遵循中医理论辨证选药是避免中药注射剂不良反应的重要措施.doc

遵循中医理论,辨证用药,是避免中药注射剂不良反应（ADRs）的重要措施 中国中医科学院广安门医院ICU 齐文升摘要中药注射剂生产工艺复杂，质量难以控制，故临床应用可能会出现中药注射剂不良反应。本文对中药注射剂的历史、特点、种类加以综述，并总结了常用中药注射剂的药物成分、功能主治、类药对比和辨证使用。同时结合临床，从中药注射剂不良反应的常见原因、不良反应的类型与临床表现以及预防几方面加以概述。本文总结得出，遵循中医理论，辨证用药，是避免中药注射剂不良反应的重要措施。一、中药注射剂的历史二、中药注射剂的特点三、中药注射剂的种类心脑血管类抗肿瘤类清热解毒类其它四、常用中药注射剂的药物成分五、常用中药注射剂的功能主治六、中药注射剂类药对比七、常用中药注射剂的辨证使用1脑血管病11脑血管病中药注射剂的选择12脑血管病中药注射液的联合使用2心力衰竭21中药注射剂治疗心力衰竭的辨证选择22使用中药注射剂治疗心力衰竭的注意事项3肿瘤八、中药注射剂不良反应的常见原因1中药注射剂药物本身的问题11透明度问题12刺激性问题13复方配伍问题14中药中的有效成份的溶解度问题15药物中微粒超标16药物中的抗原成分17质量控制问题18药物品种混乱问题19药物成分复杂2中药注射剂使用方面的问题21忽略中医理论22配伍23剂量与浓度24滴速25溶媒选择26稳定性3患者个体差异九、中药注射剂不良反应的类型与临床表现十、中药注射剂不良反应的预防1遵循辨证施治理论、合理选择中药注射剂2改进中药注射剂的制剂3中药注射剂的使用注意事项一、中药注射剂的历史中药注射剂最早出现在1941年，柴胡注射液首开中药注射剂之先河。柴胡注射液始创于太行根据地百团大战之后，八路军在山西武乡成立了“野战卫生部卫生材料厂”(后定名为利华药厂)， 短短几年，该厂自行研制的药品达七八十种之多（薛愚 中国药学史料 人民卫生出版社 1984年 408页），柴胡注射液就是其中之一。当时柴胡虽然制成了针剂，但主要功效仍然是“透表泄热”，仍在中医辩证论治原则指导下使用，基本保留了中药的主要特征，是典型的中药注射剂。1954年12月武汉制药厂对传统柴胡注射液重新鉴定，确定疗效，投入大批生产，成为国内工业化生产的第一个注射剂品种。上世纪 50 年代中期到 60 年代初期，上海等地研制出“茵栀黄注射液”、“板蓝根注射液”等20余个品种。70年代以来，中药注射剂研制发展迅速，到目前为止全国应用于临床的中药注射剂已达1400多种，其中大部分属医院制剂，仅有400余种是由地方或国家药品审批部门发给正式批准文号的产品。中华人民共和国药典1977 年版收载中药注射剂23种；赵新先编著的中药注射剂介绍了282种中药注射剂；全国中成药产品目录收载中药注射剂87种。目前，正式药厂生产的品种其产量较大的中药注射剂约有近百种，来源于植物、动物和矿物的中药材都有加工成注射剂的，以植物药占绝大多数，主要使用板蓝根、柴胡、鱼腥草、丹参、当归、黄芪、三七、葛根、香菇、薏苡仁、红花、灯盏花等药材经提取和纯化制成的单味中药注射剂占有较大的市场份额，中药复方注射剂以清开灵注射液、注射用双黄连、止喘灵注射剂、复方丹参注射液、脉络宁注射液、参脉注射液等占有较大市场份额。但由于中药注射剂生产工艺较复杂，质量难以控制，某些品种临床疗效重现性欠佳等多方面的原因，医药界产生过对中药注射剂的评价褒贬不一现象，以致中华人民共和国药典1985年版中将1977年版药典收载的23种中药注射剂全部删去。尽管如此，中药注射剂的临床应用和新的中药注射剂 产品的研究开发不但没有停止，反而因临床应用范围不断扩大，生产规模也不断扩大，特别是由于新技术和新工艺不断在中药注射剂研究开发和生产中的应用，使中药注射剂的技术含量有了提高，产品档次得到提升，使中药注射剂的品质和疗效得到了显著提高。临床实践证明中药注射剂具有西药不可替代的独特功效，亦有中药其它剂型所难以具备的优势，因此中华人民共和国药典1995年版收载1种中药注射剂(止喘灵注射剂)，2000年版药典收载了2种中药注射剂(止喘灵注射剂和注射用双黄连冻干粉)，中华人民共和国卫生部标准收载了60种以上中药注射剂， 某些企业生产的中药注射剂获准为中药保护品种，有10种以上的中药注射剂获得了国家发明专利证书，还有国外企业投资研制中药注射剂到我国来申报临床研究并建立合资药厂进行生产。这都说明中药注射剂是中药产业发展和中药现代化的重要方向，具有强大的生命力，具有广阔市场前景。二、中药注射剂的特点中药注射剂是在中医理论指导下，采用现代科学技术与方法，参照注射剂的标准，从中药、天然药物（单味或复方）中提取某些活性成分、有效部位或有效成分作原料研制而成的灭菌制剂，主要有中药溶液型注射剂（含水针和静脉注射剂）、注射用粉针和冻干制品、注射用混悬剂和注射用乳剂，供肌注、静脉、皮内、皮下、穴位注射以及其他组织或器官注射用。中药注射剂是根据中医理论及中医临床实践证明确有疗效的药物或方剂。它改变了中药传统的给药方式，药物直接进入肌肉或血液，发挥药效较快，剂量比较准确，无消化道吸收过程中的影响，便于临床应用，尤其是对急重症患者治疗更为有利。三、中药注射剂的种类目前已有国家标准的中药注射剂已达105种，主要的应用领域为心脑血管疾病、肿瘤、细菌和病毒感染；另外，还有作为西药申报和批准上市的植物药注射剂。心脑血管类心脑血管疾病主要涉及脑卒中、心肌梗死及合并休克、心律失常、冠心病、心绞痛等。目前使用频率较高的品种有丹参注射液、川芎嗪注射液、生脉注射液、灯盏花素注射液、黄芪注射液、参麦注射液、参附注射液、葛根素注射液、刺五加注射液、脉络宁注射液、清开灵注射液、醒脑静注射液等。抗肿瘤类中药注射剂对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面，主要用于放化疗的减毒增效，作为抗癌的辅助治疗药，提高患者生存质量。市场表现不错的品种有康莱特注射液、榄香烯静脉乳剂、参芪扶正注射液、消癌平注射液、香菇多糖注射液等。清热解毒类具有清热解毒功效的中药注射剂多用于抗细菌和病毒感染，用于耐药菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群体。如双黄连注射液、穿琥宁注射液、鱼腥草注射液、清开灵注射液等。其它除以上三大类以外，中药注射剂在治疗风湿、皮肤病等病种上也显示了一定的优势。如用于治疗风湿性关节炎的有黄瑞香、正清风痛宁、丁公藤、健骨注射液、红茴香注射液等，以及用于痔疮的消痔灵注射液等。四、常用中药注射剂的药物成分注射剂名称 中药组分 主要药物成分清开灵 牛黄、黄芩、栀子、金银花、水牛角等 牛黄酸、牛胆酸、黄芩甙、栀子醇、绿原酸、猪去氧胆酸、醒脑静 麝香、冰片、栀子、郁金等 麝香酮参麦 人参、麦冬 人参皂甙、麦冬总氨基酸葛根素 葛根 葛根黄酮金纳多 银杏叶 银杏叶黄酮、银杏叶萜烯、氨基酸丹参 丹参 丹参酮、丹参素复方丹参 丹参、降香 丹参酮、丹参素、原儿茶醛、没药烯川芎嗪 川芎 川芎嗪、阿魏酸血栓通 三七 人参皂甙、三七皂苷双黄连 金银花、连翘、黄芩 绿原酸，连翘甙，黄芩甙鱼腥草 鱼腥草 鱼腥草素穿琥宁 穿心莲（琥珀） 穿心莲内酯，琥珀酸半酯痰热清 黄芩、熊胆粉、山羊角、银花、连翘 黄芩甙，去氧熊胆酸，连翘甙，绿原酸生脉 人参、麦冬、五味子 人参皂甙、麦冬总氨基酸、五味子酸刺五加 刺五加 刺五加总黄酮脉络宁 玄参、牛膝、金银花、石斛等 绿原酸、异绿原酸五、常用中药注射剂的功能主治1穿琥宁注射液清热解毒，消炎镇惊，主要用于感冒及病毒引起的急性上呼吸道炎、流感与流感病毒引起的急性上呼吸道感染、急性支气管炎肺炎。2双黄连注射剂辛凉解表，清热解毒，病毒性肺炎、流感、上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎等病毒及细菌感染性疾病。3清开灵注射液清热解毒、豁痰通络、醒神开窍，用于高热神昏、烦躁谵语、中风偏瘫、神志不清，亦可用于小儿惊厥，邪热内闭者，以及急慢性肝炎、乙型肝炎、上呼吸道感染、肺炎、高烧以及脑血栓形成、脑出血见上述证候者。4痰热清注射液清热、解毒。实验证明它具有抑制肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜血流感杆菌和流感病毒的作用，对腺病毒感染具有较好的治疗作用，同时还有解热、抗惊、抗炎、祛痰、镇咳等作用。5黄芪注射液益气固元、扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿，主要用于心血管病证属气虚，尤其是心气不足者。（1）病毒性心肌炎：现代研究认为病毒性心肌炎患者免疫功能低下，多有不同程度的气虚存在，药理研究认为黄芪有提高人体免疫功能、抗病毒等作用，因此被广泛应用于病毒性心肌炎的治疗中。（2）冠心病：中医学认为冠心病为本虚标实之证，本虚为心气虚，标实为瘀血、痰湿，因此应用黄芪注射液有治本的作用。（3）心律失常：不论快速性和缓慢性心律失常，只要有气虚存在均可放胆使用。（4）高血压病：高血压患者表现为气虚清阳不升者，予黄芪注射液反而能够使血压下降。6丹参注射液活血化瘀，通络止痛。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸部疼痛、痛处固定、舌质紫暗等，冠心病心绞痛见上述证候者。7刺五加注射液补益肝肾、活血化瘀、益精壮骨，改善微循环，主要用于心脑血管病证属肝肾不足者，症见眩晕、心悸、腰膝酸软、下肢无力等。亦用于冠心病、心绞痛合并神经衰弱和更年期综合症等。临床主要用于以下疾病：（1）高血压病证属肝肾不足者；（2）冠心病证属肝肾不足或合并有高血压病、脑供血不足者；（3）心脏神经官能症证属肝肾不足、心神失养者；（4）心律失常如室性早搏、房性早搏等。本品尤其对眩晕、乏力及血瘀征象有较好疗效，且有调节植物神经功能的作用。8鱼腥草注射液清热解毒，消痈排脓，利尿通淋。主治上呼吸道感染、急性支气管炎、急性咽炎、化脓性扁桃腺炎、肺炎、急性胃肠炎、菌痢、胰腺炎、胆囊炎以及弥泌尿系感染等。9参麦注射液益气固脱，养阴生津；主治气阴两虚，自汗暴脱、虚咳喘促，气短肢冷，食少倦怠，惊悸健忘及冠心病、病毒性心肌炎、肺心病粒细胞减少症等。10血塞通注射液活血化瘀，通脉活络，主治脑梗塞、冠心病心绞痛、心肌梗死、视网膜阻塞、青光眼、急性病毒性肝炎、软组织损伤及骨折等。11葛根素注射液扩张血管、改善微循环、降低心肌耗氧量，主治冠心病心绞痛、心肌梗死等病症。12脉络宁注射液清热养阴，活血化瘀，抗炎解毒、培补气血的作用，现代研究证明其具有扩张血管，改善微循环，降低血粘度等药理作用，主治心、脑血管疾病、闭塞性周围血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、多发性大动脉炎、糖尿病坏疽等病症。13复方丹参注射液活血化瘀、理气开窍、扩张动脉、增加冠脉血流量、保护心肌缺血、缺氧、保护肝脏、改善血液流变学等作用，临床上多用于冠心病心绞痛、心肌梗死、高血压病等。14灯盏花素注射液活血化瘀、通络止痛，用于中风后遗症、冠心病、心绞痛。15醒脑静的临床应用醒脑开窍、清热解毒、镇静止痉，能透热转气，使热毒从营外出。其中麝香气味芳香，善于走窜，能通诸窍不利，开经络之壅滞，散热结、通窍闭，为通窍醒脑之要药。冰片性凉，长于泻火毒，辛香走窜，助麝香以通诸窍，清热解毒。郁金性苦寒，能清热泻火，凉血解毒，化痰开郁，并能协同二药开窍通络。栀子性味苦寒，芳香开窍，清热凉血，清解毒邪，清理三焦，以解由痰瘀热邪所化生的诸毒。四种药物配伍，集醒脑开窍、豁痰通瘀、清解毒邪于一体，扭转病机。临床主要用于：（1）急性脑梗死；（2）脑供血不足；（3）急性脑出血；（4）血管性痴呆；（5）重症颅脑损伤；（6）重度急性酒精中毒；（7）意识障碍；（8）镇静催眠药中毒；（9）中暑。16莪术油葡萄糖注射液行气破血，消肿止痛之。药理研究表明本品所含莪术醇对呼吸道合胞病毒(RSV)有抑制作用，对流感病毒A1型和A3 型有直接灭活作用。本品为抗病毒药物，适用于小儿病毒性肺炎。17参附注射液益气温阳、固脱复脉，用于气虚阳虚而虚寒证象明显者，症见心悸，气短，或恶寒，手足不温，口淡不渴，舌质淡或体胖，脉沉迟或沉细。临床主要用于如下情况：（1）心力衰竭：尤其是以右心衰竭为主及表现为全心衰竭者，患者往往表现出一派气虚阳虚兼有血瘀水停之象；（2）心源性休克：心肌梗塞、心力衰竭等心血管病出现心源性休克，血压下降，手足不温，遍身冷汗，脉细数，此时用参附注射液静脉推注，多能升高血压，纠正休克；（3）病态窦房结综合征、度-度房室传导阻滞：患者主要表现为心率缓慢，患者往往伴有眩晕、四末不温等寒象；（4）期高血压病：高血压病一般认为属肝阳上亢、肝风内动者居多，但有人发现一些老年人发展到3期高血压病阶段，往往表现为阴阳两虚或心肾阳虚，予参附注射液反而能收到降压的作用。18华蟾素注射液是中华大蟾蜍皮的水制剂，具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、软坚散结的作用。可直接杀伤肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞生长及乙肝病毒复制，减轻放疗辐射与化疗的毒副作用。大量临床观察证实其具有抗癌、升白、提高机体免疫等功能。19康莱特注射液是从中药薏苡仁中提取的新型抗肿瘤药物，有益气养阴、消疒徵散结的功效。药理研究表明：薏苡仁活性物质有抗癌，抗炎，止痛，提高机体免疫力，保护骨髓造血功能。适用于不宜手术的气阴两虚、脾虚湿因型原发性肺小细胞肺癌及原发性肝癌。20鸦胆子油乳注射液是从鸦胆子中提取的有效成分制成的静脉注射液用脂肪乳剂，有清热解毒、软坚散结之功效。国内大量动物实验及临床证实：鸦胆子油乳为细胞周期非特异性抗癌药，对癌细胞有杀伤和抑制作用，能明显抑制肿瘤细胞DNA的合成，该药能直接进入癌细胞，通过影响质膜系统和线粒体，使之变性坏死；具有在肺、肝、脾、淋巴结内高度浓度，又有通过血脑屏障的特点。主要用于治疗肺癌、肺癌脑转移及各种消化道肿瘤。21榄香烯乳注射液是从姜科植物郁金（莪术）中提取的抗癌有效成分，主要成分为榄香烯，经用对癌细胞亲和性甚强的乳化剂特殊处理而制成静脉用乳剂注射液。与具有细胞毒性的化疗药物相比，榄香烯毒副作用小，没有明显的心、肝、肾功能损害，不发生骨髓抑制。22爱迪注射液是由人参、黄芪、刺五加和斑蝥等组成，具有扶正固本、清热解毒、消瘀散结功能。适用于原发性肝癌、肺癌、肠癌、鼻咽癌、泌尿系肿瘤、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤等多种肿瘤的治疗，各类肿瘤术后的巩固治疗。也可与化疗药物配合使用，减少化疗药物用量，增强疗效，减少毒副作用。六、中药注射剂类药对比1参麦注射液和生脉注射液两种注射液均主要由人参、麦冬组成，有益气固脱、养阴生脉功效，临床主要用于心血管病如冠心病心绞痛、心力衰竭、心肌炎、低血压、快速性心律失常等证属气阴两虚者，症见心悸，气短，眩晕，全身乏力，口干不欲饮水，舌质红，少苔或无苔，脉细数等。有人认为参麦注射液药性较生脉注射液偏温，故在应用时宜根据患者的体质及舌脉、证候而作选择，气虚明显者选用参麦注射液，阴虚明显者选用生脉注射液，可避免一些体质偏热者用参麦注射液后出现牙痛、咽痛之候。2复方丹参注射液、灯盏花注射液、心血通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液复方丹参注射液除了丹参以外，还含有芳香温通的降香、冰片等，具有理气活血的作用，多用于冠心病证属气滞血瘀者，症见胸闷，胸痛，善太息，以呼出为快，舌暗脉弦等。灯盏花注射液、心血通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液等作用单一，以活血化瘀、扩张血管、改善微循环、降低血液粘度为主，药性平和。心血管病日久均有不同程度的瘀血存在，因此对于冠心病、高血压病、心肌炎、肺心病、心力衰竭等均可据病情合理选用。3穿琥宁注射液与鱼腥草注射液穿琥宁注射剂含穿心莲和琥珀两种中药成分，鱼腥草注射剂是单味鱼腥草精制提取而成，两者性味均偏寒凉，具有清热解毒的作用，穿琥宁兼燥湿，鱼腥草兼利尿。现代药理研究表明，两者同时具有抗菌、抗病毒、解热作用，既可单独应用，也可与其它中药注射剂或抗生素配伍应用，两者常用于呼吸道、消化道、泌尿道等感染性疾病，但临床应用各有侧重。治疗呼吸道感染性疾病，对兼有高热症状的患者，穿琥宁注射剂解热作用明显优于鱼腥草注射剂，而对咳嗽明显的患者，鱼腥草注射剂清肺化痰的作用明显优于穿琥宁注射剂。对消化道感染性疾病，经长期临床观察，穿琥宁注射剂有特定对抗肠道病毒、细菌感染的作用，这可能与穿心莲归肺、胃、大肠、小肠经，有燥湿功能有关。对于其它一些消化道感染性疾病如急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性黄疸性肝炎等，笔者均加用穿琥宁注射剂治疗，取得一定疗效。鱼腥草注射剂对泌尿道感染性疾病明显优于穿琥宁注射剂，尤其是肾绞痛发作时，笔者常予鱼腥草注射剂治疗，可起一定的解痉止痛作用，这可能与鱼腥草清热利尿作用有关。虽然穿琥宁注射剂也有一定的利尿作用，但临床效果不如鱼腥草注射剂。4醒脑静注射液与清开灵注射液醒脑静注射剂与清开灵注射剂同属安宫牛黄丸的改型制剂，但所含成分不尽相同。醒脑静注射剂由麝香、冰片、栀子、郁金等组成，具有芳香开窍、醒神止痉、清热解毒等作用，重在“醒”而“清”不足；清开灵注射剂主要成分为牛黄、水牛角、珍珠母、黄芩、栀子、板蓝根、金银花等，具有清热解毒、豁痰通络、醒脑开窍之功，重在“清”而“醒”不足，所以临床应用时差别较大。首先，退热作用方面，清开灵注射剂用于外感发热，醒脑静注射剂多用于中枢性发热，醒脑解热两者兼得。其次，在开窍醒脑作用方面：用于脑卒中急性期和高血压脑病，醒脑静明显优于清开灵。用于中毒治疗，包括急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性酒精中毒、安眠药中毒、海络因中毒等，醒脑静注射剂可以作为一种首选药物。5参麦（或生脉）注射液与参芪（参芪扶正）注射液两种注射剂同属温补型。其中，参麦注射剂用于气阴虚，参芪注射剂用于阳虚。参麦注射剂来源于生脉饮，具有大补元气、益气生津、复脉固脱、固阳救逆等功效。现代药理研究表明，参麦针是一种有效的自由基清除剂，并能提高细胞的抗氧化酶活性，抑制氧自由基，降低脂质过氧化物，改善微循环，抑制血栓素生成和保护心肌缺氧损伤。临床常用于：由冠心病、肺心病、风心病、扩张型心肌病等引起的心衰；用于糖尿病及糖尿病酮症酸中毒；用于各种肿瘤患者化疗时的增效减毒及化疗后的生命支持。参芪注射剂主要由党参、黄芪组成。现代药理研究表明，参芪注射剂对细胞亚群有促进增殖作用，从而提高 细胞免疫力，但对于、无明显作用，说明参芪注射剂对细胞亚群有选择性促进作用，使久病后的患者机体内存在的各种免疫细胞亚群之间的病理性平衡产生改变，使免疫系统紊乱得以纠正。临床上，我们常用于治疗各种免疫功能低下，如反复呼吸道感染、各种化放疗及术后、久病及大病初愈有阳虚症状者，可提高机体免疫功能、缩短病程、增强体质以利身体恢复；另一方面，还用于治疗急性病毒性心肌炎，因本病目前尚无特效疗法，而抗病毒药物的疗效尚不肯定，免疫制剂和激素的应用仍有争议。中医认为，病毒性心肌炎多因正气不足，感受外邪，热毒攻心，使气血阴阳受损而发病。参芪注射剂可益气扶正固本，增强机体免疫功能，从而起到抗病毒、保护心肌的作用。七、常用中药注射剂的辨证使用1脑血管病11脑血管病中药注射剂的选择醒脑静注射液是由安宫牛黄丸改制而成的水溶性注射液。主药麝香气味芳香，善于走窜，能通诸窍不利，开经络之壅滞，为通窍醒脑之要药。静脉给药可透过血脑屏障直接作用于中枢神经系统，并能抑制血管通透性来改善缺氧脑细胞的水盐代谢，增强组织细胞耐氧能力，减轻脑水肿，降低颅内压。这些作用有利于脑组织缺氧损伤后的恢复，促进意识转清，对于“痰火腑实、窍闭神昏”的急性脑血管病皆可选用。清开灵注射液由水牛角、金银花、枝子、黄芩、珍珠母、板兰根等药组成，具有清心开窍、凉血化瘀、平肝熄风之功。对心火亢盛，肝阳暴亢引起脑出血和血热血瘀引起的缺血性中风均为首选药物，“热毒化火”是其适应症。脉络宁注射液是由元参、牛膝等药物提取制成的复方针剂，牛膝功可活血化瘀，补益肝肾；元参尤善滋阴清热、解毒、散结、通脉。由此二药看来脉络宁主要是活血化瘀、解毒、散结、通脉，“阴虚热结血瘀”是用药的关键。现代药理研究证明:脉络宁具有降血粘度、提高纤溶活性，降低纤维蛋白原含量及扩张血管，改善微循环，抗凝血及溶栓等作用。川芎嗪注射液川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。1972年北京制药工业研究所从川芎的生物碱中提取四甲基吡嗪命名为川芎嗪，有抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循环活血化淤作用，并对已聚集的血小板有解聚作用。用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞属于“气滞血瘀”者。但对脑水肿或少量出血者与缺血性脑血管病鉴别困难时应慎用。12脑血管病中药注射液的联合使用 各种中药注射剂都有各自的特点和功效，联合用药可以充分发挥整体的优势，提高临床用药的疗效，更符合中医辨证施治的思想。例如：黄芪注射液与双黄连粉针等配伍使用，可奏扶正驱邪之功，治疗本虚标实之证；与红花注射液、复方丹参注射液、灯盏花注射液配伍使用则符合益气活血之法治疗气虚血瘀之证，而血塞通注射液与鱼腥草注射液配伍使用可活血、清热，双黄连粉针与穿琥宁注射液合用可以加大清热解毒的作用，几种具有活血化瘀作用的中药注射液合用可加强活血化瘀作用等。各类中药注射剂联用，可以加强药物辨证使用的范围，在治疗上可以达到一加一大于二的效果，这也是辨证使用中药注射剂所体现的优势。疏血通注射液合复方丹参注射液疏血通注射液由水蛭、地龙等组成，复方丹参注射液以丹参为主药。水蛭、丹参活血化瘀，清心除烦；地龙化痰熄风通络。现代药理研究，水蛭含水素，地龙含蚓激酶，具有抗凝血和抗血小板聚集、抑制血栓形成和溶栓作用；丹参具有扩血管、改善微循环、增加血流量、减少脑缺血范围。二者合用尤其适用于脑梗死发病早期，对控制病情发展和早期恢复，疗效显著。黄芪注射液合川芎嗪注射液、疏血通注射液黄芪注射液中黄芪具有益卫固素、补中益气的作用；川芎嗪注射液中川芎功可活血化瘀，行血中之气；疏血通注射液中地龙、水蛭活血化瘀，通络。三药合用，即仿补阳还五汤之意。三者合用适用于气虚血瘀证及中风恢复期和后遗症的治疗。刺五加注射液合复方丹参注射液或红花注射液。刺五加注射液中主要成份为刺五加，有补益强壮作用，具有强筋骨、壮意志的功效。临床观察，对体虚而患缺血性脑血管病的患者效果较好，对阴虚阳亢者不宜选用。因其对肝肾有补益作用，所以也用于老年痴呆和脑萎缩的临床治疗。现代药理研究证明:刺五加能扩张血管，降低血粘稠度，促进血液循环，增加心脑的血流量，降低组织耗氧及降低组织代谢，对中枢神经系统具有兴奋和抑制的双向调节平衡作用。红花注射液中红花养血活血，化瘀通脉。诸药合用，功可补益肝肾，养血活血，强筋健骨。脑血管病的中药注射剂分期选择治疗脑血管病分期治疗选择建议药物 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 急性期 恢复期 后遗症期 急性期 恢复期 后遗症期清开灵 醒脑静 参麦 葛根素 金纳多 丹参 复方丹参 川芎嗪 血栓通 钟利群 孙朔伦 治疗脑血管病的九种中药注射液的比较 中华全科医师杂志2003年7月第2卷第4期251页脑血管病的中药注射剂分型选择气虚血瘀：黄芪注射液、川芎嗪注射液。肝肾阴虚：脉络宁注射液、刺五加注射液。风痰阻络：清开灵注射液、丹参注射液。2心力衰竭21中药注射剂治疗心力衰竭的辨证选择丹参注射液含丹参，降香，具有活血化瘀、理气开窍的功能，有扩张血管、增进冠脉血流量的作用，故适用于CHF中医辨证为血瘀型者。黄芪注射液，具有益气养元、扶正祛邪、养心通脉功能，有显著的增强心肌收缩力、保护心肌细胞、扩张血管等作用，故CHF中医辨证为气虚型者用之。如果CHF中医辨证为气虚血瘀型，则合用复方丹参注射液和黄芪注射液。参麦注射液含有红参、麦冬，具有益气固脱、回阳救逆、养阴生津、改善休克微循环、升高血压、扩张血管等作用；CHF时血压下降甚至合并休克时，中医辨证为阳气虚衰型用本品可以回阳固脱。生脉注射液含红参、麦冬、五味子，具有益气养阳、复脉固脱作用，能增强缺氧心肌对缺氧的耐受性，具有稳压升压，改善休克状态下微循环；CHF时因久病而致气阴亏虚时用本品。22使用中药注射剂治疗心力衰竭的注意事项葛根素主要成份为异黄酮类化合物，能扩张冠状动脉，增加冠脉血流，现代研究已有报道，它是一种有效的-肾上腺素受体阻断剂，可使心率减慢，心肌收缩力减弱，在病人心功能尚不稳定时应用，有可能诱发心功能不全。红花注射液及川芎嗪注射液均为活血药，具有抑制血小板凝聚和增强纤维蛋白溶解作用。可使人或动物的全血凝血时间及血浆复钙时间明显延长，凝血酶时间显著延长，所以对有出血倾向者应慎用。参麦主要成份为人参、麦冬，对于阴虚火旺，外邪未解，气津未伤者，用之不当可助火生热，造成失眠，易于激动，血压升高。3肿瘤使用各种中药注射液治疗肿瘤时，要根据各种注射液不同的药物组成和已有的药理、临床研究结果，在实际应用中应有所选择。肺癌晚期病人辨证多属气阴两虚，应用康莱特注射液较为恰当；而肿瘤患者有脑转移的，选用鸦胆子油乳可有较好的效果；肿瘤患者伴有乙肝病史者，华蟾素则是其最佳选择。最好结合中医学辩证治疗的原则及现代研究成果加以选用。八、中药注射剂不良反应的常见原因19942002年的9年间，国内主要医药期刊的193篇文献就报道中药注射剂不良反应355例，甚至有报道142例中药不良反应中，中药注射剂不良反应占76.76%。(中国医药报2005-12-01) 据国家食品药品监督管理局药品不良反应监测中心药品不良反应信息通报第10期披露的数据显示，自2003年1月1日至2005年6月30日，该中心频繁接到关于中药注射剂的不良反应病例报告，其中某种中药注射剂的不良反应就有1006例，其严重不良反应报告共计30例，死亡11例；严重不良反应中最多的是急性血管内溶血，有18例，其中8例死亡。北京几家大型医院已经不再购进中药注射剂。(中国中医药报2006-7-26)这种因噎废食的方法未必可取。是什么原因造成了中药注射剂的不良反应增加？如何预防、避免中药注射剂不良反应的发生？1中药注射剂药物本身的问题11透明度问题中药注射剂在灭菌后或储藏过程中易产生混浊或沉淀。中药成份复杂，在生产过程中的杂质未除净，尤其是鞣质、树脂、蛋白质等形成了胶体分散物。由于胶体陈化而呈现混浊或沉淀。12刺激性问题有效成份本身具有刺激性，黄芩中所含黄芩素，白头翁中的原白头翁脑以及药材中的挥发油，都可对局部产生刺激作用而引起疼痛。有时含有较高的钾离子也可引起疼痛。含有多量鞣质可使局部产生硬结、肿痛、压迫痛和牵引痛。且由于形成鞣酸蛋白吸收困难，因此多次注射局部组织就有可能由硬结而坏死造成无菌性炎症。13复方配伍问题复方注射剂中，往往各种中药所含的有效成份性质不同，如果按一种方法提取精制，就可能影响提取效果而使某些有效成份损失，或者由于配伍上的问题，使提取成份之间产生作用，而影响到成品的质量和疗效。14中药中的有效成份的溶解度问题中药有效成份是注射剂有效性的物质基础。但应用植物化学提取分离得到有效成份，很多情况不溶于或难溶于水，这不仅给制备注射剂带来困难，而且影响疗效。如苷类、生物碱、黄酮类等有效成份。需用制成可溶性盐、酯和复合溶媒的方法解决溶解度的问题。15药物中微粒超标28种静脉用中药注射剂210m微粒占总数的99.75，10m以上的占0.25。210m微粒比例较文献报道的西药静脉注射剂同粒径98的比例为高，其中刺五加、清开灵、丹参粉针、双黄连粉针在溶媒中大于10m的微粒数超过20个，或大于25m的微粒数多于2个，超过了1995年版中国药典标准（每ml中含10m以上的微粒不得超过20粒，含25m以上的微粒不得超过2粒），主要原因是制剂质量控制标准的差异和生产工艺的不同。因微粒不能在体内代谢，故可发生肉芽肿、肺水肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏、热原和肿瘤样反应。16药物中的抗原成分蝮蛇抗栓酶、清开灵注射液中含有的毒素蛋白、水牛角、鹿茸精等异性蛋白具有抗原性，容易产生过敏反应。清热解毒中药注射剂双黄连、清开灵中，均有含绿原酸的中药，该成分被认为是半抗原物质，在体内与蛋白结合后有致敏性。17质量控制问题中药注射剂除有效成份明确可以通过定性、定量控制其质量外，大多数中药注射剂缺乏明确的质量指标，所以存在着因药材质量、工艺生产条件的影响， 产品质量不稳定。18药物品种混乱问题中药材因产地生长环境、采摘时间、存放时间等因素，其成分含量不同，同一药材在同一产地也因采摘的时间不同其药性也不同，这些对药材毒性可能都会产生影响。不少中药的基源往往有数种，品种不同，所含化学成分、活性及毒性的大小也会有所差别。19药物成分复杂中药注射剂本身往往含有多种成分，各组分之间的相互作用不清。有的注射剂甚至是由多味中药提取而成，如清开灵注射剂，是由金银花、黄芩、板兰根、栀子、水牛角、动物胆酸、人工牛黄、珍珠层粉等精致而成，所含有效成分相对比较复杂，就相当于西药中的复合制剂或联合用药。2中药注射剂使用方面的问题21忽略中医理论中药的作用机制本源于药性，而中医理论的精髓乃辨证施治。性质属阳的疾病应选用寒凉之品对证治之；若为虚证、寒证，机体处于功能低下，再施以寒凉之品，无疑雪上加霜，使本来低下的机体功能更趋低下，可能会加剧代谢的紊乱，如生脉注射剂，适用于气阴两虚的患者，而对于实热、痰热、虚热、表证的患者均不宜。拿冠心病来说，分气阴虚、气虚、痰瘀阻滞等型，生脉注射剂对前两型虚证适用，而对于后一型实证患者不适用，误用反而会使病情加重，可能为不良反应发生的重要原因。22配伍配伍禁忌表中尚未有中药注射剂的配伍变化，医生在处方时将中药注射剂与其他药物配伍使用；护士加药时也用加过其他药物的注射器再抽取中药注射剂；在静脉滴注过程中换上另一种药物时，由于滴管内还存在其他药物，造成配伍上发生变化，不溶性微粒增加等，也是引起不良反应的原因。23剂量与浓度超量使用是造成中药注射液引起药源性疾病的原因之一，中药注射剂往往按药材量100%300%制成，随意加大剂量可能造成不良结果。24滴速注意控制滴注速度，尤其是一些有扩血管作用的药物，如灯盏细辛等，对输液速度的要求更加严格。25溶媒选择中药注射剂成分复杂，一些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，药物与溶媒配伍后易发生氧化、聚合，也可能有些生物碱、皂甙，在配伍后pH发生改变，析出微粒而致敏。26稳定性临床配液后静置时间过长，药物的某些成分可能会发生肉眼看不见的理化反应。3患者个体差异由于个体差异，尤其是过敏体质患者药物不良反应的发生率更高，且往往较严重，有时遇到含过敏物质的中药就会发生过敏反应。儿童机体器官发育尚未健全，耐受性低，老人代谢能力降低，脏器功能下降，都易引起不良反应。九、中药注射剂不良反应的类型与临床表现在中药注射剂不良反应中，以荨麻疹及药疹、呼吸困难、过敏性休克为主要临床表现的变态反应和以寒战、发热为主要表现的输液反应高达80%。变态反应表现形式多样，可发生于任何系统和器官。变态反应轻者为荨麻疹及药疹，患者皮肤出现大小不等的斑块，或密集的针尖样或粟粒样红色丘疹，瘙痒难忍；中度者则呼吸困难，患者心慌胸闷呼吸急促，同时伴有不同程度的皮肤过敏反应；重者表现为过敏性休克，患者气短胸闷呼吸困难，四肢厥冷，脉搏不清，心音弱，血压降低，甚至死亡。中药注射剂不良反应涉及的类型与主要临床表现ADR类型 主要临床表现皮肤及附件损害 局部或全身皮肤潮红、斑丘疹伴瘙痒、弥漫性出血点、荨麻疹全身损害 全身不适、过敏性休克药物热 发热、寒颤呼吸系统 呼吸困难、气促、咳嗽、双肺干湿罗音循环系统 胸闷、心慌、心悸、胸前不适、室性早搏、静脉炎等消化系统 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等神经系统 头痛、 烦躁不安、癫痫样发作、失眠等。泌尿系统 肉眼血尿、少尿、急性肾功能衰竭肝胆系统 厌食、巩膜黄染、肝功能改变等肌肉及骨骼系统 关节剧痛、肌肉酸痛、活动困难等血液系统 血小板减少、白细胞下降等视觉系统 结膜水肿、双眼睑皮肤水肿伴痒用药局部 注射部位红肿十、中药注射剂不良反应的预防1遵循辨证施治理论、合理选择中药注射剂明张景岳认为“即如家常茶饭，本皆养人之正