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中西医结合治疗老年性糖尿病 目 录 老年糖尿病的定义 老年糖尿病的特点 老年糖尿病的诊断标准 老年糖尿病的治疗 老年糖尿病急性并发症的治疗 一、老年糖尿病的定义 老年糖尿病即指： 年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁） 包括60岁前诊断和60岁以后诊断为糖尿病 者。 中国糖尿病防治指南 2004 老年糖尿病不容忽视 随着社会经济的发展和人民生活的改善，我国 国民的平均寿命逐渐延长。 2006年我国60岁以上的人口达13%，真正成 为老龄化国家。 目前，我国已成为世界上老年人口最多的国家 ，占全球老年人口总量的1/5。 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 不容忽视的糖尿病“增龄效应” 1985-2005年美国各年龄段糖尿病的发病率 /diabetes/Statistics/prev/national/figpersons.htm 发病率（/100） 年 老年人更易患糖尿病 老年人是糖尿病的高发人群主要有两大原因： 随年龄增长，胰岛细胞功能相应减退； 体力活动减少，基础代谢率下降，胰岛素敏 感性降低。 二、老年糖尿病的特点 患病率高（20.4%） 起病隐匿症状不典型 合并症多 慢性并发症多且严重，急 性并发症的死亡率高 易发生低血糖 五大特点 患病率高 绝大多数为2型糖尿病 2007-2008年全国调查结果显示： 60岁以上人群2型糖尿病患病率为20.4%， 糖耐量减低的患病率为25%。 中国糖尿病防治指南 2004 起病隐匿症状不典型 多数起病缓慢，无明显“三多一少”症状， 甚至是其他非特异症状。 往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖 或尿糖时发现 部分患者以并发症为首发表现，如糖尿病 高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改 变等 中国糖尿病防治指南 2004 合并症多 老年人本身就容易发生动脉硬化、高血压、高 血脂、冠心病、脑梗塞等 患了糖尿病无疑是雪上加霜，高血糖使大、小 血管病变进展加快，病情加重，更易发生脑梗 塞、心肌梗死、下肢坏疽等。 中国糖尿病防治指南 2004 并发症严重 急性并发症 非酮症性高渗综合征是老年糖尿病患者最严重的 急性代谢并发症，死亡率高达15-20。 慢性并发症 （1） 心、脑血管并发症多且重。80%死于心血管合并 症。 （2） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变增加 （3） 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼明 显多于年轻患者。 中国2型糖尿病防治指南 2007 易发生低血糖 首先，老年人代谢率低，肝肾功能减退，用药 易发生低血糖，尤其是夜间低血糖。 其次，老年人由于感觉迟钝，常常发生无症状 性低血糖。 此外，老年糖尿病患者易合并或并发动脉硬化 及心血管病变，一旦发生低血糖可能会诱发心 肌梗塞、脑血管意外, 甚至猝死；长期反复低 血糖可能导致老年性痴呆。 三、老年糖尿病诊断标准 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重 下降）加 (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天 中任意时间 的血糖）11.1(200)（静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dL） (2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量） 7.0(126) (3)葡萄糖负荷后2小时血糖11.1(200) 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 四、老年糖尿病的治疗 心理治疗 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病教育 糖尿病监测 心理治疗 支持疗法、 分析疗法、 个別心理疗法、 集体心理疗法、 家庭心理疗法、 自我心理疗法（观赏花草、音乐疗法、多 接触自然光线、自我安慰法、培养有益的 兴趣与爱好）。 饮食治疗 1、总量控制：主食副食均应控制 2、多样化、多食纤维素 3、多饮水、少喝酒、限制钠盐、胆固醇的摄入 4、饮食量、劳动强度、用药量三者匹配 5、饮食定时定量、与用药时间匹配 6、可分餐以降低餐后血糖 7、平衡膳食 8、贵在坚持 饮食秘诀：粗粮豆，菜果奶；肉鱼蛋，细安排； 食多样，求均衡；免饥饿，纤维增；淡食益，高 粱损；选水果，餐前进。 运动疗法 运动能促进新陈代谢，降低血糖、血 脂、体重，增加人体对胰岛素的敏感 性，对糖尿病是十分有益的。 糖尿病人运动三法则就是： 持之以恒、量力而行、循序渐进。 运动三步曲： 热身期，有氧运动期，放松期。 老年糖尿病的药物治疗 老年糖尿病的用药原则： 严防低血糖的发生 控制多重危险因素 积极治疗并发症 糖尿病自我管理 软 着 陆 降糖标准应放宽 mmol/L 非老年1 良好一般差 空腹血糖4.4-6.17.07.0 非空腹血糖4.4-8.010.010.0 老年2 mmol/L 空腹血糖7.8 负荷后2小时血糖11.1 1中国糖尿病防治指南 2007 2. 中国2型糖尿病防治指南 2004 口服降糖药的注意事项 老年人常伴多器官功能减退。 心、肾、肝、肺功能不良者，忌用二甲 双胍 心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物 血糖控制标准应遵循个体化原则，重点避 免发生低血糖 中国2型糖尿病防治指南2007 口服降糖药物，长期使用对肝、肾的损伤 较大，对胃肠功能也有影响。有学者把降 糖西药比作一把“双刃剑”一方面控制血糖 ，另一方面也在危害着健康。为避免口服 降糖药的不良反应，主张尽早使用胰岛素 控制血糖 21 应尽早启用基础胰岛素 对病程长的老年糖尿病患者，已出现对口服降糖 药疗效减低或已有明显的合并症者，宜尽早改用 胰岛素。 中国糖尿病防治指南 2004版 细胞 功能 诊断时间 胰腺功能： 较正常下降了50% 早期 胰岛素治疗 100 80 60 40 20 0 -10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456 UKPDS GROUP, Diabetes. 1995;44(11):1249-58 具体用药 控制空腹血糖：格列苯脲、格列吡嗪、格 列奇特、格列美脲、盐酸二甲双胍、基础 胰岛素 控制餐后血糖：瑞格列奈、那格列奈、- 葡萄糖苷酶抑剂制、餐时胰岛素、 GLP-1、DPP-4抑制剂（西他列丁）、胰淀 素类似物（普兰林肽） 胰岛素增敏剂：吡格列酮 中西医结合治疗的优势 西医药治疗老年性糖尿病的疗效是肯定 的，其降糖的显效时间快，疗效显著，这是 西医药的优势。但也存在诸多不利之处，难 以达到全面兼顾，有顾此失彼之弊。中医主 张整体治疗，强调辨证论治，对防治各种慢 性并发症有一定的优势。中西药联合治疗， 可使血糖下降，症状改善，病情稳定，且能 不同程度地减少药物用量。两者合用可扬长 避短，相得益彰 。 24 中医治疗方案 （一）辨证论治 1.气阴两虚型 ：疲乏无力、口干，无明显多饮，大便 干，易感冒，舌胖或舌边有齿印，苔白，脉沉细无力 。 治法：益气养阴 方药：生脉散加减： 黄 芪30g 生 地30g 瓜蒌根30g 人 参10g 麦 冬12g 茯 苓10g 五味子10g 生山药15g 葛 根10g 知 母10g 生鸡内金10g 花 粉30g 炙甘草6g 25 2.气阴两虚兼瘀型 ：疲乏无力、口干、舌胖或有 齿印、舌质暗或有瘀斑点、脉沉细。 治法：益气养阴、活血化瘀 方药:：益气降糖活血汤加减： 木 香10g 当 归10g 赤 芍12g 川 芎12g 葛 根12g 丹 参30g 黄 芪30g 北沙参30g 黄 精30g 益母草30g 3.肝肾阴虚型：口干无明显多饮，腰膝酸软、头 晕耳鸣、双目干涩、视物模糊、疲乏无力、遗精 、失眠、舌红少苔、脉沉细。 治法：滋养肝肾 方药：六味地黄汤加减： 细生地30g 枣 皮10g 山 药10g 茯 苓10g 泽 泻10g 当 归10g 丹 皮10g 黄 精15g 肉苁蓉15g 制首乌15g 枸 杞15g 粉葛根15g 花 粉15g 4.阴阳两虚型：小便频数，尿浊如膏，腰膝酸软 ，疲乏无力，畏寒肢冷，水肿，阳痿或遗精，大 便溏泻，面色黧黑，耳轮干枯，舌淡胖、苔白润 、脉沉细无力。 治法：阴阳双补 方药：肾气丸加减： 熟 地12g 山 药12g 枸 杞10g 山茱萸10g 杜 仲10g 制附片20g 肉 桂3g 茯苓30g 牛 膝12g 当 归12g 益母草30g 黄芪40g （二）其他疗法 中成药、中药静脉制剂治疗 1.使用院内中成药：据症状使用院内降糖丸、通 脉降脂丸， 2.辨证使用中药静脉针剂：气阴两虚证：生脉注 射液；气阴两虚血瘀证：灯盏花注射液；肝肾阴 虚证：刺五加注射液；阴阳两虚证：参附注射液 29 糖尿病教育 牢记五个点： 多学一点儿 少吃一点儿 勤动一点儿 放松一点儿 药用一点儿 糖尿病监测 全球专家共识： 常规自我监测血糖+每三个月一次糖化血红 蛋白监测 糖尿病合并酮症酸中毒 有糖尿病史、用药不規律或应激状态、感染、 精神因素等。表现为厌食、恶心、呕吐、口渴、 多尿、腹痛、无力、昏睡等轻度脱水征，酸中毒 呼吸，呼气有酮味，脉搏细速，血压下降，血糖 显著升高，多为16. 733.33mmol/l，尿糖（ +),尿酮（+)，血PH下降，乳酸稍升高 ，血酮显著升髙，渗透压可正常。实验室检査： 血糖升高，一般在16. 733.3mmol/l。血酮体增 高大于5mmol/l，血PH值下降。小于7.35时表示 酸中毒失代偿.，尿糖强阳性.尿酮体阳性。 在治疗时应该注意以下几点： 酮症酸中毒治疗原则 (1)立即补充胰岛素 第一阶段：以每小时每公斤体重0.1u的速度（或46u/h）持续静脉 输注、间歇静脉注射或间歇肌内注射均可，但组织灌注欠佳或有休克 的病人，应以静脉输注。以平均每小时血糖下降4.145.55mmol/1 为宜,对于极少见的高胰岛素抵抗者，需要大剂量胰岛素应用。若血糖 下降速度过快，或病人出现低血糖反应，可根据轻重分别处理：轻者 可减慢滴注速度或用生理盐水加量稀释；有低血糖反应，可将原来含 有胰岛素的液体换成单纯生理盐水或改为第二阶段治疗。 第二阶段治疗：当血糖降至11.113.9mmol/1，改输5%葡萄糖注射 液加人普通胰岛素（按每34g葡萄糖加1u胰岛素计算，直到尿酮 消失、尿糖（士）、在停用静脉胰岛素前1小时可参照血糖、尿糖情 况予皮下注射，剂量根据当时测定的血糖值而定。 33 2补液：补液总量可按体重的8-10%计算，即40006000ml/d， 先快后慢，如没有心衰情况，头4小时输液量为10002 000m1。以 后根据病人的血压、心率、尿量、末梢循环等情况，必要时可根据中 心静脉压决定输液速度和输液量。 3补钾：酮症酸中毒时体内总钾量明显减少，开始补液、使用胰 岛素和每小时尿量大于40ml后，即开始补钾，一般24小时补氯化钾 610g。应注意检测血钾和心电图。 （4）补碱性药物：病人轻、中度酸中毒时不需补碱。当血PH7.0时 ，才给予5%碳酸氢钠100ml静推或稀释后静滴。 (5)防治并发症：积极控制感染。抗休克，防止肾功能衰竭和脑水 肿。防治心肌梗死、心律失常、心力衰竭、肺水肿。并发腹痛患者应 检査是否合并胰腺炎。防治低血钾低血糖和髙渗血症。 34 中医药治疗 阴阳欲绝（多见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性 昏迷者） 证候特点：表清淡漠，嗜睡，反应迟钝，木僵，甚则昏迷 ，呼吸有酮味，气急深大，皮肤干燥，多尿，舌干红，少 苔或苔黄燥，脉微细欲绝或微细而数。 治法：救阴回阳。 代表方剂：生脉散加减。 常用药物：人参、麦门冬、天门冬、五味子、生附子等。 基本处方：人参10g，麦门冬15g，五味子12g。 加减法：如果脉微欲绝有阳脱表现者，加生附子以助回阳 救逆之功；若燥热炽盛内陷心包者，可依病情选用安宫牛 黄丸、至宝丹、紫雪丹以淸热开窍。 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病非酮症性高渗综合征 患者虽有一 定胰岛素分泌，仍有胰岛素绝对或相对不 足，再加上诱发因素的影响，使原有的糖 尿病病情加重，特别是应激时拮抗胰岛素 作用的激素分泌增加，抑制了胰岛素的作 用，使周围组织对糖的利用减少，肝糖原 分解增加， 糖异生增加，以及重度脱水， 口渴中枢功能障碍.主动饮水维持水平衡能 力降低.肾脏调节水电解质功能降低，糖经 肾排泻受限等，最终导致血糖极度升高。 起病隐匿，前驱期为数日至2周，表现为烦渴、多饮、多 尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应 迟钝，表情淡漠。典型可见脱水征（体重明显下降，皮肤 干燥无弹性，眼球凹陷，唇舌干，血压下降，心跳加速， 甚至四肢冷、脉細数，少尿、无尿，呈休克状态）及神经 系统方面症状（表现为不同程度的意识障碍，从意识淡漠 、昏睡直至昏迷：运动神经多受累，可见偏瘫、失语、眼 球震颤和斜视，以及局灶性及全身性癫痫发作等。实验 室检査，血糖显著升高，一般为33.3mmol/！以上；尿糖 （十十十）、尿酮（一） 或弱阳性；血酮正常；血浆渗 透压升髙350mosm/l。 治疗上应注意以下几点： (1）补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态是治疗本 病的关键同酮症酸中毒补液法），补液量约60008000ml/d， 2/3的液体量要在前12小时补入，鼓励经胃肠补液，可达总量1/3 2/5。 2)胰岛素治疗：应用原则与酮症酸中毒时相同，所需胰岛素量 少。 补钾：应用原则与酮症酸中毒时相同。 积极治疗诱因合并症：感染是最常见的诱因也是引起病人后期死 亡的主要因素，因此一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般 需两种以上新型广谱抗生素。 3