课件：艾可拓外籍讲者中国行--天津站.pptx

会议快报,2,7月4日天津站,外请专家：Defronzo 教授,城市会：到会243人 主持：冯 凭 教授 天津医科大学总医院 讲者：邸阜生 教授 天津第三中心医院,3,7月4日天津站,外请专家：Defronzo 教授,专家会：到会24人 主持：于德民 教授 天津医科大学代谢病医院,城市会到会情况,专家会到会情况,到会分析,7月4日天津站,5,Q&A天津站城市会,1、使用吡格列酮存在着膀胱癌风险这个问题，您怎么看？ 答：目前临床关于吡格列酮与膀胱癌的数据是不能说明服用吡格列酮可以直接导致膀胱癌。我认为我们更多的应该关注吡格列酮在心血管上带来的益处。KPNC第三次中期分析的结论中说到：总体上，曾经使用过吡格列酮不会升高膀胱癌风险，不论男性或者女性。这里的数据的很好说明一切：从未使用过吡格列酮的患者患膀胱癌的绝对风险：7/10000,使用过吡格列酮的患者患膀胱癌的绝对风险：8/10000，使用吡格列酮超过2年的患者患膀胱癌的绝对风险是10/10000.这样的数据差异是非常非常非常的小的，要说明吡格列酮导致膀胱癌是没有说服力的。 2、艾可拓与胰岛素联用，一方面可以减少胰岛素的用量，另一方面却会加重患者的水肿情况，如何选择？好多患者应用胰岛素治疗时已经有多年病程，大血管病变常常已经出现，如何选择？ 答：IR越大，则应用TZD效果越好，越胖也提示更多的IR，所以我一直很喜欢GLP-1+胰岛素的组合，这样可以减少50%的胰岛素用量。此外，胰岛素联用TZD的效果也不错，如果你可以很好地处理水肿的话。,6,Q&A天津站城市会,3、BMI正常的患者也存在胰岛素抵抗吗？吡格列酮能够适用吗？ 答：首先要考虑基因的原因，瘦人尽管他的体重指数不高，但是在他的肌肉里或者是肝脏里会有更多的脂肪沉积，这些原因会导致他胰岛素抵抗，需要做核磁共振来看到他的脂肪分布，所以吡格列酮可以改善脂肪分布。 4、艾可拓起效慢，不会作为降糖的首选，我们如何选择使用？ 答：的确艾可拓需要大约2周时间来显示出HbA1c的变化，而磺脲类可能第一天就能看出血糖的变化，但是对于终身疾病糖尿病来说，2周时间微不足道，磺脲无法保护B细胞功能，无法改善胰岛素抵抗，我们应该遵循科学，应用那些能对抗糖尿病的药物，而不是单纯的降糖。 5、在Advance研究中，磺脲类产品表现出了不错的控糖、降糖效果，但是我临床使用中一般2年或者以上，患者的血糖就会反弹，请问Defronzo 教授如何看待磺脲的前景？ 答：Advance研究，因为加用了二甲双胍、文迪雅等产品，故取得了良好地血糖获益，并不是磺脲的功劳，我自1998年之后再没有处方过磺脲类产品，磺脲类产品并不能保护B细胞功能，并不能改善胰岛素抵抗，还有很高的低血糖风险，只是因为磺脲类产品价格便宜，所以才有市场，并非其真正有效。,7,1、与GLP-1 相比DPP-4对于胰岛素分泌的作用影响怎么样？ 答：所以我为什么会选择GLP-1呢？因为GLP-1要远远好于DPP-4， DPP-4能把GLP-1值提高20-25的水平，而GLP-1类似物能提高到8090 的水平，所以高水平的值对于胰岛素B细胞的保护是很强的， GLP-1 使用起来虽然不方便，但是在亚洲尤其是日本、韩国、中国大陆地区研究当中，这些人群对肠促胰素的药物，反应都很好，也期望在中国能够做一个观察，像在美国之前做过的就是，传统的ADA治疗方案和Defronzo教授的三联疗法的一个比较，那么考虑到中国顺应性的问题，可以用DPP-4 来替代GLP-1 。 2、我也在临床使用三联疗法这一治疗方案，但在临床应用中二甲双胍的胃肠道反应很大，几乎占1/3甚至1/2，请问教授如何解决？ 答：是的，在ADA传统方案中，单用二甲双胍的胃肠道反应发生率21%，而二甲双胍和百泌达联合应用时为31%，DPP-4几乎没有肠道副反应。在人种方面，副作用没有很大差异，但是对于药效来说，亚洲人确实对于DPP-4的反应要远远好于美国人群。所以在今年的ADA上有了一个新的药物，叫做NewMan，它的500mg相当于二甲双胍2-3mg，它外面有一层包裹，所以能很快通过胃，达到肠道。它能够促进GLP-1的分泌，没有肠道副作用，将来它与GLP-1抑制剂联合应用，能带给大家一个治疗糖尿病的黄金未来。,Q&A天津站专家会,8,3、幻灯片中讲到TZDs对IGT有明显效果,但ADA指南中并没有把TZDs列入IGT的治疗中。那么在临床治疗中对于IGT的患者如何使用TZDs治疗？ 答：是这样的，吡咯列酮可以改善胰岛素抵抗，保护B细胞，在ACT NOW研究的结果也可以看到：艾可拓使IGT进展为T2DM降低72%。我们这么说可能是超指南外的使用，但我仍推荐治疗IGT患者使用吡格列酮是个非常不错的选择。 4、新三联疗法从药物经济学来看，长期是否会有更好的效应？对于初诊的患者是否适用，中国的医保政策很难支持？ 答：是的，不光是中国的医保政策，美国的保险对于新三联疗法也有着种种限制。从费用效益角度来讲，在美国批准一个糖尿病药物要花费5亿美金，如果要证明不会发生心血管事件还要花费5亿美金，在很多国家都没有这些资金，没有新的药物可以使用，唯一有的就只有二甲双胍和磺脲类药物，但针对不同的病人尽管二甲双胍和磺脲类它们的效果不是最好的，但如果有资料可以证明这两个联合是长期有效的。但如果采取使用新的治疗方案，那病人有可能不会失明，不会有心脏和肾脏的问题，那怎样来进行评价呢？那可能需要更久的时间去评估。看10年20年后的治疗是否很难评估？而磺脲类药物从长期来说不能改善B细胞功能，很多研究也证明磺脲类会加速B细胞的凋亡，也有研究显示磺脲类药物会增加心血管事件的风险（美国是对磺脲类药物加黑框警告），我已经不再使用磺脲类药物，但是在很多国家可能磺脲类药物是唯一的选择，因此也是可以理解的。,Q&A天津站专家会,9,会议总结,Defronzo教授阐述了治疗糖尿病过程中，保护B细胞，改善胰岛素抵抗的重要性，并且更关注降糖以外给患者带来的获益，所以引出了有别于传统ADA指南推荐治疗方案的二甲双胍+GLP-1+艾可拓的三联治疗方法。 该治疗方案随之而带来的问题，像心衰风险、膀胱癌事件、体重增加、骨折等不良反应，又一一用实验数据进行了解答，对于不良反应来说，我们在治疗过程其实多加关注是可以避免的，而吡格列酮和膀胱癌的关联性非常小，并且它所带来的对于心血管的获益远大于对于膀胱癌的风险。很多试验增加了我们在临床用药中极大的信心，我们必须积极地去评判它在治疗中的获益风险比。 并且Defronzo教授又将TZD类药物与其他药物进行了优劣比较， 像二甲双胍的增敏效果远不如吡格列酮，它主要是作用是抑制抑制肝糖输出，而吡咯列酮有多重改善作用。像磺脲类药物从长期来说不能改善B细胞功能，很多研究也证明磺脲类会加速B细胞的凋亡，也有研究显示磺脲类药