等 内囊 定位疼痛 脊髓 情绪反应,化学感受器,顶叶感觉中枢,网状，边缘系统,,发生机制,伤害因素 组织 致痛物质（组胺等） 痛觉感受器（位于皮肤及组织内的 游离神经末梢） 痛觉冲动 脊髓 丘脑 大脑皮层 疼痛感,作用于,释放,作用于,产生,神经传导,投射到,产生,,分类,1.皮肤痛 2.内脏痛 3牵涉痛 4深部痛,,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响,疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药,,疼 痛 的 共 同 特 征,疼痛提示个体的 防御功能 或人整体性受到侵害,疼痛是个体身心 受到侵害的危险警告， 常伴有生理、 行为和情绪反应,疼痛是一种身心 不舒适的感觉。 疼痛是痛感觉和痛反应 两个成分的结合。 对痛的反应是各式各样的,如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克,行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等,情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。 这些反应表明痛觉的存在。,,面部表情测量图,,头痛,病因 一、颅内病变 1、感染：脑炎、脑膜炎、脑膜炎、脑脓肿等 2、血管病变：急性脑血管病、高血压脑病、脑血管畸形等。 3、占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等 4、颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜下血肿、脑外伤后遗症 5、其他疾病：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫等,,二、颅外病变： 1、颅骨疾病如颅骨肿瘤 2、颈部疾病如颈椎病 3、神经痛 三叉神经、舌咽神 经、枕神经 4、眼、耳、鼻、牙疾病,,三、全身性疾病 1、急性感染等发热性疾病 2、心血管疾病如高血压病、心力衰竭 3、中毒性疾病如酒精、一氧化碳、有机磷、铅、药物中毒 4、其他疾病，如贫血、尿毒症、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期头痛、中暑等 四、神经官能症，如神经衰弱、更年期综合征、癔病性头痛,,头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 头颈部的血管和肌肉 颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支 三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈23神经,头部的痛觉敏感结构,总之，常考虑血管性头痛、偏头痛、脑血管病性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤性头痛、头部器官疾病、紧张性头痛、功能性头痛等,,根据发病的缓急：急性、亚急性和慢性 根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度 根据病因：原发性和继发性,头痛的分类,,临床表现,1头痛的发病情况 2头痛的部位 是整个头痛还是限于一侧，是额部、顶区还是枕部或变动不定 3头痛的性质和程度 胀痛、跳痛 钻痛、裂开样痛、刀割样痛或隐痛 4头痛的发生和持续时间，头痛有无规律性 是持续性、波动性，还是周期性 5头痛的影响因素,二、胸 痛,二、胸 痛,,病因,胸壁胸廓疾病 带状疱疹，肋软骨炎 心脏和大血管疾病 心绞痛、 AMI 、 心包炎、心脏神经官能症、心肌 呼吸系统疾病 胸膜炎、肺梗死 纵隔疾病 纵膈炎，纵膈肿瘤 其他 食管炎、肝脓肿、脾梗死,,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征（AMI) 高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸,,胸痛的临床表现,胸痛的部位 胸痛的性质 胸痛的时间 胸痛影响因素 胸痛的伴随症状,,胸痛的部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区 如带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感,,,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛,,胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 肌痛则常呈酸痛 骨痛呈酸痛或锥痛 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,,胸痛的持续时间,阵发性痛-平滑肌痉挛，血管狭窄 持续性痛-炎症，肿瘤，栓塞 心绞痛-1-5分钟 急性心肌梗死-持续不缓解,,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解,,胸痛的伴随症状,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,三、腹 痛,,最常见症状之一 是一种复杂的感觉，个体差异很大 提示疾病的存在,,腹痛 多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。 病变的性质可为器质性，也可能是功能性 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛,,急性腹痛病因,脏器急性炎症 腹膜急性炎症 空腔脏器阻塞或扩张 脏器扭转或破裂 腹腔内血管阻塞 腹壁病变 胸腔疾病 全身疾病,,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、R） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,,慢性腹痛病因,脏器慢性炎症 消化性溃疡 慢性扭转或梗阻 脏器包膜牵张 腹腔肿瘤压迫及浸润 腹腔内肿瘤 胃肠神经功能紊乱,,发病机制,内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓 疼痛特点： 疼痛部位不确切 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛, 常伴恶心、呕吐、出汗等,,躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根 疼痛特点： 定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,,牵涉痛 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区 疼痛特点： 疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等,,牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助 胆囊病疾有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点,,，,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛,早期疼痛在脐 周，常有恶心 、呕吐，为 内脏性疼痛,程度剧烈， 伴以压痛、 肌紧张及 反跳痛。,疼痛转移至右 下腹麦氏点,,腹痛综合全面的分析,起病情况 腹痛部位 腹痛的性质和程度 影响腹痛的因素（饮食，年龄，体位，其他） 伴随情况 既往史,,起病情况,有无先驱症状 起病的急缓 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热,,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位（病变所在部位）,,胃 ： 病变压痛区,肝、胆 ： 病变压痛区,盲肠、阑尾 ：病变压痛区,,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,,有无转移痛,放射痛: 阑尾炎-转移性右下腹痛 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射,,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂呈强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重:炎症和梗阻并存 初期呈进行性加重多为急性炎症,,诱发加剧或缓解疼痛的因素 注意：进食、体位、,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时常因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常使肝脾破裂,,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病,,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 卵泡破裂者发作在月经间期,,伴随症状,恶心、呕吐:阑尾炎,溃疡穿孔,肠梗阻 腹痛后停止排便排气:机械肠梗阻 腹泻或里急后重:肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),,小儿果酱样便:肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛:泌尿系感染或结石 伴寒战高热:急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸:急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,,伴休克:急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎,,腹 痛 伴 休 克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器 破裂（如肝 脾或异位妊娠 破裂）；,,既往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等,,做好诊断、鉴别诊断,内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,外科急腹症常先有腹痛,疼痛范围局限,通常有固定压痛点及 腹膜刺激征，拒按,,内科外科急性腹痛的不同特点,外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。 可有腹膜刺激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。,,临床常见的急腹症的特点,阑尾炎： 无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹;腹痛性质：钝痛、胀痛;后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移需动态观察。尤其是老年人,有糖尿病者、妊娠者。,,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤,中上腹扩张至右上腹,先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块,恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸,,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左，后可扩散,持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射;上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）,,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作.先在中上腹，随后可扩散至全腹,剧烈持续刀割样;上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 ,,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然,先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著;开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧;下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征 ,,心