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哈医大一院急诊内科哈医大一院急诊内科 朱敏玲朱敏玲 有机磷中毒有机磷中毒 Organophosphate poisoningOrganophosphate poisoning 19321932年德国兰格首次合成有机磷化合物，年德国兰格首次合成有机磷化合物， 其间受熏染工人出现中毒表现，这是世界上首其间受熏染工人出现中毒表现，这是世界上首 次发现的有机磷中毒。次发现的有机磷中毒。 在我国，在我国，2020世纪世纪8080年代，每年农药中毒人年代，每年农药中毒人 数大于数大于1010万，以有机磷农药人数居多。万，以有机磷农药人数居多。 现在我们面临的有机磷中毒是复杂、多样现在我们面临的有机磷中毒是复杂、多样 的。的。正确的认识、快速的诊断及有效的治疗有正确的认识、快速的诊断及有效的治疗有 机磷中毒，成为我们防治中毒工作的重点。机磷中毒，成为我们防治中毒工作的重点。 结构与重点结构与重点 一一. .发病机制发病机制 二. .临床表现临床表现 三三. .诊断诊断 四四. .治疗治疗 毒性分类毒性分类 剧毒类剧毒类: :甲拌磷、对硫磷甲拌磷、对硫磷( (一扫光一扫光) ) 、苏化、苏化( ( 治螟磷治螟磷) )等等 高毒类高毒类: :甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏、保甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏、保 棉丰等棉丰等 中度毒类中度毒类: :乐果、敌百虫、除草磷、杀蝗松乐果、敌百虫、除草磷、杀蝗松( ( 速灭虫速灭虫) )等等 低毒类低毒类: :马拉硫磷、锌硫磷等马拉硫磷、锌硫磷等 毒物的吸收、代谢及排泄毒物的吸收、代谢及排泄 皮肤、粘膜肝脏皮肤、粘膜肝脏 肾脏肾脏 呼吸道呼吸道 肝脏肝脏 肾脏肾脏 呼吸道呼吸道 发病机制发病机制 抑制胆碱脂酶活性，引起乙酰胆碱蓄积，使抑制胆碱脂酶活性，引起乙酰胆碱蓄积，使 胆碱神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一胆碱神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一 系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经等症状，严重系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经等症状，严重 者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱乙酰胆碱 有机磷有机磷 磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱及其受体乙酰胆碱及其受体 毒蕈碱受体（毒蕈碱受体（MM受体）受体） 大多数副交感节后纤维大多数副交感节后纤维 少数交感节后纤维少数交感节后纤维 汗腺分泌、骨骼肌血管舒张汗腺分泌、骨骼肌血管舒张 烟碱受体（烟碱受体（N N受体）受体） 自主神经节前纤维自主神经节前纤维 神经神经- -肌肉接头的终板膜上肌肉接头的终板膜上 肌肉震颤肌肉震颤 结构与重点结构与重点 一一. .发病机制发病机制 二. .临床表现临床表现 三三. .诊断诊断 四四. .治疗治疗 临床表现临床表现 毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现 平滑肌痉挛、腺体分泌增加平滑肌痉挛、腺体分泌增加 烟碱样表现烟碱样表现 肌震颤、痉挛、呼吸肌麻痹肌震颤、痉挛、呼吸肌麻痹 中枢神经系统表现中枢神经系统表现 头痛、共济失调、烦躁、抽搐、昏迷头痛、共济失调、烦躁、抽搐、昏迷 有机磷中毒的主要并发症有机磷中毒的主要并发症 中间型综合征中间型综合征 ( (Intermediate Syndrome)Intermediate Syndrome) 少数病例在急性中毒症状缓解后和迟少数病例在急性中毒症状缓解后和迟 发性脑病发生前，约在急性中毒后发性脑病发生前，约在急性中毒后24-9624-96小小 时突然发生死亡，称之为时突然发生死亡，称之为“ “中间型综合征中间型综合征” ” 。 机理机理 胆碱酯酶受到长期抑制胆碱酯酶受到长期抑制, ,影响神经影响神经- -肌肉接肌肉接 头处突触后功能有关头处突触后功能有关. . 临床表现临床表现 肌无力肌无力, ,死亡前有颈、上肢、和呼吸肌麻死亡前有颈、上肢、和呼吸肌麻 痹痹. .累及脑神经者累及脑神经者, ,出现睑下垂、眼外展障碍和出现睑下垂、眼外展障碍和 面瘫面瘫. . 迟发性神经病迟发性神经病: : 某些有机磷中毒患者在中毒症状消失后某些有机磷中毒患者在中毒症状消失后2-32-3 周出现迟发性神经损害，出现感觉、运动多发性周出现迟发性神经损害，出现感觉、运动多发性 神经病变表现神经病变表现. .主要累及肢体末端，以至下肢瘫主要累及肢体末端，以至下肢瘫 痪。痪。 目前认为不是胆碱酯酶抑制引起的目前认为不是胆碱酯酶抑制引起的, ,而是有机而是有机 磷农药抑制神经组织中神经靶酯酶，并使其老化磷农药抑制神经组织中神经靶酯酶，并使其老化 所致。所致。 反跳：反跳： 急性有机磷中毒，特别是乐果和马拉硫磷口急性有机磷中毒，特别是乐果和马拉硫磷口 服中毒，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数服中毒，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数 天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能天至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能 危象，甚至昏迷，肺水肿或突然死亡。危象，甚至昏迷，肺水肿或突然死亡。 与皮肤、毛发和胃肠道残留的有机磷被重新与皮肤、毛发和胃肠道残留的有机磷被重新 吸收以及解毒药减量或停用过早有关。吸收以及解毒药减量或停用过早有关。 结构与重点结构与重点 一一. .发病机制发病机制 二. .临床表现临床表现 三三. .诊断诊断 四四. .治疗治疗 诊断诊断 接触史接触史: :重要诊断依据重要诊断依据 典型中毒症状和体征：呼出气味（蒜味）、瞳孔缩典型中毒症状和体征：呼出气味（蒜味）、瞳孔缩 小、大汗、腺体分泌增加、肌肉颤动、意识障碍。小、大汗、腺体分泌增加、肌肉颤动、意识障碍。 但是轻度中毒患者可无上述典型症状和体征，应结但是轻度中毒患者可无上述典型症状和体征，应结 合有机磷接触史和必要的实验室检查作出诊断。合有机磷接触史和必要的实验室检查作出诊断。 化验检查：化验检查： a.a.全血胆碱酯酶活力降低全血胆碱酯酶活力降低 轻度：降至正常的轻度：降至正常的70%-50%70%-50% 中度：中度：50%-30%50%-30% 重度：重度：30%30%以下以下 b.b.有机磷农药的鉴定。有机磷农药的鉴定。 c. c.尿中有机磷农药分解产物的鉴定。尿中有机磷农药分解产物的鉴定。 中毒分级中毒分级 轻度中毒 头昏、恶心、多汗、胸闷、瞳孔缩小的M样症状为主，血 胆碱酯酶降至正常的70%-50%。 中度中毒 M样症状加重，出现肌颤动、蹒跚等N样症状，血胆碱酯 酶降至正常的50%-30%。 重度中毒 除M、N样症状外，合并昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水 肿，血胆碱酯酶降至正常的30%以下。 结构与重点结构与重点 一一. .发病机制发病机制 二. .临床表现临床表现 三三. .诊断诊断 四四. .治疗治疗 治疗治疗 迅速清除毒物迅速清除毒物 应用特效药物应用特效药物 胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂 （碘解磷定、氯磷定、双复磷（碘解磷定、氯磷定、双复磷 ） 抗胆碱药物抗胆碱药物 （阿托品）（阿托品） 防止并发症防止并发症 对症支持对症支持 迅速清除毒物迅速清除毒物 洗洗胃要尽早彻底洗胃，同时须防并发症。胃要尽早彻底洗胃，同时须防并发症。 a a. .上消化道出血：洗胃所致机械损伤，毒物所致上消化道出血：洗胃所致机械损伤，毒物所致 胃黏膜损伤，剧烈呕吐致食道黏膜撕裂。胃黏膜损伤，剧烈呕吐致食道黏膜撕裂。b b. .急性急性 胃扩张：洗液量大于出量。成人首次洗胃量以胃扩张：洗液量大于出量。成人首次洗胃量以 100001000020000ml20000ml为宜为宜, , 以后可每以后可每2 24 4小时洗胃小时洗胃1 1次次 ，每次，每次2000ml2000ml。 洗胃间期可持续胃肠减压，一般轻度病人洗胃间期可持续胃肠减压，一般轻度病人1 12 2次次 ，重度病人，重度病人4 45 5次。待病情好转再拔去胃管，通次。待病情好转再拔去胃管，通 常是洗到常是洗到无味无味为止。为止。 导导 泻泻: :6 68 8小时再次洗胃、导泻，可减少小时再次洗胃、导泻，可减少 胃肠皱壁中残余有机磷。胃肠皱壁中残余有机磷。 具体方法：彻底洗胃后再注入具体方法：彻底洗胃后再注入20%20%甘露醇甘露醇 250 250 mlml， 若无粪便排出，次日可再给若无粪便排出，次日可再给20%20% 甘露醇甘露醇250 ml250 ml口服，直至粪便排出为止。口服，直至粪便排出为止。 促进入血毒物促进入血毒物排排除除 a.a.利尿；利尿； b.b.活性炭血液灌流降低有机磷浓度；活性炭血液灌流降低有机磷浓度； c.c.尽早输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症尽早输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症( ( 指征：中重度患者、体质差者、服毒量大或指征：中重度患者、体质差者、服毒量大或 时间长者时间长者) )； d.d.反复小剂量碳酸氢钠可使有机磷分解为无反复小剂量碳酸氢钠可使有机磷分解为无 毒的醛酮而失去毒性。毒的醛酮而失去毒性。 胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 及早使用及早使用 首剂足量首剂足量 重复使用重复使用 与抗胆碱药合用时，宜适当减量与抗胆碱药合用时，宜适当减量 静脉缓慢注射静脉缓慢注射 胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 其与磷酰化胆碱酯酶其与磷酰化胆碱酯酶( (毒物与胆碱酯酶结合的毒物与胆碱酯酶结合的 复合物复合物) )结合，再与磷形成结合物，使胆碱酯结合，再与磷形成结合物，使胆碱酯 酶与有机磷解离而恢复活性。酶与有机磷解离而恢复活性。 解磷定、氯磷定、双复磷、解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷双解磷 解磷定解磷定 略溶于水，作用迅速，静注后数分略溶于水，作用迅速，静注后数分钟钟钟钟可出可出现现现现效果效果 ，后在肝，后在肝脏脏脏脏分解，从分解，从肾肾肾肾排泄，作用排泄，作用仅维仅维仅维仅维 持持 l.5hl.5h。 早期首次足量早期首次足量给药给药给药给药 。一般。一般认为认为认为认为 ，中毒，中毒 48h48h以后再以后再 给给给给重活化重活化剂剂剂剂，疗疗疗疗效效较较较较差或无明差或无明显显显显的重活化作用。的重活化作用。 参考参考剂剂剂剂量量为为为为，轻轻轻轻度中毒度中毒 0.40.8;0.40.8;中度中度 0.8l.60.8l.6； 重度重度l.62.8l.62.8。 本本药药药药与抗胆碱与抗胆碱药药药药配伍用配伍用。 氯磷定氯磷定 轻度中毒轻度中毒0.50.50.75g0.75g，中度中毒，中度中毒0.750.751.5g1.5g，重度，重度 中毒中毒1.51.52.5g2.5g。 1g1g氯磷定氯磷定=1.5g=1.5g解磷定。解磷定。 胆碱脂酶复活剂的不良反应：短暂眩晕胆碱脂酶复活剂的不良反应：短暂眩晕 、视力模糊或复视、血压升高，用量过大、视力模糊或复视、血压升高，用量过大 可有癫痫样发作，注射速度过快可短暂抑可有癫痫样发作，注射速度过快可短暂抑 制呼吸。制呼吸。 抗胆碱药抗胆碱药 阿托品：阿托品：尽早首次足量应用尽早首次足量应用 首次参考用量为：轻度中毒首次参考用量为：轻度中毒 2-4mg2-4mg，中毒，中毒 4-10mg4-10mg重度重度 中毒中毒 10-20mg10-20mg。 一般以肌肉注射一般以肌肉注射为为为为宜，宜，当病情危急当病情危急时时时时，应应应应采取静脉注采取静脉注 射射。 阿托品作用阿托品作用时间时间时间时间 短，半衰期短，半衰期约为约为约为约为 2h2h，因此必，因此必须须须须重复重复 用用药药药药，巩固，巩固疗疗疗疗效。效。轻轻轻轻、中度中毒患者，如洗消、中度中毒患者，如洗消彻彻彻彻底，首底，首 次足量次足量给药给药给药给药 ，一般再，一般再给药给药给药给药 至次即可基本治愈，中毒至次即可基本治愈，中毒 较较较较重者，如首次足量重者，如首次足量给药给药给药给药 30-60min30-60min后未出后未出现现现现阿托品化指阿托品化指 征，可重复用征，可重复用药药药药。 阿托品化阿托品化 使用阿托品后临床出现瞳孔较前扩大使用阿托品后临床出现瞳孔较前扩大 、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿性啰、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿性啰 音消失、心率加快。音消失、心率加快。 阿托品中毒阿托品中毒 瞳孔扩大瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、神志模糊、烦躁不安、体体 温上升，温上升，谵谵谵谵妄、惊厥、昏迷及妄、惊厥、昏迷及尿潴留，尿潴留，停停 用阿托品后症状好用阿托品后症状好转转转转。 下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索： 体温持续在体温持续在 39403940或更高，心跳或更高，心跳180bpm(180bpm( 6 6岁或岁或 160 bpm(160 bpm(6 6岁岁) )者者; ; 瞳孔过分散大；瞳孔过分散大； 应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，减量的情况下减量的情况下 症状反而加重者；症状反而加重者； 在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征 反而不明显或消失者；反而不明显或消失者； 原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止 并渐昏迷者；并渐昏迷者； 原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌 物者；物者； 心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则； 外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再 变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者 ； 视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜 微血管明显可见者；微血管明显可见者； 出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者 抗胆碱药物阿托品的替代品抗胆碱药物阿托品的替代品长效托宁长效托宁 近年来有机磷中毒治疗中替代阿托品的新近年来有机磷中毒治疗中替代阿托品的新 药。药。 作用相对柔和稳定，不良反应相对较小。作用相对柔和稳定，不良反应相对较小。 长效托宁首剂用量：轻度中毒长效托宁首剂用量：轻度中毒1 12mg2mg，中，中 、重度中毒、重度中毒4 46mg6mg，每，每8 81212小时可重复给小时可重复给 药药1 12 mg2 mg。 抗胆碱药长效托宁具有抗中枢中毒症状和抗外周中毒抗胆碱药长效托宁具有抗中枢中毒症状和抗外周中毒 症状的双重优点，使疗效不减，且在体内半衰症状的双重优点，使疗效不减，且在体内半衰 期长期长( ( 约约104104小时小时) )、作用持久、有效量小、重复用药少、用、作用持久、有效量小、重复用药少、用 药剂量容易掌握。药剂量容易掌握。 长效托宁选择性作用较强，对心脏长效托宁选择性作用较强，对心脏(M-(M-受体受体) )无明显不无明显不 良反应。良反应。 有机磷中毒治疗过程中应注意的问题有机磷中毒治疗过程中应注意的问题 洗胃洗胃: : 有机磷中毒毒物或毒素可在胃内持续存在，故有机磷中毒毒物或毒素可在胃内持续存在，故 主张不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃主张不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃 。 对神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，尽可能对神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，尽可能 排出胃内物；排出胃内物； 对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者，对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者， 只要心跳存在，可先行气管内插管辅助呼吸，只要心跳存在，可先行气管内插管辅助呼吸， 再立即插洗胃管，同时给予循环支持治疗再立即插洗胃管，同时给予循环支持治疗. . 胃管洗胃应先抽出胃内物，取适量保存标本，再灌胃管洗胃应先抽出胃内物，取适量保存标本，再灌 液清洗，一般选用盐水、清水，也可选用液清洗，一般选用盐水、清水，也可选用2%2%5%5% 碳酸氢钠、碳酸氢钠、PPPP水等水等. . 同时注意洗出液中是否有药片的存在，要警惕有机同时注意洗出液中是否有药片的存在，要警惕有机 磷和药物混合中毒的可能。磷和药物混合中毒的可能。 但敌百虫中毒禁用碱水清洗；但敌百虫中毒禁用碱水清洗；“ “1605”1605”、“ “1059”1059”、“ “ 乐果乐果” ”中毒，应禁用氧化剂洗。中毒，应禁用氧化剂洗。 来不及配制者可先行清水洗胃以免延误时间。来不及配制者可先行清水洗胃以免延误时间。 对不明原因中毒者均以温清水或盐水洗胃。对不明原因中毒者均