课件：原发及继发性骨质疏松.ppt

原发性和继发性骨质疏松,广西科技大学第一附属医院内分泌科 何 煜 主任医师,内容提要 1、骨质疏松概论 2、骨质疏松危害性 3、骨质疏松诊断 4、继发性骨质疏松的鉴别诊断 5、骨质疏松治疗策略,35岁以后，骨钙每年以1%3%的速度流失,乔卫东.吃掉骨质疏松.中国健康月刊,骨质疏松的定义,以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折。,正常,轻,中,重,骨量变化的三个不同阶段,目前全球超过2亿人患骨质疏松症，其中大多数是中、老年人。,老年人是骨质疏松高发人群,我国老年人骨质疏松现状不容乐观！,1.马俊岭,等. 骨质疏松症的流行病学概况. 中国全科医学. 2009;12(9B):1744-1746。,我国老年骨质疏松发病率1,绝经是女性发生骨质疏松的转折点,流行病学调查结果显示，50岁以后女性骨质疏松患病率显著增加。 5079岁女性骨质疏松患病率67.30 ，而40岁以下女性骨质疏松患病率为15.70。 约有13的绝经妇女患有骨质疏松。,种族与遗传对峰值骨量的影响,黑人的峰值骨量高而骨丢失速率较慢。 白人与亚洲人峰值骨量相近但亚洲人骨量丢失较快。 长寿地区人群相同年龄组人群骨量高于非长寿地区人群,饮食结构影响骨量,以乳制品、肉类为主食的民族骨量较高 乳制品、海产品、豆制品钙的含量较高,骨质疏松与骨折的危险因素,低骨量（低骨矿密度） 年老 有脆性（非暴力性）骨折史 骨质疏松家族史 绝经 身体瘦小 运动少 早绝经（45岁以前绝经） 双侧卵巢切除 绝经期前的长期闭经 酗酒、嗜酒,咖啡因摄入过多 长期营养不良 钙摄入不足 导致继发性骨质疏松的疾病和药物 既往易跌跤史 存在易跌跤的危险因素 如全身衰弱 肌力不良 平衡功能差 视力障碍,骨质疏松危害大,骨质疏松的临床表现,非特异性表现 四肢酸软、无力、怕冷 疼痛 腰酸背痛或者周身酸痛 活动能力下降,特异性表现 骨折 骨骼畸形 身高降低 掉牙,骨质疏松影响患者生活,骨痛,健康人负重76kg，骨松疼痛患者仅26kg1,67%的患者出现局限性腰背疼痛1,33%腰背痛伴其他痛，麻木及无力感1,1.刘忠厚.骨矿与临床.中国科学技术出版社,2006,3.,17,骨质疏松性骨折 骨折部位,每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折 骨质疏松性骨折的常见部位 椎体骨折最多见 46 % 髋部骨折 19% 腕部骨折 15% 其它部位骨折 19%,NIH/ORBD (), 2000,18,椎体压缩骨折（VCF） 重心（Center of gravity，CG)前移 脊柱前屈增大 椎体前柱承受压力 再骨折危险性增加,骨质疏松性骨折 椎体压缩骨折,19,骨质疏松性椎体压缩骨折，-两年后多个椎体被压缩,20,疼痛、畸形、活动减少 进一步骨量丢失，再骨折5倍1 单胸椎VCF 肺活量丧失9%2 腹部受压 食欲减退 睡眠失调,1.Ross et al, Annals Int Med 1991 2.Leech, Am Rev Respir Dis 1990,椎体压缩骨折的后果,髋部骨折,髋部骨折-人工髋关节置换、内固定,24,骨质疏松性骨折 髋部骨折,制动后急性骨丢失(卧床休息、外固定等) 骨质量差，骨折固定困难 术中、术后并发症多 假体移位 术中、术后并发病理性骨折 骨折愈合延迟 感染 死亡率高,25,距桡骨远端关节面3cm内的骨折 松质骨和密质骨交界处，解剖薄弱部位 发生率：约占骨折1 7 （1/6 ）,骨质疏松性骨折 腕部骨折,骨质疏松性骨折 多发性骨折,骨质疏松患者日常生活中即可导致骨折,郭世纮.骨质疏松基础与临床. 天津科学技术出版社，2001:335.,平地跌倒,照看孩子,家务劳动,骨质疏松的诊断,骨质疏松诊断,（一）物理诊断 1、X线：最早的检测骨密度的方法，包括定性、半定量和定量方法。 （1）定性法：对患者拍X光片，观察不同骨胳的密度、形态、骨小梁数量、形态分布，判断是否骨质疏松。此方法骨量丢失30%-50%以上方可确定为骨密度降低。 （2）半定量法：包括骨小梁形态分度法和皮质厚度法 （3）定量骨密度诊断吸收法：常用的有单能X线骨密度仪（SXA），双能X线骨密度仪、定量CT（QCT）和周围定量CT（PQCT）。 2、光子吸收法 3、超声诊断 （二）骨形态计量学 （三）生化诊断,椎,体,骨,折,DEXA：双能 X 线骨密度仪（1987年）,国际公认为诊断骨质疏松的金指标,Company Logo,,双能X线 骨密度仪,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,骨质疏松如何判断？,骨密度测量是骨质疏松研究的 一项突破性进展,用于： 早期诊断骨质疏松 预测骨折危险性 评估干预措施的效果,骨质疏松严重程度 BMD低于同性别骨峰值 基本正常 1 SD 骨量减少 2.5 SD 严重骨质疏松症 2.5 SD+骨折,骨质疏松的诊断标准*（WHO 1994）,骨转换状态诊断,1. 间接指标 对骨转换有明显作用 破骨和成骨作用受多种影响 指标: PTH , 1,25(OH)D3, 降钙素 2.直接指标 成骨指标: 骨硷性磷酸酶 骨钙素 I型前胶原C端肽(CICP）、 I型前胶原N端前肽(PINP) 破骨指标: 抗酒石酸酸性磷酸酶 尿钙排泄率 羟辅氨酸 胶原分解产物吡啶酚 I型前胶原胶原交联相关肽(CTX）和NTX,Company Logo,,骨质疏松分类,原发性骨质疏松（占90% ） 停经后骨质疏松症（ I型） 老年性骨质疏松症（ II型） 继发性骨质疏松（占10%） 特发性骨质疏松症,占10,占90,Company Logo,,原发I型、型骨质疏松症鉴别,巳证实成骨细胞上有雌激素的受体,继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常 恶性肿瘤 先天性遗传疾病 甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤 骨形成不全 甲状腺功能减退 白血病 高胱氨酸尿 垂体泌乳素瘤 淋巴瘤 Marfan症后群 甲状旁腺功能亢进 淋巴细胞增多症 营养不良 性腺功能减退 慢性疾病 维生素C 缺乏 药物 胃肠吸收障碍 维生素D缺乏 糖皮质激素 肝功能损害 蛋白质 抗癫痫药 慢性肾病 其他 甲状腺素 类风关、氟骨病 制动、废用和失重等 肝素，酒精 风湿免疫性疾病,1. 缺乏日光照射 2. 制动、失重 3. 免疫抑制剂的应用:糖皮质激素、 甲氨喋呤、环孢菌素 4. 抗凝剂、某些抗癫痫药物、含铝抗酸剂、甲状腺素 5、吡格列酮、PPI、GnRH,（一）物理、力学、化学,1. 代谢内分泌疾病 2. 血液病 3. 结缔组织病 4. 肾脏疾病 5. 营养性和胃肠疾病 6.骨肿瘤及肿瘤的骨转移 7. 其它:器官移植,（二）常见疾病,1. 代谢内分泌疾病 甲旁亢 库欣氏综合征 性功能减退 甲状腺机能亢进症 泌乳素瘤;高泌乳素血症,1型糖尿病 肢端肥大症 妊娠和哺乳 Pagets 特发性溶骨症,2. 血液病 浆细胞病 肥大细胞增生症 白血病和淋巴瘤 镰状红细胞性贫血,3. 结缔组织病 类风湿 SLE 其他,4. 肾脏疾病 慢性肾衰 肾小管酸中毒,5. 营养性和胃肠疾病 胃肠手术 肝胆疾病 慢性低磷血症 咖啡因过度摄入,6. 肿瘤相关性 多种肿瘤 尤其前列腺癌和乳腺癌,7. 器官移植,骨质疏松的治疗,减轻痛苦 减慢骨转换率 降低骨矿密度(BMD)的丢失速度 最终治疗目的是预防骨折,骨质疏松的治疗目的,预防比修补更重要,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5 无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1 无论是否骨折,China Guideline 2011,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3% 任何骨折概率20%,FRAX,OSTA- 4,China Guideline 2011,需要治疗的人群,OSTA指数=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,王女士：体重58kg，年龄65岁 OSTA指数=（58 65） 0.2= -1.4,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒3单位/天 低骨密度（BMD）,年龄、体重与风险级别,低风险,中风险,高风险,体重（kg）,年龄（岁）,骨质疏松的防治策略,基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等) 骨健康基础补充剂 (钙, 维生素 D) 预防跌倒（加强保护措施） 药物干预 康复治疗,骨质疏松基本预防措施,生活方式指导,骨质疏松骨折的防范,骨质疏松症的预防和治疗策略 基础措施,1、骨健康的基本补充剂 钙 剂 ：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500 mg600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。 全国营养调查钙摄入量 1992年为日405mg 2002年为日389mg,骨质疏松症的预防和治疗策略 基础措施,2.骨健康的基本补充剂 维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人因缺乏日照，皮肤合成维生素D仅为青年人的1/3，以及吸收障碍等，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800IU（10-20g）/d,Company Logo,,维生素D与骨质疏松症,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,钙,钙和维生素D预防骨质疏松,1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011,3(4)2-17. 2. National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. 3. Prevention and Management of Osteoporosis. Report of a WHO Technicol Report Series, 2003, 921. 4. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,. Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285: 785-95.,美国骨质疏松基金会推荐1-4：,为预防骨质疏松，每天应摄入 钙10001200mg,维生素D 400800IU,碳酸钙元素钙含量最高,Sheikh MS, Santa Ana CA, Nicar MJ, et al. Gastrointestinal absorption of calcium from milk and calcium saltsJ. New England Journal of Medicine. 1987,317(9):532-536,元素钙含量是衡量钙产品是否足量的金标准,Company Logo,,防治骨质疏松药物,基础药物 抑制骨吸收药 促进骨形成药 钙、维生素D 双膦酸盐 氟制剂 SERMS PTH 降钙素 雌激素,Company Logo,,防治骨质疏松药物,基础药物 钙 剂 碳酸钙 乳酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙 维生素D 维生素D2 维生素D3 活性维生素D 1-(OH)D3 （阿法D3 alfacalcidol） 1,25(OH)2D3 （罗钙全 rocaltrol）,Company Logo,,再多的钙也会流失！,假如您只服用钙或维生素D,Company Logo,,防治骨质疏松药物,基础药物 抑制骨吸收药 促进骨形成药 钙、维生素D 双膦酸盐 氟制剂 SERMS PTH 降钙素 (甲状旁腺激素) 雌激素,Company Logo,,防治骨质疏松药物,基础药物 抑制骨吸收药 促进骨形成药 钙、维生素D 双膦酸盐 氟制剂 SERMS PTH 降钙素 雌激素,SERMS:选择性雌激素受体调节剂,Company Logo,,防治骨质疏松药物,抑制骨吸收药 双膦酸盐 阿仑膦酸钠 (福善美) SERMS 雷洛昔芬 ( Raloxifene 易维特 ) 降钙素 鲑鱼降钙素 (密盖息) 鳗鱼降钙素(益钙宁) 雌激素 尼尔雌醇、倍美力、利维爱,抗骨质疏松症的药物治疗,各类药物的推荐疗程及注意事项,疗效的评价,骨质疏松症诊断和质量控制标准,有效：符合以下情况之一 治疗期间无新发骨折 骨密度升高（半年） 骨转换被抑制（抑制骨吸收药）（2-3个月）,无效：符合以下情况之一 治疗期间发生二次以上新发骨折 一次新发骨折 + 骨转换（P1NP，CTX)未被抑制（变化25%） 一次新发骨折+ BMD 明显下降(腰椎BMD 下降5%；股骨BMD 下降4%) BMD 明显下