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临床基本技能训练 邵阳市红十字会医院 肖调喜 病历书历书 写知识识 病历历是指医务务人员员在医疗疗活动过动过 程 中形成的文字、符号、图图表、影像、切片 等资资料的总总和，包括门门（急）诊诊病历历和 住院病历历。 概 述 定义义 病历历是临临床医师师根据问诊问诊 、体格检检 查查、实验实验 室检查检查 和其他检查获检查获 得的资资 料经过归纳经过归纳 、分析、整理，按照规规定的 格式而写成的 概 述 是关于病人发发病情况、病情发发展变变 化、转归转归 和诊疗诊疗 情况的系统记录统记录 。 概 述 病历历的重要性 病历历是临临床医疗疗、教学、科研的重要资资料 ； 病历历是涉及医疗纠纷疗纠纷 和诉讼诉讼 的重要依据； 病历历是健康保健档案和医疗疗保险险的依据； 病历历是考核临临床实际实际 工作能力，评评价医疗疗 质质量和学术术水平的重要内容。 病历质量的优劣，与医疗安全密病历质量的优劣，与医疗安全密病历质量的优劣，与医疗安全密病历质量的优劣，与医疗安全密 切相关，是医疗质量实时动态监控切相关，是医疗质量实时动态监控切相关，是医疗质量实时动态监控切相关，是医疗质量实时动态监控 的主要对象和目标，也是终末医疗的主要对象和目标，也是终末医疗的主要对象和目标，也是终末医疗的主要对象和目标，也是终末医疗 质量检查评价的依据和承载体。质量检查评价的依据和承载体。质量检查评价的依据和承载体。质量检查评价的依据和承载体。 概 述 概 述 不断提高病历书历书 写的内涵质质量，是持 续续改进进医疗质疗质 量、落实执实执 行医疗疗核心制 度、保障医疗疗安全的重要措施和手段，也 是贯彻贯彻 和实实施病历书历书 写基本规规范的 目的和意义义所在。 病历历的种类类 概 述 门诊门诊 病历历（急诊诊病历历） 完整病历历，入院记录记录 ，首次病志， 病程记录记录 ，会诊记录诊记录 ，转转科记录记录 ， 手术记录术记录 ，麻醉记录记录 ，出院记录记录 ， 死亡记录记录 住院病历历 病历书历书 写的基本要求 客观观、真实实、准确、及时时、完整、规规范 1、格式要规规范：传统传统 病历历和表格式病历历 2、描述要精炼炼，用词词要恰当：使用中文和医 学术语术语 ，通用的外文缩缩写和无正式译译名的 症状、体征、诊诊断可使用外文 3、填写内容要全面、及时时 4、版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 笔书写，出现错字时，应当用双线划在错 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 5、使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录 病历书历书 写的基本要求 客观观、真实实、准确、及时时、完整、规规范 住院病历历的书书写内容及要求 住院病案首页页、入院记录记录 、病程记记 录录、手术术同意书书、麻醉同意书书、输输血治 疗疗知情同意书书、特殊检查检查 (特殊治疗疗)同 意书书、病危(重)通知书书、医嘱单单、辅辅助 检查报检查报 告单单、体温单单、医学影像检查资检查资 料、病理资资料等。 入院记录记录 的书书写内容及要求 一般情况 主诉诉 现现病史 既往史 个人史，婚育史、月经经史，家族史 体格检查检查 专专科情况 辅辅助检查检查 初步诊诊断 书书写入院记录记录 的医师签师签 名 主 诉诉 患者就诊诊的主要症状(或体征)及持续时间续时间 定义义 感觉觉异常：如发热发热 、头头痛、头头昏、腹痛 内容 功能障碍：吞咽困难难、瘫痪瘫痪 身体某部形态态异常： 颈颈前肿肿大、水肿肿、腹部膨隆 其他：消瘦、食欲不振 主 诉诉 要求 简简明扼要，不超过过20个字 有明确的意向性：可指向何系统统的疾病 咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 不用诊诊断用语语，不能用病名代替症状 能反映疾病的起病方式 持续时间为续时间为 1小时时急性 持续时间为续时间为 20年慢性 使用医学术语术语 ，不能照搬患者的言词词 主 诉诉 要求 主 诉诉 特殊情况 病情的不连续连续 性 20年前发现发现 心脏杂脏杂 音， 近2周出现现气促、浮肿肿 白血病复发发2周，要求化疗疗入院 患者无明显显症状 体检发现检发现 右上肺肿块肿块 3天 体检发现检发现 高血压压1年 现现病史 现现病史是病史的主体部分，是病人 本次患病的全过过程，即疾病发发生、发发 展、衍变变及诊疗诊疗 的经过经过 。 现现病史 起病情况 发发病的时间时间 、地点、起病缓缓急、有无前驱驱 症状、可能的原因或诱诱因。 主要症状特点 症状的部位、性质质、持续时间续时间 、程度、缓缓 解或加剧剧因素，以及病情的演变变 现现病史 主要症状特点 灼痛、绞绞痛、胀胀痛、割痛、刺痛 部位 上腹痛考虑虑胃、十二指肠肠、胰腺疾病 右下腹阑阑尾炎 性质质 现现病史 主要症状特点 十二指肠溃疡进肠溃疡进 食后疼痛缓缓解 持续时间续时间 胆绞绞痛每次发发作持续续数小时时 阑阑尾炎右下腹持续续性疼痛，阵发阵发 性加剧剧 缓缓解因素 现现病史 病情发发展与演变变 治疗疗后好转转 反复发发作 逐渐渐加重 病情加剧剧 突然呼吸困难难加剧剧，胸痛 轻轻度呼吸困难难 活动动后气促 慢性阻塞性肺气肿肿 ？ 现现病史 伴随症状 掌握伴随症状与主要症状的关系，往往是 鉴别诊鉴别诊 断的依据 腹泻伴呕吐急性胃肠肠炎（不洁饮洁饮 食或误误食） 腹泻伴里急后重细细菌性痢疾 现现病史 伴随症状 急性上腹痛，若伴有发热发热 、恶恶心、呕吐，特别别 是出现现黄疸和休克，要考虑虑什么？ 相关的阳性或阴性症状 有重要的鉴别诊鉴别诊 断意义义 现现病史 诊疗经诊疗经 过过 病后在何时时、何地，作过过何种检查检查 ？诊诊断 结结果？ 治疗疗的详细详细 情况（药药名、剂剂量、给药给药 途 径、疗疗效、有无不良反应应） 现现病史 病后一般情况 患者发发病后的精神状态态、睡眠、食欲、