前列腺癌诊治中的几个热点问题.ppt

前列腺癌诊治中的 几个热点问题,中国医学科学院 肿瘤医院 泌尿外科 李长岭,2010年CSCO年会,2010年CSCO年会,是老年男性常见的恶性肿瘤 美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位 我国抽样调查显示发病率明显上升 北京：19851987年人口调整发病率2.41/10万 19931997年上升至7.9/10万 上海：2002年市前列腺癌标化发病率11.5/10万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤,中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第一卷（19881992）2001年 中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡. 第二卷（19931997) 2006年 全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007. 全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,前列腺癌流行病学概述,2010年CSCO年会,我国部分主要城市前列腺癌发病率变化,全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗 间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展,前列腺癌诊治中的几个热点问题,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查有无 生存获益,2010年CSCO年会,美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势,Cancer Statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009;59;225.,2010年CSCO年会,美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势,American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70,2010年CSCO年会,筛查方法 血清前列腺特异抗原（PSA） 直肠指诊（DRE) 各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致,前列腺癌筛查现状,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验,方法：76693名男性,筛查组38343例，对照组38350例 筛查组每年一次PSA(6年)及DRE(4年),对照组随诊 随诊第7-10年 结果：筛查组PCa发生率116/10万人年,对照组95/10万人年 筛查组PCa确诊例数比对照组多22% 两组PCa死亡率都很低，无显著差别,PLCO：Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian 肿瘤筛查-NCI,Mortality results froma randomizedprostate-cancer screening trial Andriole GL, et al. N Engl J Med. 2009; 360:1310-1319,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验,结论：PSA联合DRE筛查并未降低Pca死亡率,2010年CSCO年会,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验,方法：182000名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查1次PSA，随访8.8年 结果：筛查组PCa累积发病率为8.2%，对照组为4.8% 筛查组214人死于PCa ，对照组为326人 PSA筛查可使PCa死亡风险降低20% 筛查1410人、治疗48个患者才减少一个 PCa患者死亡,Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study Schrder FH,et al. N Engl J Med.2009;360:1320-1328.,2010年CSCO年会,结论：PSA筛查可使Pca死亡率降低20%，但增加了过度诊疗。,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验,2010年CSCO年会,方法：20000名男，筛查组每2年查1次PSA、对照组随访 结果：14年时筛查组PCa累积发病率12.7%，对照组8.2% 筛查组死亡风险为0.5%， 对照组0.9%，降低0.4% 结论：筛查降低Pca死亡率约50，但增加了过度诊疗及 社会医疗成本,前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-瑞典Gteborg试验,Mortality results from the Gteborg randomised populationbased prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol.2010.7,2010年CSCO年会,American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer Update 2010. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2010;60;70.,2010年ACS前列腺癌早期筛查指南建议：,要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定 是否接受筛查 应用PSA联合或不联合DRE进行筛查 PSA2.5ng/ml时，应每年进行1次筛查 PSA2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每2年一次 PSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检 2.5ng/mlPSA4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检,2010年CSCO年会,三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差 ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04） 需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益 理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极 应探索符合我国国情的筛查方式,小 结,2010年CSCO年会,腹腔镜技术在前列腺 外科治疗中的迅速发展,2010年CSCO年会,腹腔镜技术是20世纪医学史上的里程碑 过去十余年中在外科各个领域迅速发展 切口小美观、恢复快、术野放大、操作精细 主要设备包括气腹设备、内镜系统和电外科系统,腹腔镜技术简介,2010年CSCO年会,腹腔镜在前列腺癌手术中的应用,1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP) 2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP 欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP 随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别 LRP对前列腺尖部的切除、 性神经保留及尿道吻合 等更具有优势,LRP：laparoscopic radical prostatectomy,Bove P, et al. J Urol J. 2009，35(2):125-137,2010年CSCO年会,适应症与开放性手术相同： 肿瘤局限于前列腺包膜内（T1T2期） PSA20ng/ml Gleason评分7 前列腺重量80g 患者年龄小于70岁 有腹盆腔手术及放疗史和肥胖患者手术难度增加 手术入路： 经腹腔途径和经腹膜外途径,腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路,2010年CSCO年会,术中合并症 直结肠、膀胱、输尿管和髂静脉等损伤，总发生率为4% 术后合并症 吻合口瘘、出血、输尿管积水、肠梗阻等，总发生率20.7% 预后因素 Guillonneau 等总结1000例LRP的预后因素主要为 术前PSA值 Gleason评分 肿瘤切缘阳性,Guillonneau et al. J Urol. 2003，169:1261 Bove P, et al. Int Braz J Urol. 2009，35:125,腹腔镜前列腺癌根治术的合并症和预后因素,2010年CSCO年会,机器人手术是信息技术、智能工程与外科操作的精美结合 术者坐在远离手术台的控制台旁，在计算机的控制下将手部动作转化成机械臂的切割、结扎、缝合等外科操作 提供放大20倍的三维空间、器械臂关节灵活、动作精细化 Menon等报道1100例机器人LRP，手术时间、失血量、导尿管留置时间、并发症和切缘阳性率均优于开放手术和经典LRP 缺点是术者需要培训 通常要经历80-100例手术训练 才能减少切缘的阳性率,机器人腹腔镜前列腺癌根治术,Guillonneau et al. J Urol J. 2003，169(4):1261-1266. Bove P, et al. Int Braz J Urol J. 2009，35(2):125-137,2010年CSCO年会,单孔腹腔镜(LESS)前列腺癌根治术 - 手术仅1个切口，多选择肚脐部位 - 目前LESS前列腺癌根治术多为个案报道 自然腔道(NOTES)前列腺癌根治术 - 经生理腔道(尿道)完成前列腺癌根治术 - 目前LESS前列腺癌根治术处于临床前期研究 美容效果好，但操作困难 - 暴露不佳、器械干扰、缝合难度大,LESS及NOTES技术的应用,Freire MP, et al. Urol Clin North Am J. 2010，37(1):37-47 Leewansangtong S, et al. J Med Assoc Thai J. 2010, 93(3):383-387.,2010年CSCO年会,腹腔镜手术是21世纪外科手术的趋向 腹腔镜前列腺癌根治术有逐渐取代开放手术的趋势 腹腔镜手术对器械和设备的依赖程度较高 机器人系统操作更具优势，但价格昂贵，在我国 广泛使用尚需进展,小 结,2010年CSCO年会,前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗,2010年CSCO年会,切缘阳性定义: 肿瘤距标本切缘1mm；距前列腺尖部远侧切缘5mm；前列腺切除标本墨染表面存在癌细胞 切缘阳性分为两种 真阳性：癌组织浸润包膜外，墨染前列腺外切缘残留癌组织 假阳性：癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织 常发生在前列腺后外侧和尖部,膀胱颈部和两侧方少见,切缘阳性的诊断和评估,2010年CSCO年会,切缘阳性发生率约4%40% 切缘阳性的部位、范围及数目不同，预后也不完全相同 膀胱颈部切缘阳性时复发机率较大，5年生化复发率为44%57% 广泛性切缘阳性患者生化复发率明显高于局灶阳性患者(43%比24%) 同时具有包膜外侵犯、切缘阳性两个因素的患者预后差,切缘阳性的发生率及临床意义,Obek C, et al. Urology,1999, 54 :682.,2010年CSCO年会,正确掌握前列腺癌根治术的适应症 - 选择术前PSA低、Gleason评分低、分期早者 改进手术技巧 - 尖部切缘阳性发生率较高，保留尿道的长度要适当，以防尿 失禁和切缘阳性 - 当神经血管束（NVB）区域穿刺阳性或触及硬结，不应保留NVB,如何预防和减少切缘阳性,2010年CSCO年会,根治术后残余肿瘤体积较小，肿瘤细胞对治疗比较敏感，因此及时恰当的辅助治疗能够预防和推迟生化及临床复发，延长患者的生存期 目前对于切缘阳性的辅助治疗尚无统一意见 常用辅助治疗措施 放疗、内分泌治疗及放疗联合内分泌治疗,切缘阳性的辅助治疗,2010年CSCO年会,根治术后高危患者,包括肿瘤包膜外侵犯、精囊侵犯、盆腔淋巴结转移以及切缘阳性 高危患者单用手术治疗的10年生存率为52%-80%，手术联合辅助放疗者为60%-76%，生存率无明显差异 具有盆腔淋巴结转移、精囊侵犯,以及Gleason评分8分者出现远处转移的机会较高,因此单一辅助放疗更适合于切缘阳性且不伴上述高危因素的患者,辅助放疗,A randomised cont rolled trial(EORTC trial22911) .Lancet,2005,366:572. Lack of survival benefit of postoperative radiation therapy in prostate ca ncer patients with positive lymph nodes. Prostate Cancer Prostatic Dis,2007,10:185.,2010年CSCO年会,目的是消灭切缘残余病灶及微小转移灶，提高患者的生存时间 适应症包括术后切缘阳性、盆腔淋巴结转移、术后病理为pT3期或T2期伴高危因素患者(Gleason7，PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者无明显受益,辅助内分泌治疗,Lancet Oncol,2006,7:472. Cancer Prostatic is,2007,10,87,2010年CSCO年会,高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低 部分研究显示联合治疗能降低PSA复发率，延长生存时间，但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合治疗较其他方式更好,辅助放疗联合内分泌治疗,Long term results of adjuvant hormonal therapy plus radiotherapy following radical prostatectomy for patients with pT3N0 or pT3N1 prostate cancer .Int J Urol,2004,11:397.,2010年CSCO年会,外科医生应努力降低切缘阳性的发生率 正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索,小 结,2010年CSCO年会,间断内分泌治疗与 持续内分泌治疗,2010年CSCO年会,内分泌治疗一段 时间睾酮降至去势水平、PSA降至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。,间断内分泌治疗的概念,2010年CSCO年会,主要目的： 延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间，希望延长患者生存期 次要目的： 减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用,为什么进行间断性内分泌治疗,2010年CSCO年会,LUCaP23.12肿瘤模型 1 人前列腺癌细胞移植小鼠 阉割后小鼠的生存期 IHT 组 239天 CHT组 185天 Dunning R3327肿瘤模型2 雄激素非依赖前列腺癌细胞移植于大鼠 乙烯雌酚治疗大鼠生存期 IHT 组 359天 CHT组 331天,1、Russo P, et al. Cancer Res. 1987;47:5967-5971 2、 Buhler KR, et al. Prostate, 2000,43;63-68,IHT: 间歇内分泌治疗 CHT: 持续内分泌治疗,间断内分泌治疗的动物模型研究,间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究,研究对象：766例局部晚期或转移前列腺癌患者 治疗方法： 所有患者均接受3个月的诱导治疗 626例PSA下降4ng/ml或低于初始水平80% 的患者被随机分为ITH和CTH组 两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗,Fernando E, et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol. 2009，55(6):1269-1277.,间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究,研究结果： IHT组与CHT组分别有127及107例进展，分别有170及169例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异(p=0.11及p=0.21) IHT组因肿瘤死亡的患者多于CHT组（分别为106及84例) CHT组因心血管死亡患者多于IHT组（分别为52及41例) IHT组患者的性功能障碍低于CHT组 研究结论： 间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量 相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗,Fernando E, et al. Intermittent androgen deprivation for locally advanced and metastatic prostate cancer: results from a randomised phase 3 study of the South European Uroncological Group Eur Urol. 2009，55(6):1269-1277.,2010年CSCO年会,停止治疗的标准不统一 PSA4ng/ml、PSA升至10-20ng/ml、PSA20ng/ml、PSA升至治疗前的1/2 高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展 与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期,间断内分泌治疗治疗存在的问题,2010年CSCO年会,间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比： 患者的生存率无显著差别 生活质量更好 治疗费用更低 停药及重新治疗的标准尚待研究 高危患者是否可接受间断内分泌治疗,小 结,2010年CSCO年会,激素难治性前列腺癌的治疗进展,2010年CSCO年会,前列腺癌内分泌治疗的转归,2010年CSCO年会,HRPC的诊断须具备以下几个方面： 血清睾酮值为去势水平 间隔2周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变进展,激素难治性前列腺癌的诊断标准,2010年CSCO年会,以内分泌治疗为基础的综合治疗 内分泌治疗 应用LHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平 化疗 泰索帝、米托蒽醌 生物学治疗及其它治疗 生物靶向治疗、肿瘤疫苗,激素难治性前列腺癌的治疗,2010年CSCO年会,激素难治性前列腺癌的化疗,1、Tannock et al.