课件：高血压防治.ppt

高血压的防治,什么是高血压?,动脉收缩压和/或舒张压增高 常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征 全身性疾病,分类,原发性高血压 继发性高血压,中国心血管病报告 2006,2006年中国高血压人数2亿,每年新增高血压患者1000万,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素,1991 年至 2002 年的 10 年间，患病人数增加 7000 多万 。,高血压成为我国居民健康的头号杀手,流行病学现状,我国2、3期高血压患者近75%,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,令人不满的治疗现状,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。,高血压控制情况并不理想： 我国接受治疗的患者75未达标,2006年中国心血管病报告,据2006年中国心血管病报告，推算中国目前有2亿高血压患者,高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担,高血压是医疗卫生支出的一大负担： 2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1 我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿 ） 2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%,1.AHA, 2004,病因,遗传和基因因素 环境因素 底体重儿 体重超重 膳食高盐 中度以上饮酒,中国人均食盐摄入量高达12g,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,北方地区盐摄入量高于南方,Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791813,中国北方男性,中国北方女性,中国南方男性,中国南方女性,英国男性,英国女性,美国男性,美国女性,巴西女性,澳大利亚女性,巴西男性,澳大利亚男性,加拿大,1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol),血压的调节,高血压发病机制,交感神经活性抗进 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾脏留过多钠盐 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗,高血压的主要病理,心脏 脑 肾脏 眼底血管改变,临床特点,血压变化 症状 合并症的表现 脑血管合并症是 最常见的合并症 年发病率约120-180/10万,是急性心肌梗死的4-6倍。,成年人正常血压,SBP 90-139mmHg DBP 60-89mmHg,动态血压监测(ABPM),正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷 夜间最低 618am及46pm各有一峰 6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg) 10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg) 夜间血压均值一般比白天均值低10%-20%,高血压的诊断,不同日2次以上的血压测定值达到高血压的诊断标准 除外干扰因素,18岁以上成人血压水平的定义和分类,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想(正常)血压 120 80 正常血压（高血压前期） 120 129 80 84 正常高值（高血压前期） 130 139 85 89 1级高血压 140 159 90 99 亚组：临界高血压 140 149 90 94 2级高血压 160 179 100 109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140 149 90,JNC VI、ESC/ESH 2003 & JNC VII,心血管疾病的危险因素,血压水平 男性55岁，女性65岁 吸烟 脂质异常 糖尿病 早发心血管疾病家族史 腹部肥胖 CRP1mg/dl,靶器官损害,左心室肥厚 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 颈动脉超声IMT（内膜中层厚度） 0.9mm，或周围血管超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 血清肌酐轻度升高：男115133umol/L(1.31.5mg/dl) 女107124umol/L(1.21.4mg/dl) 微量白蛋白尿：30300mg/24h,白蛋白/肌酐比：男 250mg/g, 女 355mg/g,合并的临床情况,脑血管疾病 缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作（TIA) 心脏疾病 心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病、肾功能受损：血清肌酐男133umol/L(1.5mg/dl) 女124umol/L(1.4mg/dl) 、蛋白尿、肾衰竭：血肌酐177umol/L(2.0mg/dl) 糖尿病：空腹血糖 7mmol/L(198mg/dl) 外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,危险分层,鉴别诊断,慢性肾脏疾病 肾血管疾病 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 库欣综合症 甲亢 多发性大动脉炎 药源性高血压,高血压的治疗,治疗原则 治疗现状 高血压治疗的一线药物 选择降压药物的原则 高血压急症的治疗 常用静脉制剂的降压药物,治疗目的, 有效控制血压； 保护器官功能； 改善生活质量； 延长寿命,高血压治疗现状,知晓率低 正规治疗少 达标率低 滥用药物 顺从性低,高血压治疗方法,非药物 限盐，控制体重， 体力活动等 药物 主要,治疗要求 必须要求高血压病人（终身）坚持规则治疗，才能有效控 制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。,调整生活方式,生活方式的调整无论何时开始，对所有病人而言都是有益的，包括那些正常血压高值和接受药物治疗的人。其目的是降低血压，控制其它危险因素和目前的临床状况。 现在已普遍接受调整生活方式来降低血压或心血管事件的危险，其调整方式如下所示： 减少钠盐的摄入 戒烟 减肥 减少酒精摄入量 体育锻炼 多吃蔬菜水果，少吃油腻和脂肪多的食物,高血压药物治疗的认识及治疗的现代观点,采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小; 为了有效防治靶器官损害,要24小时平稳降压; 单药治疗效果不够时主张联合用药 关键点: 降压药物必须具有良好的耐受性； 能预防（逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害; 能有效控制血压; 减低心血管病的长期死亡率和发病率。,43,药物治疗的原则 个体化治疗,先对患者作综合评估 开始治疗时应用小剂量 适宜的联合用药，以达到最大的降压效果，减少副反应 换药（效果不明显，或/且有不良反应） 尽可能采用长效药物,抗高血压药物的发展,1950,利血平（1949）,1960,1970,1980,1990,？,2000,AT1受体拮抗剂,氢氯噻嗪（1958）,维拉帕米（1963）,呋塞米（1964）,普奈洛尔（1965）,硝苯地平（1974）,哌唑嗪（1977）,卡托普利（1981）,氯沙坦（1995）,缬沙坦（1997）,利尿剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ACE1,首选联合,利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂 (ARBs),钙通道阻滞剂 (CCBs),血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI),-阻滞剂,-阻滞剂,其它可能的联合,2007 ESH/ESC 降压联合用药的推荐,抗高血压药物的作用部位,阻滞剂 减少心输出量,钙离子拮抗剂 扩血管,水钠丢失,扩血管,利尿剂,阻制剂 扩血管,ACE抑制剂 阻断血管紧张素II的产生,血管紧张素II,血管紧张素II受体拮抗剂 阻断血管紧张素II的作用,肾素,利尿剂,利尿剂优点和缺点,-阻滞剂,美托洛尔/倍他乐克 阿斯利康 阿替洛尔/天诺敏 阿斯利康 比索洛尔/康可 默克-里昂 索他洛尔/施太可 施贵宝 普萘洛尔/心得安,阻滞剂药理学效应,心脏选择性阻滞剂 如阿替洛尔、美托洛尔倍他洛尔 选择性地抑制心脏1受体,非心脏选择性阻滞剂 如普耐洛尔、索托洛尔 抑制1+2受体（存在于周围血管和肺平滑肌细胞）,减慢心率，减弱心肌收缩力,减少心输出量,降低血压,支气管痉孪和周围血管收缩,-阻滞剂优点和缺点,钙拮抗剂药理学效应,钙通道,肌肉收缩力下降,钙离子,被钙通道阻断剂 阻断的钙通道,心肌收缩力下降,心输出量下降,外周阻力下降,血管扩张,血压下降,钙拮抗剂优点和缺点,-阻滞剂优点和缺点,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,卡托普利/开搏通 施贵宝 依那普利/悦宁定 默沙东 贝那普利/洛汀新 诺华 赖诺普利/捷赐瑞 阿斯利康 雷米普利/瑞泰 安万特 西拉普利/一平苏 罗氏 福辛普利/蒙诺 施贵宝 培哚普利/雅施达 施维雅,ACE抑制剂药理学效应,肝,肾,肾素,缓激肽,血管紧张素I,血管紧张素原,ACE,非活性激肽,血管紧张素II,水钠潴留,血管收缩,血压升高,ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化。血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。肾脏的水钠重吸收减少，因此血容量下降。这些变化导致血压的下降。,ACE抑制剂抑制ACE，阻断缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂。缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血压下降。,ACEI同时作用于RAS系统和缓激肽系统,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1 受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管扩张 抗增殖 凋亡,？,血管完整性 PAI-1,AT2受体,AT3受体,AT4受体,ACEI,激肽酶II=ACE,ACEI,ARB,ACEI减少血管紧张素II、减少缓激肽降解、增加血管紧张素17的生成,ARB主要通过阻断血管紧张素II和受体的结合,RAS阻断剂全面干预心血管事件链,肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收,肾脏,肥大 纤维化,心脏,增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩,血管,反馈回路,AT1 受体,肾素,Ang I,血管紧张素,Ang II,生物学效应,ACE,Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统； ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素,ACEIs,冠状动脉血栓,心肌缺血,冠状动脉疾病,动脉粥样硬化,内皮功能紊乱,心肌梗死,心律失常和 心肌损伤,心脏重构,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病,危险因素: 高血压 血脂异常 胰岛素抵抗 吸烟,From Circulation 2006;114:2850-70.,ACEI,靶剂量的RAAS抑制剂阻断心血管事件链更全面,ANG II,ACEI有效作用于心血管事件链的各个阶段,动脉粥样硬化加速,心梗,心肌缺血,心肌减少,重构,心室扩张,心衰,死亡,冠心病,危险因素 高血压 高脂血症,GISSI-3 CONSENSUS-2,HOPE,SAVE AIRE TRACE,SOLVD ATLAS,ACE inhibitors,ABCD FACET CAPPP UKPDS ASCOT,EUROPA,ACEI 适应症,ACEI 禁忌症,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用特点,为AT受体拮抗剂 与ACEI相比较，AIIA能够完全、 直接阻断AII的作用，且不良反应小,1、ARB化学分类 联苯四唑类 Losartan Candesartan Irbesartan Tasosartan 非联苯四唑类 Eprosartan Telmisartan 非杂环类 Valsartan,ACEI同时作用于RAS系统和缓激肽系统,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1 受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管扩张 抗增殖 凋亡,？,血管完整性 PAI-1,AT2受体,AT3受体,AT4受体,ACEI,激肽酶II=ACE,ACEI,ARB,ACEI减少血管紧张素II、减少缓激肽降解、增加血管紧张素17的生成,ARB主要通过阻断血管紧张素II和受体的结合,ARB应用意义,更完全阻断 AT 的作用 能有效控制血压 显著降低心、脑血管疾病死亡率 显著减少心衰、心梗病人终点事件 显著减少高血压、糖尿病病人终点事件 减少蛋白尿，保护肾功能 不良反应少，顺应性好 已列为一线（首选）用药,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),单方制剂: 氯沙坦/科素亚 默沙东 缬沙坦/代文 诺华 厄贝沙坦/安博维 赛诺菲-圣德拉堡 替米沙坦/美卡素 勃林格殷格翰 依普沙坦/Tevetan 坎地沙坦/必洛斯 武田 Olmesartan/Benicar 三共 复方制剂: 氯沙坦-双氢克尿噻 海捷亚 默沙东 缬沙坦-双氢克尿噻/Codiovan 复代文 诺华 厄贝沙坦-双氢克尿噻/Avalide,Karvegide 赛诺菲-圣德拉堡,血压控制目标值,高血压患者 1g/24h 125/75 mmHg,中国高血压治疗指南（2005年修订版）,降压药物的联合应用,联合用药的意义 联合用药可减少单药剂量，提高患者的耐受性和依从性； 联合用药还可使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应；,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,选择单药或联合降压治疗流程图,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,小剂量联合治疗,单药治疗,中国高血压防治指南2010,病例1,35岁男性患者。 头晕、头疼一月余。 吸烟史15年。 多次发现血压增高，最高血压165/105mmhg，未予治疗。 体检：BP：155/100mmhg,余无特殊。 试验室检查无异常。,治疗,钙离子拮抗剂：氨氯地平 ACEI或ARB：替米沙坦,病例2,75岁男性患者。 发现高血压30年，最高血压200/130mmhg，口服替米沙坦、美托洛尔等药物治疗，近期血压控制不理想。 既往有冠心病，行PCI手术。 体检:BP：170/70mmhg,HR:70次/分。余无特殊。,治疗,钙离子拮抗剂 ACEI -阻滞剂 利尿剂,血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险” Morning peak crisis of BP & heart events,早晨血压升高，心脑血管急性事件,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨!,什么是高血压危象,短期内血压急剧升高，舒张压超过120或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称之为高血压危象。,常见的高血压危象的治疗要点,高血压脑病,首选硝普钠 亦可用二氮嗪、拉贝洛尔。 降压不宜过快，一小时内平均动脉压降低20%25%，或舒张压降至100mmHg为宜。,蛛网膜下腔出血,收缩压超过180mmHg才降压治疗 首选尼莫地平或尼卡地平 目标血压170180/100mmHg,颅内出血、脑梗死伴高血压,血压低于180/105mmHg无需降压 血压在180230/105-120mmHg可静脉给硝普钠或拉贝洛尔 甘露醇脱水 尼莫地平,合并