中央司法警官学院医保手册.doc

中央司法警官学院医保手册 （初稿）2012年3月3日起，学院对在职在编和退休教职工实施医疗保险制度。一、基础篇1、中央司法警官学院为在职及退休教职工参加了哪些医疗保险？基本医疗保险、大额补充医疗保险、生育保险。2、什么是基本医疗保险？是指国家医疗制度改革要求建立的一种职工全覆盖的基本医疗社会保障制度。依据基本医疗药品目录、诊治项目和基本医疗保险服务设施范围的标准实施，由单位和个人双方共同缴纳基本医疗保险费，实行统筹基金和个人账户相结合，遵循属地管理原则。保定市人力资源和社会保障局下设保定市医疗保险基金管理中心（简称医保中心），统筹管理医疗保险费，具体经办医保业务。3、什么是大额补充医疗保险？是对患大病参保人员基本医疗费用的补充制度，由医保中心代参保人员集体向商业保险公司投保。患者在一个医保年度内住院费用由统筹基金支付超过最高限额的，自然转入大额补充医疗保险基金支付。4、什么是生育保险？是指用人单位缴纳保险费用，符合国家计划生育政策的女职工以及男职工配偶无工作的享受生育待遇的一种社会保险制度。医保中心统筹管理生育保险基金，兑现生育保险待遇。5、医疗保险证、医保卡的用途和补办是如何规定的？医疗保险证、医保卡（IC卡）是参加保定市基本医疗保险、享受医保待遇的凭证，用于记录个人基本信息（与身份证一致）和个人账户资金的收支。参保人员领到IC卡后，携带医保证和身份证到定点医院或定点药店设置密码（本卡初始密码为888888）。丢失或损坏，个人持身份证到医保中心综合科办理挂失和补证、补卡手续。6、什么是统筹基金和个人账户？统筹基金是单位缴纳用于基本医疗费用报销的部分，由保定市医保中心统一管理支付。个人账户是个人缴纳返还以及单位缴纳按规定划拨个人使用的部分，使用IC卡管理。保定市规定，统筹基金按用药范围和规定比例支付住院费用。个人账户支付门诊费用和规定由个人负担的其他费用。7、参保单位和个人如何缴费？ 基本医疗保险：单位按照缴费基数（职工上年度月平均工资）的7.5%缴纳，在职人员个人按缴费基数的2%缴纳，工资代扣。退休人员不缴费。生育保险：单位按照缴费基数的0.3%缴纳，全部纳入统筹基金。大额保险：缴费标准为每人每年120元，单位60元，个人60元。每年7月1日至次年6月30日为医保业务年度。在职人员根据工资异动情况于每年7月1日办理缴费基数的调整业务；退休人员以现核定和在职转退休时的退休金为缴费基数，不再变动（保定市现行规定）。8、基本医疗保险个人帐户的资金如何划入和计息？45周岁以下（含45周岁）按缴费基数的3.1%划入个人IC卡中，45周岁以上3.7%；退休人员4%。个人帐户储存额按银行同期活期利率计息； 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结算并转使用并依法继承。账户余额可到定点医疗机构查询。9、职工在流动时个人帐户如何处理？职工在保定市范围内流动的，只转移基本医疗保险关系，不转移个人帐户余额；跨省市流动的，个人帐户随同职工基本医疗保险关系一并转移。办理退保后，上缴证、卡，取现账户资金余额。10、什么是基本医疗保险定点医疗机构？是指经保定市劳动和社会保障局审批确定，为参保人员提供基本医疗服务的医疗机构，包括定点零售药店、定点社区服务机构、定点医院。定点医疗机构覆盖面比较广，一般都有医保定点标示。我院原定点医院均在保定市定点医院之列。11、什么是门诊慢性病？是指患有门诊慢性病规定的相应病种，控制病情不需要住院，只需要门诊用药调整，经保定市医保处组织鉴定，符合相应的医学客观指标，并审核通过的参保人员。12、什么是异地安置人员？是指退休人员退休后在保定市外长期居住，并按规定办理了备案确认手续的参保人员。二、待遇篇13、基本医疗保险统筹基金支付的范围有哪些？（1）参保人员住院发生的费用。（2）办理门诊慢性病的参保人员，门诊发生的费用。（3）因病情需要发生的特殊检查和治疗费用。（4）住院前3日的急诊检查费用。统筹基金支付设置起付标准、自付比例和最高支付限额。超出最高限额的由大额补充医疗保险报销。14、住院起付金是如何规定的？ 在一个医保业务年度内，住院起付金的标准如下：医院类别 住院次数第一次住院第二次住院第三次及以上住院一级医院、中医院500400300二级医院900800700三级医院120011001000经批准转院且转院过程在3日内完成的，视同一次住院，执行转入医院的起付金标准。15、基本医疗保险统筹基金支付的比例和最高支付限额是如何规定的？在一个医保业务年度内，具体支付比例见下表：住院次数人员类别第一次住院第二次住院第三次住院年度最高支付限额在职85%87%89%6万元退休88%90%92%乙类用药费用自付10%后按甲类费用报销。（甲、乙类用药目录医院有目录）超过最高支付限额的部分，由大额补充医疗保险支付，统筹基金支付85%，最高支付限额为24万元。个人支付15%。16、基本医疗保险基金不予支付的医疗费项目有哪些？（1）在非定点医疗机构就诊和在费定点零售药店购药的；（2）就诊和购药不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准、用药范围和支付标准的；（3）因交通、医疗事故或其他责任事故造成伤害及后遗症的；（4）因本人违法行为造成自身伤害或者因自杀、自残、酗酒等原因使自身伤病而进行治疗的；（5）国家和本市规定的不予支付的其他情形； 17、参保人员住院个人需负担哪些费用？（1）起付金；（2）自费部分的金额（基本医疗待遇外的部分）；（3）个人增付部分的金额（如转诊发生的增加费用等）；（4） 拒付金额（定点医疗机构办理申报结算的，其拒付金额由定点医疗机构负担；个人办理申报全额垫付住院费用结算的，其拒付金额由个人负担）；（5）起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下部分个人负担自负比例的金额；（6）统筹基金最高支付限额以上、大额医疗救助资金最高支付额以下部分应由各人按比例负担的金额；（7）大额医疗费救助资金最高支付额限额以上部分的金额。18、门诊慢性病的待遇是如何规定的？门诊慢性病患者自医保中心建档之下月起享受待遇。住院费用执行基本医疗保险待遇标准。门诊费用规定起付金，按比例报销，并按病种实行限额管理。起付金每年800元；报销比例为：甲类费用70%，乙类费用65%；报销公式：（甲类费用+乙类费用*65/70-800）*70%。19、门诊慢性病的种类及统筹支付年度最高限额是如何规定的？慢性病名称所含病种最高限额（元）阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿1200慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病2000神经系统疾病脑血管后遗症2000循环系统疾病心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病（心肌纤维化）、慢性心力衰竭2000慢性肝炎活动期慢性病毒性肝炎2700肝硬化肝硬化2700糖尿病糖尿病2500泌尿系统疾病肾病综合症、慢性肾衰竭2600消化系统溃疡胃溃疡、十二指肠溃疡1000炎症性肠病溃疡性结肠炎、克罗恩病1000高血压高血压1600免疫系统疾病类风湿关节炎、系统性红斑狼疮2600血液系统疾病再生障碍性贫血2600恶性肿瘤癌症、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病3000精神系统疾病精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍1600脏器移植异体器官移植术后、骨髓移植不设帕金森氏病帕金森氏病1500股骨头坏死股骨头坏死1000干燥综合症干燥综合症2000垂体瘤垂体瘤1500原发性肺纤维化原发性肺纤维化1500动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症2600透析治疗尿毒症期血液透析及腹膜透析不设同时患以上两种及以上病种的（符合病种），以所评病种中统筹支付最高为准，每多一个病种统筹多支付500元，统筹最高多支付1500元。20、异地安置待遇是如何规定的？异地安置人员个人账户封锁，年终一次性返还。门诊就医自负，住院先垫付费用，出院后在医保中心审核报销费用。报销标准按基本医疗保险待遇执行。转院治疗的，费用报销时降低10%的报销比例。门诊慢性病的报销范围执行保定市的相关规定。21、生育保险的待遇是如何规定的？参保单位女职工、男职工配偶无工作单位的，生育和实行计划生育手术发生的医疗费用，由生育保险基金按最高限额补贴标准支付。分娩并发症的医疗费按基本医疗保险有关规定执行。门诊孕检由个人自付。22、生育保险定点医院有哪些？三级医院：河北大学附属医院、二五二医院、保定市妇幼保健院、保定市第一中心医院；二级医院：保定市第一医院、保定市第二医院、保定市三中心医院、德润医院、保定市恒兴中西结合医院、保定市第四医院、保定市骨科医院、保定市新市区医院、保定市第五医院一级医院：保定市南市区妇幼保健院、保定市建设医院、依棉医院、涿州市华丰医院、惠阳厂医院、保定现代妇产医院、保定市牡丹妇婴医院、保定市世纪协和医院。三、手续篇23、如何办理住院、转院手续？ （1）参保人员持医保证和IC卡到定点医院医保专用处挂号。（2）医生接诊，开具住院通知书，并填写职工医疗保险住院申请表，交医院医保科审查同意报医保中心审核登记后，办理住院手续。医院根据病情收取押金。属于个人负担部分由医院向患者收取，报销部分由医保中心与医院结算。（3）因医院条件所限，或因患专科疾病，需要转往上一级定点医院或外省、市医院治疗时，经主治医师提出转院意见并经定点医院医保科同意，报医保中心审批。否则，医保中心不予报销费用。市外转院治疗的，先垫付医疗费用，出院后到医保中心办理报销手续。（4）参保人员进行特殊检查和特殊治疗时，由定点医院填写医疗保险特殊检查治疗项目申请表报医保中心批准（急危重病人除外）。（5）住院期间，医院必须每日向患者提供“住院患者费用一日清单”，便于参保人员及时对账。（6）参保人员出院时，医院让患者或家属核实住院医疗费用明细并签字。如有争议，报医保中心处理。24、参保人员在保定市外如何就诊？发生一般医疗费用，需个人自理。因急诊抢救在市外医院就诊的，入院后一周内到保定市医保中心办理登记手续，出院后按规定报销费用。非急诊抢救需要住院的，需到保定市治疗。出国、或赴港、澳、台地区所发生的费用，不予报销。25、如何申请门诊慢性病？（1）申报、鉴定时间：每年4月统一申报。5月组织体检，6月评审鉴定，办理相关手续。（2）申报和鉴定程序：个人申请：填写保定市医疗保险门诊慢性疾病审批表；单位审核：同意并盖章；组织鉴定：市医保中心鉴定委员会组织专家进行封闭鉴定，提出鉴定意见；公示结果：在单位公示一周；建档通知：医保中心建档，通知本人享受待遇。（3）申报材料：病历、各项检查、化验报告、图片等证明本病种病情程度的原始资料等；年审时间：每年6月1日至6月20日。单位持患者医保证、近期就诊资料到医保中心办理。逾期不办，视同自动放弃门诊慢性病待遇。26、门诊慢性病就医注意事项有哪些？（1）必须持卡到门诊慢性病定点药店、医院购药就医，须打印明细单，加盖收费专用章，并提供现金结算部分的收据。首次报销，还需提供医生开具的处方，写清药品规格和用法。否则不予报销。（2）慢性病购药量每次不超过一个月。（3）每年7月1日至10日办理报销手续，报销时须将本人发生的门诊费用明细、复式处方、收据等按时间顺序粘贴到门诊慢性病费用结算单的背面。（4）到外地购药时，须填写门诊慢性病外购药审批表，到医保中心审核批准。27、办理异地安置人员规定有哪些？（1）人员范围：必须是退休人员，在保定市外居住，且有居住地派出所开具的长期居住证明；（2）按要求填写保定市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表一式三份。表中三个不同级别的医院由本人选定，作为异地就诊医院，且不能跨县、市。选定医院后，登记表须在三所选定医院医保科盖章，居住地医保经办机构盖章、单位盖章，交单位医保专管员办理。按要求盖章后，送保定市医保中心审批建档，发生费用到保定市医保中心按规定报销。（3）异地安置人员医保账户封锁，IC卡不能在保定市内定点医疗机构使用。每年12月，返还个人账户现金。（4）参保人员迁回保定，需到医保中心办理异地安置取消手续，解除IC卡和个人账户封锁。（5）选定的医院，原则上一个医疗年度内不做变更，特殊情况需变更的，应重新申请备案。28、异地安置人员如何就医？（1）在选定的医院就医。（2）携带异地安置登记表复印件、身份证复印件。（3）住院3个工作日内报医保中心备案。备案内容：所住医院、科室、床号电话。联系电话（4）个人先垫付费用，出院后到医保中心报销。（5）在选定医院外就医的，需到所选定的二级、或三级医院开具转院证明。费用报销时降低10%的比例。（6）到保定市内定点医院住院时，需到医保中心先办理登记备案手续。住院也由个人先行垫付，出院后到医保中心审核报销。降低10%的报销比例。（7）住院治疗跨医疗保险业务年度的（治疗不能于6月30日正常结束），应于6月30日办理中途结账手续，将本次住院费用分两个年度，报销时分别按新旧两个医保年度的报销政策结算。（8）办理异地安置手续的门诊慢性病患者须在所选定医院就诊购药。报销范围和标准执行保定市门诊慢性病规定。29、异地安置人员住院费用报销所需资料有哪些？（1）医保证复印件、IC卡；（2）异地安置登记表复印件，本人身份证复印件（需主管医生签字及医院医保部门盖章有效）；（3）出院结算单（机打票据，手写无效）；（4）住院费用明细单（汇总明细，加章）；（5）住院病历复印件（加章），包括病历首页、住院志、手术记录、介入治疗记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱；（6）诊断证明书（加章）。30、生育保险办理的程序是如何规定的？（1）个人申请，申请者必须符合国家和省计划生育规定。（2）妊娠登记：女职工怀孕90日内，单位每月1-10日到医保中心生育科办理登记手续，填写保定市城镇职工生育保险审批表。需女职工提供：本人身份证、生育证、结婚证、医保证、医保卡、围产保健手册（复印第3、4页）或诊断证明原件及复印件。男职工配偶无工作单位的，还需提供配偶所在地居民（社区）、村民委员会出具的无工作单位证明，男职工的结婚证、医保证、医保卡 （3）生育住院登记：定点医院以外生育的，由单位到医保中心办理异地转诊手续，填写保定市生育保险异地分娩申请表（急诊除外）。 （4）计划生育流产手术登记：女职工有生育证终止妊娠、带环怀孕、上环、取环等，手术前需单位到医保中心办理审批手续。办理时间，每月1-10日。女职工需要提供：身份证、生育证、结婚证、医保证、医保卡原件及复印件，带环怀孕还需诊断证明及B超单。 （5）费用报销：出院60日内，单位工作人员每月1-10日到医保中心办理。需女职工提供：诊断证明、出院记录、医疗费收据、费用明细清单、婴儿出生证明、医保证、医保卡、生育证、审批表第二联原件。婴儿出生证明及证件还需提供复印件。31、如何办理大额补充保险业务？参保人员在一个医保年度内报销费用超过基本医疗统筹基金支付最高限额的（6万元），超过部分须到保定市人寿保险公司大额保险科办理费用报销手续。如果发生争议，由医保中心协调处理。32、新入职人员如何办理参保手续？新入职人员须在三个月内由单位办理参保手续。参保时，对到达法定年龄不足最低缴费年限（男满30年，女满25年；2001年7月1日前的实际工作年限可视同缴费年限）的，需按缴费基数的6.5%的比例补齐相差年限。补缴部