审视可全面控制哮喘的现今治疗策略.doc

审视可全面控制哮喘的现今治疗策略中国医学论坛报2013-07-26分享盛夏六月，全球哮喘防治创议（GINA）科学委员会前主席、南非开普敦大学肺病研究所主任埃里克贝特曼（Eric Bateman）教授在北京、沈阳、西安、金华等地举行的“名院名家面对面”系列巡讲活动中，就审视达到哮喘全面控制的当今治疗策略这一话题作了精彩的演讲。6月29日，贝特曼教授莅临一年一度的呼吸领域盛会“第13届阿斯利康呼吸周”，与来自中国呼吸科、儿科、耳鼻喉科、胸外科的一千多位临床医生共聚一堂，共同探讨呼吸疾病的诊疗新进展。通过交流，与会者对于哮喘的全面控制以及如何达到这一策略有了更新、更深的认识。现采撷会议精华，以飨同道。达到当前控制布地奈德/福莫特罗更快实现哮喘控制的同时，降低总体ICS治疗剂量2009年GINA明确提出“哮喘总体控制”的治疗目标，包括: 达到当前控制；降低未来风险。针对哮喘治疗，GINA提出需要根据不同的阶梯选择起始治疗药物的类别如吸入性糖皮质激素（ICS）/长效2受体激动剂（LABA）和剂量，直至达到哮喘当前控制。在选择哮喘起始治疗所需药物的种类时，多项研究表明，肺功能、每日缓解药使用次数、日间或夜间症状频率是鉴别此类患者的3个重要评估标准。例如，对于使用小剂量ICS并按需使用短效2受体激动剂（SABA）作为缓解药的患者，如果症状仍然得不到控制，应尽早考虑采用ICS/LABA联合治疗。降低未来风险布地奈德/福莫特罗显著降低哮喘急性发作次数INSPIRE（国际哮喘患者认知调查）研究表明,大部分慢性哮喘患者在急性加重时都有一个缓慢发展的过程，从出现初始预警症状到症状逐渐加重，再到急性发作平均持续5.7天，即存在一个为期6天的“治疗机会窗”，如果抓住这个机会窗，可以减少哮喘的急性发作，而BUD/FORM既可以作为哮喘治疗的维持药物，又能够缓解哮喘症状，从而抓住了哮喘治疗的机会窗。GINA提出，需要基于哮喘总体控制目标给予个体化治疗。EuroSMART研究是哮喘个体化治疗的经典研究。这不仅是由于这项研究的规模巨大，覆盖了欧洲14个国家的895个中心，入选了8424例患者；更是由于这项研究具有重要的临床实践意义，它评估了BUD/FORM不同维持剂量（1吸 BID+按需和2吸 BID+按需）的疗效，同时辨别患者的哪些基线特征能够预测更高维持剂量的治疗效果更好，从而为临床治疗提供实践指导（图）。图布地奈德/福莫特罗2吸BID显著减少哮喘严重发作风险2010年，贝特曼等学者还以5项有关BUD/FORM临床试验为基础，进行了一项回顾性分析，评价了哮喘达到当前控制和降低未来风险之间的关系，即评价了哮喘控制问卷（ACQ-5）和GINA定义的哮喘临床控制与哮喘未来风险（病情不稳定和急性加重）之间的关系。结果表明，BUD/FORM能使大多数哮喘患者得到完全或部分控制；基础ACQ-5评分与哮喘急性加重呈正相关；良好的哮喘控制预示未来病情不稳定和急性加重发生的可能性更低，使用BUD/FORM联合治疗与其他方法相比至少能取得相似的哮喘控制率，同时又能降低未来风险。最新发表在柳叶刀呼吸医学的一项研究（Lancet RespirMed 2013;1:32-42）比较了BUD/FORM压力定量气雾吸入器（pMDI）2吸BID+缓解药按需缓解治疗与BUD/FORM pMDI 1吸 BID+沙丁胺醇pMDI按需缓解治疗的疗效，结果显示，BUD/FORM pMDI 2吸BID+按需缓解治疗可显著降低哮喘急性发作风险，减少需要就诊的天数和高频率缓解药使用的天数。患者依从性布地奈德/福莫特罗治疗的哮喘患者依从性更好贝特曼教授指出，患者依从性差是导致哮喘未控制的主要原因，并且是临床医生面临的最大挑战。而临床中无论成人还是儿童的治疗依从性均很低，同时，患者报告的依从性不一定反映实际使用情况。影响治疗依从性的因素包括过多治疗装置、担心更大剂量药物的副作用等，同时也存在非故意的依从性差。前面提到的柳叶刀呼吸医学新研究显示，多达99%的患者均错过一些剂量的维持治疗，80%的患者一段时间内没有任何治疗，使用BUD/FORM维持缓解治疗可以显著降低严重哮喘急性发作风险，同时哮喘患者维持治疗的依从性更好。贝特曼教授强调，患者需要简便的治疗方法，通过最高的依从性，达到最佳治疗效果。BUD/FORM一个装置实现维持和缓解治疗，是提高哮喘患者依从性的更佳选择。对于重症哮喘，贝特曼教授则介绍了2012年美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸学会（ERS）重症哮喘特别小组对难治性哮喘的定义，即接受“金标准治疗”但是仍然未控制或需要这种治疗以维持控制的哮喘。其中，治疗金标准指的是，大剂量ICS和第2种控制药物LABA或白三烯受体拮抗剂（LTRA）/茶碱，和（或）过去1年口服糖皮质激素（OCS）使用50% 。他还指出，降低重症哮喘的急性发作风险的治疗方法有几个选择，其中不需要分型的治疗方法之一便是BUD/FORM的SMART治疗策略。最后，贝特曼教授的演讲还指出，根据炎症进行哮喘分型时，痰嗜酸性粒细胞计数可能有利于治疗的选择，而使用新的生物制剂需要特定的炎症分型。小结GINA指南对哮喘的总体控制提出了要求，即达到当前控制和减少未来风险。哮喘的良好控制状态