金实教授治疗类风湿关节炎经验摭拾.docVIP

11111111111111111111金实教授治疗类风湿关节炎经验摭拾11111111111111111111111111111111111111111111111武剑 金实教授生于1943年。南京中医 药大学教授、中医内科教研室主任、博 士生导师，江苏省中医院一附院主任医 师、江苏省重点学科中医内科学首席学 科带头人、江苏省中医学会内科分会副 主任委员、肝胆病专业委员会主任委 员。1961年在南京中医学院医疗系学 习，毕业后在四川省城口县人民医院工 作多年。1979年考入南京中医学院首届中医内科研究生班， 师从全国著名肝胆病专家邹良材教授，深得其传；幸受邹云 翔、曹鸣高、张泽生、周仲瑛、徐景藩等前辈指点，受益终生。 长期从事中医及中西医结合临床、教学、科研工作，擅长肝胆 胃肠病，类风厦关节炎、红斑狼疮、干燥综合征及多种疑难杂 症的诊治。80年代初创建江苏省中医院肝科门诊及江苏省 中医学会肝胆病专业委员会；80年代中期作为主要成员参与 创建江苏省中医院风湿科，从事风湿免疫疾病的研究。学术上注重中医经典，提倡衷中参西，主张辨证结合辨 病，强调中医的生命力在于疗效，反对浮华奢说，致力于理法 方药的应用研究。继承邹良材先师经验，对乙肝治疗强调调 肝运脾、凉血解毒的治疗大法；80年代末紧跟国外科技前 沿，探索丙型肝炎的治疗；在日本进行丙型与乙型肝炎的比 较研究，提出丙肝治疗原则“主在清肝凉血解毒，强调扶正托 毒，重视化瘀和络”，论文在中医杂志发表后，被同道公认， 并广泛引用。近年创制系统性红斑琅疮新药“狼疮静”取得 良好疗效，并采用国际公认先天发病的狼疮鼠，进行细胞凋 亡、粘附分子等研究，成果经鉴定达到国际先进、国内领先水 平。在国内外医学杂志发表论文40余篇，主编病毒性肝炎 中医证治等著作五部，参编著作廿余部，任新世纪规划教材 中医内科学副主编，主持、参与省部级课题8项。类风湿关节炎(RA)是一种以对称性、多关节、小关节病 变为主、以关节滑膜炎为特征的全身性自身免疫性疾病，病 因及发病机制至今仍不十分清楚，目前西医尚无特效疗法。 中医对RA治疗多以辨证论治为主，进行了大量有益的探 索，具有调节整体功能、副作用小的特点，与西医学相比更加 强调用药的个体化，显示了中医药治疗RA的独特优势。导 师金实教授多年从事中医治疗风湿免疫病的研究，对RA的 认识和治疗独具匠心，取得良好的临床疗效，今将金师治疗 RA的经验整理成文，概述如下：1 病因病机认识RA屑祖国医学“痹证”、“历节风”、“鹤膝风”等范畴，但 有自己的病因及发病特点和病机演变规律，金师认为：正虚 是RA的发病基础，外邪是RA的发生条件。RA的病机主 要为正虚邪侵，风寒湿热痹阻，经络气血不利，痰瘀内结，关 节筋脉肌肉受损。究其病机变化不外风、寒、湿、热、痰、瘀、 虚七端。病位在关节筋脉肌肉，病理性质属本虚标实。先天禀赋不足、后天失养、劳逸失度，均可致营卫气血不 足，肝脾肾亏虚，一方面导致外邪(风寒湿热)乘虚而人，留滞 经络关节筋骨而发病；另一方面，正气不足，脏腑功能失调， 可以内生风寒湿热痰瘀，初起以风湿之邪为主，或兼寒兼热， 或寒热错杂，稍久则外感邪气及内生之风寒湿热客于骨节经 络，痹阻气血，津液不能随经输布凝聚成痰，血脉滞涩，着而 成瘀。痰瘀胶结难化，使RA病情缠绵，肿痛难消。 正虚之中，先天不足尤为重要，免疫遗传学研究发现 RA的发病与HLA某些表型相关联，携带某种HLA抗原 (如DR4、DRl)的个体具有对RA的易感性，说明先天遗传 因素在RA的发病中起重要作用。邪气之中，风湿痰瘀贯穿RA发生、发展之始终。风为 百病之长，寒、湿、热之邪多依附于风而侵犯人体；湿性重浊 粘滞，留滞经络关节，则关节肿痛重着，缠绵难愈；痰浊瘀血 胶结，深入骨骱，则关节强直畸形，屈伸不利，是RA病情活 动及进展的重要因素，也是RA较一般痹证难治的主要原 因。类风湿结节、RA滑膜炎致关节腔积液、血管翳形成、RA 的血液粘滞度常增高、RA关节外表现的基本病理改变 血管炎等，均与中医的痰瘀机理相符。2 辨证治疗及用药经验在辨证规律方面，认为初病多实，久病多虚，急性期多 热，慢性期多寒，总结出先表后里、先清后温、先攻后补等治 疗原则；选方用药方面，认为久病正虚者，治血强于补肾，常 用当归、白芍等药养血活血；久痛人络者，常选虫类药搜剔祛 邪；疼痛剧烈者，善用虽有剧毒但止痛效佳的药物，指导临 床，每获良效。 先表后里 本病初起或急性活动阶段，外邪壅滞肌表筋 脉，病势较浅，必先开腠发汗，因势利导，驱邪外出。金匮要 略痉湿喝病脉证治指出：“风湿相搏，一身尽痛法当汗出 而解”。轻者用羌活、独活、防风等，重则必投麻黄、桂枝、细 辛等发汗峻剂。金师指出RA不同于一般风湿病，患者大多 无汗、少汗、或汗出不爽，得汗后疼痛减轻，较长时间服用麻 桂类药亦极少有汗出过多现象，一般待汗出较畅，疼痛缓解 后(约2、3周至数月不等)方可减少表散药物，转向祛寒、除 湿、清热、化痰、化瘀、养血、益肾诸法。先清后温 急性活动期多热，常见关节红肿热痛，身热 烦渴等表现，证属风湿热证，并指出，在急性活动期“无寒即 是热”，亦即急性活动，病势较急，肿痛急剧加重，血沉明显加 快，只要无明显寒象，即可作热证论治，有利于抑制病势，缓 解病情，治宜清热宣痹和络，常用药有知母、生石膏、忍冬藤、 丹皮、赤芍、生地、黄柏、鬼箭羽、水牛角等。此外，部分患者 在急性活动期出现关节红肿，发热烦渴的同时，兼见畏寒喜 温、关节冷痛，舌苔或黄或白，舌质或红或淡，此屑寒热错杂， 治宜清温并施，如知母、赤芍并用桂枝、附子，麻黄、乌头并用 生石膏、鬼箭羽，苍术、独括井用黄柏、牛膝等。慢性期多寒， 治宜沮阳散寒多用制川草乌、细辛、附子、桂枝、羌活等药。 先攻后补 初起多实，主要表现为关节的肿痛，此系风、 寒、湿、热、痰、瘀为患，邪气较著。病起急聚，疼痛游走者屑 风；关节拘急冷痛，畏寒喜温者属寒；关节红肿灼热，身热烦 渴者为热；关节肌肉酸楚重着，漫肿柔软者属湿；关节肌肉肿 胀局限或见皮下结节者屑痰；疼痛固定，日久难除，骨节僵硬 畸形者屑瘀。治宜攻逐邪气，分别施以祛风、散寒、除湿、清 热、化痰、化瘀诸法。久病多虚，表现为形体消瘦，面色无华， 四肢乏力腰膝酸软，脉沉细弱，此为邪气留恋，致肝肾亏虚， 气血不足治宜益气养血，补益肝肾；正虚邪恋、虚中央实，治 宜扶正祛邪，攻补兼施。 治血强于补肾 医学心悟痹云：“治行痹者，散风为 主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治 血，血行风自灭也。”金师在临床中体会，对RA久病正虚者， 或在病情活动控制后的慢性缓解期，治血强于补肾，多选用 当归、芍药、川芎等养血活血之晶，不仅能改善症状，还可减 少病情活动次数，延缓病情进展，使患者得到较长时间的缓 解，改善患者生活质量，对RA引起的贫血亦有较好疗效。 现代药理研究证明，当归具有改善微循环、调节免疫等作用； 芍药中的芍药甙具有镇痛、镇静、调节免疫等作用；川芎能抑 制血管增生和新生血管形成，可抑制滑膜的增生和血管翳形 成，对阻止滑膜炎症的进展和骨质侵蚀可能起到重要作用。虫类药应用 RA病情顽固，反复发作，缠绵难愈，邪气 久羁，深入骨骱，气血凝滞不行，变生痰浊瘀血，经络痹阻不 通，表现为关节肿胀畸形，疼痛剧烈，此已久痛入络，非一般 蠲痹止痛药物所能通达，必借虫类药物搜劓经络中风湿痰瘀 之邪，常选全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、地鳖虫、穿山甲、蛇类药。 其中全蝎、蜈蚣搜邪剔络力强，张锡纯医学衷中参西录称 蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处 皆能开之”，配合川草乌或元胡止痛效佳。穿山甲“善窜专 能行散，通经络，达病所”，功效独特，与它药配伍有协同作 用，单用炮山甲粉3-5g，温酒送服，亦有较强止痛之效。 剧毒药应用 关节疼痛是RA最常见症状，是临床首要 解决的问题。故金师在辨证基础上，常配以强效止痛药物， 以迅速缓解患者症状。除上述虫类药之外，常用川草乌、附 子、雷公藤、青风藤、马钱子等虽有较强毒副作用但止痛效佳 的药物，如制川草乌治疗关节剧痛，初用量宜小，逐渐加量， 中病即止，间歇使用，配合赤芍、甘草可行瘀和营，缓解毒性。 雷公藤蠲痹止痛疗效颇佳，但长期大量使用副作用大，多于 复方中用6g15g，待病情缓解后逐渐减量。青风藤祛风 湿、通经络，治骨节肿痛，但常引起皮疹、瘙痒等反应，故与防 风、甘草配伍，应用近百例未出现上述副作用。马钱子开通 经络，透达关节之力较强，但毒性大，应严格控制药量，丸散 内服量多在1g以内。3 痹痛方临床应用 基于上述对RA病因病机和辨证治疗规律的认识，金师 认为，由于RA与一般痹证不同，有自己的病因病机特点和 病情演变规律，因此，治疗应体现辨病与辨证相结合的原则， 所谓辨病，即针对RA共同的病因病机特点，治疗着眼于一 个“通”字，大法为祛风除湿、剔络蠲痹，据此拟定基本方。在 此基础上，结合辨证，即根据患者病程中不同阶段的具体证 型及兼夹症状，灵活加减。但大法及基本方应贯穿于治疗过 程的始终，不宜频繁变动，这不仅是治疗的需要，亦有利于系 统观察疗效总结经验。金师临床上常用经验方痹痛方(防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、甘草等)为基本方辨证治疗RA，方 中威灵仙辛散温通，祛风除湿、通络止痛力强，(药品化义)谓 其“性猛急，善走而不守，宣通十二经络，主治风湿痰壅滞经 络中，至成痛风流注，骨节疼痛，或肿，或麻木”；防风、白芷辛 温发散，祛风胜湿止痛；蜈蚣搜剔经络中风湿痰瘀之邪；甘草 调和药性，诸药合用，力专效宏，共奏祛风除湿、剔络止痛之 功。病起急骤，表实无汗加麻黄、桂枝；寒重加制川草乌、细 辛；湿重加木瓜、薏苡仁、通草；热重加知母、石膏、黄柏、忍冬 藤；夹痰加白芥子、胆南星、枳壳；夹瘀加桃仁、川芎、当归尾、 炮山甲：肿痛剧烈加徐长卿、青风藤、雷公藤；久病正虚加当 归、白芍、骨碎补。经多年临床观察，疗效满意。 4 病例介绍 黄某，男，33岁。2001年6月25日初诊。四肢关节肿 痛、晨僵5年余。5年来，双手腕、掌指、近端指间关节、双躁 关节等多个关节肿痛、晨僵，多次查RF阳性，血沉增快，诊 断为RA，曾用过布洛芬、扶他林、甲氨喋呤、强的松等药物， 仍反复发作，且症状逐渐加重，近月余又出现双膝关节肿痛， 遂来诊。刻诊：双手掌指、近端指间关节、双膝关节疼痛肿 胀，压痛明显，晨僵2小时以上，畏寒喜温，手指拘急，双腕关 节活动受限，左无名指、右无名指、小指呈“钮扣花”畸形。舌 暗，苔白微腻，脉弦。血沉88mm小时。RA诊断明确，辨证 属风寒湿邪痹阻，痰瘀交结，寒邪偏重。正虚邪实，当先祛邪 剔络、温经散寒为主，痹痛方加味，药用威灵仙20g，防风 15g，白芷12g，蜈蚣3条，全蝎5g，桂枝10g，制川草乌各6z (先煎)，炒薏茁仁30g，寻骨风20g，青风藤30g，炙甘草5e，7 剂。二诊：双膝关节疼痛、手指关节肿胀均