生命体征观察与护理PPT课件.ppt

基础护理学,1,生命体征的观察与护理,2,学习目标,1掌握生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施。 2熟悉生命体征的生理性变化，体温计和血压计的种类及构造。 3了解与生命体征有关的解剖和生理知识。 4能够正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予相应护理。 5具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人。,3,重点难点,1. 生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施 2. 正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予相应护理措施 3. 具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人,1.异常生命体征的观察 2.血压的测量方法及注意事项,重点,难点,4,本章主要内容,第一节 体温的观察与护理 第二节 脉搏的观察与护理 第三节 呼吸的观察与护理 第四节 血压的观察与护理,5,第一节 体温的观察与护理,6,体温:体核温度 人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 特点：相对稳定，较皮肤温度高。,7,一、体温的产生与调节,（一）体温的产生 糖、脂肪蛋白质三大营养物质在人体内通过氧化分解释放热量。 50%转化为热能，维持体温。 50%贮存于三磷酸腺苷（ATP）内，供机体利用，最终转化为热能散发到体外。,8,进食 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多,辐射 传导 对流 蒸发,产热,散热,生理性、行为性体温调节,一、体温的产生与调节,（二）产热与散热,产热部位： 肝脏、骨骼肌,9,二、正常的体温及其生理性变化,（一）正常体温 1. 体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（） =9/5+32 =（-32）5/9,1724年，荷兰人华伦海特制定了华氏温标，他把一定浓度的盐水凝固时的温度定为0，把纯水凝固时的温度定为32 ，把标准大气压下水沸腾的温度定为212，中间分为180等份，每一等份代表1度，这就是华氏温标，用符号F表示，这就是华氏温度。 Fahrenheit曾发现气压表的水银柱高度随温度而变化，这就促使他开始对水银温度计进行研究。 1714年，他终于制成了第一支玻璃水银温度计。这种温度计的刻度是按历史上最早出现的温标(华氏温标)来划分的。最初，华氏温标选用NH4Cl(氯化铵)和水的混合物的温度为0，而以人(他妻子)的体温为96。,10,二、正常的体温及其生理性变化,（一）正常体温 2. 成人正常体温平均值及波动范围,11,二、正常的体温及其生理性变化,（二）体温的生理性变化 1. 昼夜 2. 年龄 3. 性别 4. 环境 5. 药物 6. 其他,一般波动范围不超过0.51.0,12,三、异常体温的观察及护理,（一）体温过高:又称发热 机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范围。 根据致热原的性质和来源的不同，分为感染性发热 和非感染性发热两大类。,各种病原体感染引起，如细菌、病毒、真菌等。,由病原体以外的各种物质引起 ，包括吸收热、变态反应性发热、中枢性发热等。,13,三、异常体温的观察及护理,（一）体温过高 1. 发热的程度：以口腔温度为例,耐受最高温度是40.641.4，体温高达43度很少人能存活。,腋下温度3度为低热,度为中度发热,度为高热,度以上为超高热,14,拓展知识 高热对机体的影响,循环系统：T1，P 1015次分 呼吸系统： T1， R 3-4次分 消化系统：唾液，消化液减少食欲口唇干裂 各组织：需氧 泌尿系统：肾血流尿量 比重 中枢神经系统：脑缺血缺氧 轻头痛、头晕 重惊厥、昏迷,15,（一）体温过高发热过程,2. 发热的过程及表现 （1）体温上升期,特 点：产热大于散热，体温升高 临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒 上升形式：有骤升和渐升两种形式,16,（一）体温过高发热过程,（2）高热持续期,特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态 临床表现：皮肤灼热、颜面潮红 口唇干燥 、头痛、头晕 呼吸、脉搏加快 持续时间：因病情和治疗效果而异,（2）高热持续期,17,（一）体温过高发热过程,（3）退热期,特 点：散热大于产热， 直至体温恢复正常 临床表现：大量出汗， 皮肤温度降低 退热方式：骤降和渐降,18,3. 常见热型 （1）稽留热： 体温维持在39以上，持续数天或数周，24小时内波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,（一）体温过高常见热型,19,（2）弛张热 体温在39以上，波动幅度大，24小时内温差可达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等。,（一）体温过高常见热型,20,（3）间歇热 体温骤然升至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温再次升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾等。,（一）体温过高常见热型,21,（4）不规则热 发热无一定规律，持续时间不等。多见于流行性感冒，癌性发热等。,（一）体温过高常见热型,22,4. 发热病人的护理,（一）体温过高,（1）病情观察测T: 高热q4h，正常3d后12次/d （2）降温 物理降温、药物降温 30min后再测 （3）饮食调养 补充营养物质和水分 （4）保证休息 （5）促进舒适、预防并发症 口腔护理、皮肤护理、安全护理 （6）健康教育,23,三、异常体温的观察及护理,1. 常见原因 （1）散热过多 （2）产热减少 （3）体温调节中枢发育不良或受损,2. 临床表现 皮肤苍白、皮温下降、呼吸减慢、心律不齐、脉搏细弱、血压下降、感觉和反应迟钝，严重者可出现昏迷。,（二）体温过低,24,3. 体温过低病人的护理,（二）体温过低,（1）密切观察生命体征 （2）提高环境温度：维持室温2224 （3）给予保暖措施：加盖衣被、给予热饮，防止烫伤等 （4）加强病因治疗：去除病因 （5）做好健康宣教,25,四、体温的测量,（一）体温计的种类和构造 1. 玻璃汞柱式体温计 2. 电子体温计 3. 红外线测温仪 4. 可弃式化学体温计,26,（一）体温计的种类和构造,1. 玻璃汞柱式体温计,2. 电子体温计,27,（一）体温计的种类和构造,3. 红外线测温仪,4. 可弃式化学体温计,28,（二）体温计的消毒与检查,体温计的消毒（玻璃汞柱式体温计）： 常用的消毒液有75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏等； 5min；30min,29,（二）体温计的消毒与检查,2. 体温计的检查 将全部体温计的水银柱 甩至35以下，于同一时间 放入已测好的40水中，3 分钟后取出检视，凡误差在 0.2以上、玻璃棒有裂缝、 水银自行下降等，则不能再 使用。,30,体温的测量,四、体温的测量,31,四、体温的测量,监测体温 分析热型 协助诊断、预防和治疗疾病,目的,评估,年龄、病情、意识、治疗等情况。 30min内有无影响测量体温准确性的因素存在。 心理状态、合作程度。,32,四、体温的测量计划,病人,护士,用物,环境,了解测量目的、方法、注意事项及配合要点； 体位舒适，情绪稳定,着装整洁，洗手，戴口罩,治疗盘内备容器2个，消毒液纱布、秒表、记录本、 笔、弯盘。测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸,整洁、安静、安全,33,四、体温的测量实施,（一）口腔测量法 测量部位：汞端斜放于舌下热窝处 嘱病人口唇紧闭，用鼻呼吸 勿用牙咬勿讲话 测量时间：3min,34,四、体温的测量实施,（二）腋下测量法 擦干腋下汗液 屈臂过胸加紧体温计 测量10min,35,四、体温的测量实施,（三）直肠测温法 测量体位：侧卧、俯卧、 屈膝仰卧 润滑肛表 插入深度：34cm 测量时间：3min,36,四、体温的测量注意事项,1. 口腔、腋下、直肠测温的禁忌； 2. 避免影响体温测量的各种因素； 3. 测口温时病人不慎咬碎体温计的处理； 4. 发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁监测； 5. 集中测量多个病人的体温时，在测量前后均应仔细清点和检查体温计。,37,四、 测量体温的方法,注意事项,1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。,38,四、 测量体温的方法,5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。 7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。,2g,39,Company Logo,体温的绘制,体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“ ”,1,相邻两次体温之间用蓝笔连线,高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。,体温绘制,40,Company Logo,体温的绘制,体温不升者，用蓝黑水笔在35以下顶格用 表示,体温单绘制,41,患者李某，女，35岁，持续高热一周入院，T39-40，24小时体温波动在1 以内，R24次分，意识清醒，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请你列出护理诊断、热型及应该采取那些护理措施。,作 业,42,43,第二节 脉搏的观察与护理,44,一、脉搏的产生,在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。,45,什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？,46,二、正常脉搏及其生理性变化,（一）脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在 安静状态下脉率为60次分100次分。正常情况 下，脉率和心率是一致的。 脉率的生理性波动受多种因素影响: 1. 年龄 2. 性别 3. 体型 4. 活动、情绪 5. 药物、食物影响,47,二、正常脉搏及其生理性变化,（二）脉律：脉搏的节律性。 正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。 （三）脉搏的强弱 与每搏输出量、脉压和外周血管阻力、动脉管壁弹性 （四）动脉壁的情况 触诊时主观感觉到的动脉壁情况。正常动脉管壁柔软、光滑、有弹性。,48,（一）常见的异常脉搏 1脉率异常,三、异常脉搏的观察及护理,（1）心动过速 (tachycardia)： 成人在安静状态下脉率超过100次/ 分。 常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足、疼痛等病人。,一般体温每升高1，成人脉率增加约10次分，儿童增加约15次分。,49,（一）常见的异常脉搏 1脉率异常,三、异常脉搏的观察及护理,（2）心动过缓(bradycardia）： 成人在安静状态下脉率低于60次/分，称为心动过缓或缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。,两慢一快,50,三、异常脉搏的观察及护理,2节律异常 （1）间歇脉：指在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。 每隔一个正常脉搏后出现一次期前收缩，称为二联律；每隔两个正常脉搏后出现一次期前收缩，称为三联律。 常见于器质性心脏病、洋地黄中毒病人。正常人也偶尔可见。,51,三、异常脉搏的观察及护理,（2）脉搏短绌：指在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。 触诊时可感知脉搏细数，极不规则；听诊时心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。 常见于房颤。,52,三、异常脉搏的观察及护理,3强弱异常 （1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度高，脉压较大时，则脉搏变得强大有力，称为洪脉。 （2）细脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低，脉压较小时，脉搏细弱无力，触之如细丝，称细脉，也可称丝脉(thready pulse)。,常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人,常见于大出血、主动脉瓣狭窄、休克、全身衰竭的病人，是一种危险的脉象,53,三、异常脉搏的观察及护理,3强弱异常 （3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。-心肌受损，左室衰竭 （4）水冲脉：指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，急促而有力。-主动脉关闭不全，甲亢 （5）奇脉：指在平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。-心包填塞,54,三、异常脉搏的观察及护理,4动脉壁异常 正常脉搏用手指按压时，远端动脉管不能触及，若仍能触及，则提示动脉硬化。早期硬化时可触及动脉壁弹性消失，呈条索状；晚期时动脉迂曲呈结节状。,55,三、异常脉搏的观察及护理,（二）异常脉搏的护理 1加强观察 观察病人的脉搏情况及其他的生命体征值，指导病人按时服药，并观察疗效和不良反应。 2充分休息 嘱病人增加卧床休息的时间，减少心肌的耗氧量。 3给予氧气 根据病情，可适当给予氧气吸入。 4急救准备 危重病人需备好急救设备及药品。 5健康教育 指导病人要保持情绪稳定，戒烟限酒；教会病人及家属自我监测脉搏的方法，掌握简单的自救技巧等。,56,脉搏的测量,四、脉搏的测量,57,四、脉搏的测量,脉搏测量的部位,凡是靠近骨骼的表浅大动脉均可作为测量脉搏的部位，临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。,58,四、脉搏的测量,目 的,评 估 患者年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。 患者在30分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素存在。 患者的心理状态、合作程度。,1.判断脉搏有无异常,2.观察脉搏变化,3.协助诊断,59,四、脉搏的测量计划,护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩,用物准备 治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备听诊器,环境准备 整洁、安静、安全,病人准备 了解脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定,60,四、脉搏的测量实施,核对解释,安放手臂,测量脉搏,准确记录,整理单位,绘制曲线,取卧位或坐位，手腕伸展、放松，手掌向下,61,护士以示指、中指、无名指指腹按压桡动脉处 一般情况下测量30秒，测得数值乘以2；危重病人或脉搏异常者应测1分钟 由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，计时1分钟,四、脉搏的测量实施,核对解释,安放手臂,测量脉搏,正确记录,整理单位,绘制曲线,62,四、脉搏的测量实施,核对解释,安放手臂,测量脉搏,正确记录,整理单位,绘制曲线,次/分 绌脉：心率/脉率/分,63,四、脉搏的测量注意事项,1. 若测量前病人有剧烈活动，紧张、恐惧、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。 2. 为偏瘫病人测量脉搏，应选择健侧肢体测量。 3. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动明显，易与病人动脉搏动相混淆。 4. 当脉搏细弱无法测量清楚时，可用听诊器听心率1分钟。,64,第三节 呼吸的观察与护理,65,相关知识：呼吸的定义,机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration，R）。,66,一、正常呼吸及其生理性变化,（一）呼吸过程 1. 外呼吸：即肺呼吸，是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气两个过程。 2. 气体运输：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺。 3. 内呼吸：组织换气。指血液与组织、细胞之间的气体交换。,67,一、正常呼吸及其生理性变化,（二）呼吸的调节 呼吸中枢：在中枢神经系统内，产生和调节呼吸运动的神经细胞群 呼吸的化学性调节：动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度H+对呼吸运动产生的影响 呼吸的反射性调节 （1） 肺牵张反射 （2） 呼吸机本体感受性反射 （3） 防御性呼吸反射,68,一、正常呼吸及其生理性变化,（三） 正常呼吸及生理性变化 1. 正常呼吸：正常成人在安静状态下呼吸约为1620次分，节律规则，频率与深度均匀平稳。呼吸与脉搏的比例为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。,69,一、正常呼吸及其生理性变化,（三） 正常呼吸及生理性变化 2. 生理性变化 （1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。 （2）性别：同年龄的女性呼吸频率略快于男性。 （3）活动：剧烈活动可使呼吸运动加快加深；休息、睡 眠时呼吸运动减慢。 （4）情绪：强烈的情绪波动，如恐惧、愤怒、悲伤等情 绪可引起呼吸改变。 （5）其他：如高温环境、海拔增高可使呼吸加快加深， 剧烈疼痛也会引起呼吸改变。,70,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 频率异常： （1）呼吸过速（tachypnea）：成人安静状态下呼吸频率超过24次/分，也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。,71,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 频率异常： （2）呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。,72,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 2. 节律异常 （1）潮式呼吸：陈施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5s20s）后，又开始重复如上变化的周期性呼吸，其形态就如潮水起伏。周期可达30s至2min。,多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎及巴比妥类药物中毒。,73,PaCO2上升 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋,PaCO2浓度回复 化学感受器刺激渐弱 呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO2浓度正常 化学感受器刺激消失 呼吸中枢兴奋性暂停,74,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 2. 节律异常 （2）间断呼吸：又称毕奥呼吸（Biot s respiration）。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。产生机制同潮式呼吸 。,75,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 2. 节律异常 （3）叹气样呼吸：其特点是在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹息声。偶尔一次叹息属于正常情况，可扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经衰弱的病人，若反复发作则是临终前的表现。,76,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 3. 深度异常 （1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸（Kussmauls respiration），表现为呼吸深大而规则。多见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。,77,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 3. 深度异常 （2）浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹和某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等，也可见于濒死的病人。,78,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 4. 声音异常 （1）蝉鸣样呼吸（strident respiration）：由于细支气管、小支气管阻塞，使空气吸入发生困难，导致吸气时发出一种高音调的似蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿、喉头异物等。 （2）鼾声呼吸(stertorous respiration)：由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄，引起呼气时发出粗大的鼾声。多见于昏迷病人。,79,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 5. 形态异常 （1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。当胸部或肺部发生病变时，如肺炎、胸膜炎、胸壁外伤等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。 （2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。当腹腔内压力增高，如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，会造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,80,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 6. 呼吸困难（dyspnea）: 呼吸频率、节律、深浅度均出现异常，病人主观上感觉空 气不足、胸闷，客观上表现为 呼吸费力，烦躁不安，可出现 紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸。 临床上可分为吸气性、呼吸性、混合性呼吸困难。,81,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 6. 呼吸困难（dyspnea）: （1）吸气性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难,吸气费力，吸气时间 延长，有显著的三凹症（ 吸气时胸骨上窝、锁骨上 窝、肋间隙出现凹陷）。 常见于气管内异物、 喉头水肿等。,82,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 6. 呼吸困难（dyspnea）: （1）吸气性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难,呼气费力，呼气时间 延长。主要原因是下呼吸 道部分梗阻，气流呼出不 畅所致。 常见于支气管哮喘、阻 塞性肺气肿。,83,二、异常呼吸的观察及护理,（一）异常呼吸的观察 6. 呼吸困难（dyspnea）: （1）吸气性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难,吸气、呼气均感费力，呼吸表 浅、呼吸频率增加。主要原因 是广泛性的肺部病变使呼吸面 积减少，影响换气功能所致。,84,二、异常呼吸的观察及护理,（二）异常呼吸的护理 1加强观察 观察病人的呼吸状况、伴随症状和体征。 2环境舒适 调节病室内温度和湿度。 3充分休息 病情严重者卧床休息，以减少耗氧量，根 据病情取半坐卧位或端坐卧位。 4气道通畅 及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅 根据病情给予氧气吸入。 5心理护理 消除病人的紧张情绪，主动配合治疗及护理。 6健康教育 指导病人戒烟限酒，教会病人正确呼吸及有 效咳嗽的方法。,85,呼吸的测量,三、呼吸的测量,86,三、呼吸的测量,目 的,评 估 病人年龄、病情、治 疗等情况。 病人在30min内有无影响测量呼吸准确性的因素存在。,1.判断呼吸有无异常,2.观察呼吸变化,3.协助诊断,87,三、呼吸的测量计划,护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩,病人准备 了解呼吸测量的目的、方法及注意事项；体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态,用物准备 治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备棉花,环境准备 整洁、安静、安全,88,三、呼吸的测量实施,核对解释,测量呼吸,准确记录,整理单位,洗手转记,护士测脉搏后手仍然保持诊脉姿势 观察胸部或腹部起伏（一起一伏为一次） 一般情况测量30秒，测得数值乘以2；婴儿或异常呼吸者应测1分钟,89,三、呼吸的测量注意事项,1.若测量前病人有剧烈活动，情绪波动、哭闹等情况，待安静休息30min后再测。 2.由于呼吸受意识控制，故测量时要分散病人注意力，使其呼吸状态自然，以保证测量的准确性。 3.危重病人呼吸微弱，可将少许棉花放于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min。,90,课后小结,1.异常呼吸有哪些？如何观察？ 2.如何护理呼吸异常的病人？ 3.潮式呼吸的发生机制？如何改善病人的潮式呼吸？,91,review,1、颅内压增高病人的生命体征特点是： 2、绌脉常见于（ ）病人，有何特点？ 3、患者男，60岁，因风心病住院，期间出现心房纤颤，护士为期测量脉搏时，错误的方法是（ ） A 由两名护士同时测心率和脉率 B 测量前患者安静 C 患者手臂放于舒适位置 D 将手指按压桡动脉搏动处 E 计数30s乘以2,92,4、潮式呼吸特点是什么？常见于什么疾病？ 5、代谢性酸中毒病人常出现什么样的呼吸？ 6、患者女，22岁，因口服安眠药中毒，先出现意识模糊，呼吸微弱，浅慢呼吸，不易观察，护士应采取的测量方法是？如何去护理？,review,93,第四节 血压的观察与护理,94,一、正常血压及其生理性变化,二、异常血压的观察及护理,三、血压的测量,第四节 血压的观察与护理,95,一、正常血压及其生理性变化,（一）血压（Blood pressure）的形成 收缩压：心脏收缩时，动脉血压所达到的最高数值。 舒张压：心脏舒张时，动脉血压下降到的最低数值。,96,一、正常血压及其生理性变化,（二）影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻力 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,收缩压,舒张压,舒张压,收缩压和脉压,97,一、正常血压及其生理性变化,（三）正常血压及其生理性变化 正常血压 以肱动脉血压为标准 正常成人在安静状态下的血压范围为： 收缩压90 mmHg139mmHg（12.0 kPa18.5kPa） 舒张压60 mmHg89mmHg （ 8.0 kPa11.8kPa ） 脉 压30 mmHg40mmHg （4.0 kPa5.3kPa） mmHg和kPa换算公式：1kPa7.5mmHg ； 1mmHg0.133kPa,98,一、正常血压及其生理性变化,（三）正常血压及其生理性变化 2. 生理性变化 （1）年龄：随年龄的增长而增高,99,一、正常血压及其生理性变化,（三）正常血压及其生理性变化 2. 生理性变化 （2）性别：女性在更年期前血压低于男性 （3）昼夜和睡眠：“双峰双谷” （4）环境：寒冷，血压升高；高温，血压略有下降 （5）体型：高大肥胖者偏高 （6）体位：卧位坐位立位 （7）身体部位：右上肢左上肢，下肢血压上肢血压 （8）其他：剧烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、药物等,100,二、异常血压的观察及护理,（一）常见的异常血压 高血压（hypertension） ：在未使用降压药物的情况 下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。,中国高血压分类标准（2010版）,101,二、异常血压的观察及护理,（一）常见的异常血压 2低血压(hypotension) 指血压低于9060mmHg。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病。 3脉压异常 （1）脉压增大：脉压40mmHg（5.3kPa）。 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等疾病。 （2）脉压减小：脉压30mmHg(3.9kPa)。 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等疾病。,102,二、异常血压的观察及护理,（二）异常血压的护理 1加强观察 指导患者按时服药，并观察药物效果和 不良反应。 2合理饮食 高血压病人应进食低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高纤维素饮食，避免辛辣刺激性食物。 3生活规律 保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯，避免冷热刺激等。 4坚持运动 积极参加力所能及的体力劳动和适当的体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能。 5控制情绪 保持心情舒畅、注意控制情绪。 6健康教育,103,三、血压的测量,测量方法： 直接测量法 间接测量法,104,三、血压的测量,（一）血压计的种类与构造,汞柱式血压计 弹簧表式血压计 电子血压计,105,测压计,输气球 空气压力调节阀,袖带,汞柱式血压计构造,106,血压的测量,三、血压的测量,107,三、血压的测量,判断血压 监测血压 协助诊断、预防和治疗疾病,目的,评估,病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。 病人在30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。 心理状态、合作程度。,108,三、血压的测量计划,病人,护士,用物,环境,了解血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点； 体位舒适，情绪稳定,着装整洁，洗手，戴口罩,血压计、听诊器、记录本、笔,整洁、安静、安全,109,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,核对解释,测量血压,驱气整理,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,正确记录,洗手转记,核对解释,核对解释,测量血压,核对解释,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,110,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,核对解释,测量血压,驱气整理,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,正确记录,洗手转记,核对解释,核对解释,测量血压,核对解释,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,正确记录,驱气整理,测量血压,核对解释,病人取坐位或仰卧位。坐位 时手臂平第四肋，仰卧位时 平腋中线,111,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,卷袖（必要时脱袖），露出 上臂，肘部伸直，掌心向上， 自然放置,112,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,113,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉,选取体位,安置手臂,开血压计,缠好袖带,置听诊器,输气加压,仔细视听,驱尽袖带内空气，平整地缠 于上臂中部，其下缘距肘窝 23cm，松紧以能塞入一 指为宜。,114,三、血压的测量实施,（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动