课件：康晓东胰岛素临床应用技巧.ppt

胰岛素临床应用技巧,康晓东,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,2008ADA/EASD共识,注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。,Diabetes Care 2008(31),IDF指南 使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍 7.5% 时，应考虑开始胰岛素治疗 ADA/EASD共识 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗,血糖控制的共识 早期启用胰岛素，积极滴定剂量,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. 2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,DCCT/EDIC:早期强化治疗可以减少心梗、心血管疾病死亡风险,早期血糖控制所带来的延续效应(Legacy Effect ),强化治疗 (磺脲类/胰岛素)显著减少大血管微血管事件,平均随访8.5年 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank,1 Rury R. Holman et al, N Engl J Med. 2008 ;359(15):1618-20,对早期糖尿病的治疗，孰优孰劣？,口服药 PK 胰岛素,胰岛素治疗的缺点,低血糖 体重增加,ACCORD试验药物使用与死亡风险的相关性分析,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,1.75,2.25,2.00,风险升高,风险降低,Acarbose,Exenatide,Glimepiride,Metformin,Glyburde,Repaglinide,Rosiglitazone,Piogletazone,Basal Insulin,Premixed Insulin,Bolus Insulin,未调整,已调整,ACCORD:严重低血糖每年发生率： 强化组3.3% VS. 标准组 1.1%,ADVANCE ACCORD VADT 体重变化,体重变化（kg）,-1.0,-0.1,0.4,3.5,3.4,7.8,新诊断糖尿病开始即启动 胰岛素治疗的指证,空腹血糖水平大于13.9mmol/L 随机血糖大于16.5mmol/L HbAlc大于10% 存在酮症或酮症酸中毒 有口渴、多尿、体重下降的症状,武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/min,生 理 性 胰 岛 素 分 泌,基础部分,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,胰岛素分泌时相,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,诺和灵R 中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-4小时 作用持续时间:5-8小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,16,短效人胰岛素,起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH) 低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),17,中效人胰岛素,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:12-24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,18,预混人胰岛素 30R,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-3小时 作用持续时间:10-12小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,19,预混人胰岛素 50R,门冬胰岛素 更快达峰，更快恢复到基础水平,0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,葡萄糖输注率 (mg/kg/min),时间 (小时),Krones R et al. Diabetologia. 2004;47(Suppl.1):A266,0-3小时,5-10小时,AUCGIR（mgmin-1Kg-1）,*,*,* P0.001,0,100,200,300,400,500,600,700,800,门冬胰岛素 人胰岛素,起始作用时间:2.5-3小时 最大作用时间:5-7小时 作用持续时间:13-16小时,10-15min,1-2h,4-6h,诺和锐 30 更好模拟生理性胰岛素分泌,1-4小时,Kapitza C et al. Diabet Med 2004;21(5):500-501 Boehm et al. Diabet Med 2002;19:393399 Shestakova M et al. Curr Med Res 2007;23(12):3209-3214,更好控制餐后血糖 2 ，降低HbA1c更显著 3,胰岛素及其类似物作用时间,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,短效胰岛素（或速效胰岛素类似物）提供餐时胰岛素,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,中长效胰岛素（或长效胰岛素类似物） 提供基础胰岛素,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,几种常用的方案, （1）短效胰岛素或速效胰岛素类似物(三餐前) 中效或长效胰岛素（类似物）（睡前） （2）短效胰岛素（早、中） 短效+中效或长效胰岛素（晚餐前） （4）短效+中效胰岛素（早餐前，晚餐前） （5）预混胰岛素（早餐前，晚餐前）,（6）口服药睡前注射一次中、长效 （7）口服药早、晚各注射一次NPH 或一次超长胰岛素 （8）每日2次预混胰岛素 口服药（必要时） （9）每日35次胰岛素或胰岛素泵 口服药（必要时）,几种常用的方案,2008中国糖尿病防治指南,在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HBA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗？但胰岛素促泌剂应停用？ ADA/EASD 不推荐使用预混胰岛素 对于起始胰岛素或者在调整胰岛素剂量阶段,All patients achieved HbA1c 7%,0,2,4,6,8,10,BIAsp 30 + met + glim,0.21 U/kg,HbA1c (%),Baseline,End of trial,HbA1c 7%,BIAsp 30 + met,0.51 U/kg,BIAsp 30 + glim,0.42 U/kg,BIAsp 30 + placebo,0.82 U/kg,Kabadi 72(3):265-70,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,asp asp asp Detemir Glargine,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,asp asp asp NPH,胰岛素治疗方案50R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,胰岛素治疗方案30R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,胰岛素治疗方案 1-2-3,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,asp asp asp,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,血糖监测,通过频繁的血糖监测或动态血糖监测，我们能够及时了解胰岛素应用是否合理，是否存在潜在的低血糖，饮食、运动是否合理等诸多信息,胰岛素的初剂量选择原则,原则是初剂量宜小，根据临床进行调整，直至满意。 1型糖尿病：开始时以每日餐前量和基础量联合替代为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后可考虑减少注射次数或加用中、长效或预混胰岛素制剂。（大多数情况下不主张预混胰岛素治疗） 2型糖尿病：比较灵活，可根据病程、血糖高低、并发症等情况而定。应注意预混胰岛素制剂对于血糖过高、病情较重的患者并非是最佳选择。,胰岛素的初始剂量选择,按体重计算T2DM 体重减轻20%, 无应激情况, 0.50.8 u/kgd 病情轻,有一定自身胰岛素分泌, 0.40.5 u/kgd 病情重，病程长，有应激情况 1.0 u/kgd 按生理需要量估算 正常人每日生理分泌2448 u/d，由于外源给药无首过效应， 所以宜从小剂量开始，2430 u/d。,胰岛素的初始剂量选择,按血糖浓度计算 每单位胰岛素可以氧化分解 2克葡萄糖 胰岛素用量=（实测血糖5.56mmol/L）180公斤体重0.6/(10002) 胰岛素用量（血糖值-100） 体重 0.003 胰岛素用量= 实测血糖浓度（mmol/L）18/10,睡前胰岛素剂量的确定（1）,初始剂量0.2u/kg; 检测空腹血糖 3天后调整胰岛素剂量,每次增减24u 目标:控制空腹血糖在48mmol/L 如控制不佳,改为每日2次胰岛素 强调个体化 引自亚太地区2型糖尿病政策组 2型糖尿病实用目标和治疗,睡前胰岛素剂量的确定（2）,初始剂量： 空腹血糖1mmol/L= 1u胰岛素 调节剂量： FBS6mmo/L3次 +2u FBS8mmo/L3次 +4u 引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999,胰岛素的剂量分配,短效： 一般用量的规律为： 早晚中午睡前 三餐前应分配为： 3/6、1/6、2/6 诺和锐：早/ 中/晚1/ 1/ 1 预混胰岛素：？,短效+长效（RI+PZI）： 1U PZI可使0.5U RI变为长效胰岛素，因为鱼精蛋白锌胰岛素中，胰岛素与鱼精蛋白的结合处于不饱和状态，仍然有50%的结合能力。如：8U的PZI过剩的鱼精蛋白可以与4U的RI结合生成4U长效胰岛素。,中餐前血糖不满意时，差值除2为增/减量 如：早餐前30R20U，中餐前血糖10mmol/L 短效预计量为：6U+(10-6)/2=8U, 改50R总量应为,如：早餐前30R20U，中餐前血糖4mmol/L 短效预计量为：,16U（短效为8U ）,6U-(6-4)/2=5U, 改50R总量应为10U（短效仍为5U ）,以30R的短效的量为准进行调节 如：早餐前30R20U，短效为6U 改50R总量应为12U（短效仍为6U ）,30R 改50R,晚餐前血糖不满意时，差值除2为增/减量 如：早餐前50R20U，晚餐前血糖10mmol/L 中效预计量为：10U+(10-6)/2=12U, 改30R总量应为12/0.7U=17（中效为12U ） 如：早餐前50R20U，晚餐前血糖4mmol/L 短效预计量为：10U-(10-4)/2=7U, 改30R总量应为10U（中效为7U ）,以50R的中效的量为准进行调节 如：早餐前50R20U，中效为10U 改30R总量应为1415U（中效约为10U ）,50R 改30R,可以1:1换算，也可适当减少总量24,诺和灵30改诺和锐30,诺和锐30改诺和灵30,可以1:1换算，也可适当增加总量24 诺和锐30与诺和灵50互换 基本保持总量，之后根据血糖调节,内容,胰岛素治疗的优势和缺点 生理性胰岛素分泌模式 常用胰岛素药代动力学特点 常用胰岛素治疗方案 胰岛素治疗中一些常见问题 “隐性低血糖”在血糖控制中的重要性,黄xx，男，52岁。糖尿病史12年。1996年10月入院,入院前治疗方案：诺和灵R 10 6 8 睡前NPH 22 患者自述以前血糖控制良好，偶有夜间低血糖反应。二个月来因空腹血糖升高，自行调整NPH 10u逐步增至22u，血糖不降反升，无低血糖反应。 入院时血糖：FBG 14.8mmol/L P2h 18.9mmol/L 入院后监测睡前血糖3.2mmol/L 减NPH为10u，一周后复查血糖： 空腹： 6.2mmol/L 早餐后2小时： 8.6mmol/L 中餐后2小时： 6.9mmol/L 晚餐后2小时： 7.1mmol/L,薛xx，男，49岁，糖尿病病史2年，2009、4来门诊就诊,患者半年前因心绞痛频繁发作而行支架置入术。既往有肝病及消化道溃疡病史。以前口服降糖药应用比较混乱，血糖控制时好时坏。二个月来接受诺和锐30：早12u 晚12u,无明显低血糖。空腹血糖810mmol/L，早餐后2小时血糖812mmol/L。由于无法判断胰岛素用量多少，嘱咐患者睡前加餐（主食0.5两）。次日复查血糖：5.6 6.7 6.1 6.2。二月来多次检查：FBG 5.06.0 P2hBG 6.17.5,病史：患者，女，62岁，糖尿病史20年，自2年前开始注射胰岛素治疗（为三餐前短效胰岛素R8u-11u-11u，睡前中效胰岛素NPH13u），联合二甲双胍0.5/次，每日四次口服，血糖控制理想：空腹6mmol/L，餐后2小时血糖8 mmol/L。体重近2年增加约20kg。近半年因血糖控制不佳：空腹8mmol/L，三餐后2小时13 mmol/L，自行将胰岛素加量为三餐前短效胰岛素R 17u-21u-21u，睡前NPH23u，二甲双胍剂量不变。患者自述无心悸、出汗、饥饿感发作。因血糖控制无明显改善，门诊测HbA1c 8.3%。为调整治疗收入院。患者于11年前，2年前发生两次“急性心肌梗塞”，冠脉造影提示“冠脉严重3支病变，其中前降支开口狭窄90%”，共植入4个冠脉支架。查体：体重84.5kg，BMI 32.6kg/m2，腰围112cm，余无重要阳性体征。化验：馒头餐0h，1h，2h血c肽水平分别为0.380.380.89ng/ml。,治疗经过：入院后考虑到患者糖尿病病史较长，推测其胰岛素分泌水平低下（此后回报的C肽结果证实），但又有胰岛素抵抗背景，故胰岛素和二甲双胍同步使用。患者入院前在联用了大剂量二甲双胍的情况下，胰岛素的剂量超过了生理范围（82u/日），血糖控制仍不理想（已排除患者饮食不节制的因素），这就使人高度怀疑在高血糖后面是否“隐藏着”低血糖。因此，我们入院后首先尝试将患者胰岛素日剂量减为60u（约减少25%），二甲双胍剂量不变。具体血糖监测结果和相应胰岛素剂量详见表2。住院第九日胰岛素日剂量减为54u，患者血糖较入院前有明显改善：