2013张博士四天串讲循环笔记.doc

1、胸膜性胸痛的特点是胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重，呼气或屏气时变为钝痛或消失。2、颈静脉怒张：取3045的半卧位时，如在肝区加压3060秒，可见颈外静脉充盈高度超过锁骨上缘至下颌角距离的2/3以上。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。3、心界变化：左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形；常见于主动脉瓣关闭不全或高心病。右心室增大：显著增大时心界向左增大，但却不向下增大；常见于肺心病或二狭。4、心音：S1出现在心室收缩早期心室收缩的开始，房室瓣（二、三尖瓣）突然关闭、振动产生。S2出现在心室舒张早期心室舒张的开始，半月瓣（主、肺动脉瓣）突然关闭、振动产生。S3出现在心室舒张早期，血流冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。S4出现在舒张晚期，产生与心房收缩有关，但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可能听到S3，一般听不到S4。5、心音听诊特点：第一心音：音调低、强度响、性质钝、历时长；心尖部听诊最为强。第二心音：与第一心音相反；心底部听诊最清晰。第三心音：音调低、强度弱、性质重浊而低钝、历时短；心尖部及其内上方听诊最清晰。第四心音：音调低、强度很弱、性质沉浊；心尖部及其内侧。6、心音固定分裂：指S2分裂不受吸气、呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定，见于房缺。7、反常分裂（逆分裂）：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽；见于完左、主狭或重度高血压。8、舒张早期奔马律（室性奔马律）：最常见；又称为第三心音奔马律。听诊特点：左室奔马律（左心衰、二尖瓣）在心尖部；右室奔马律（右心衰、三尖瓣）在胸骨下端左缘。重叠奔马律（火车头奔马律）常见于左或右心衰竭伴心动过速时。9、心前区震颤的临床意义：时期 部位 常见疾病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主狭 胸骨左缘第2肋间 肺狭 胸骨左缘第34肋间 室缺舒张期 心尖部 二狭连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭10、张氏心脏杂音表：瓣膜听诊区 收缩期杂音 舒张期杂音心尖部（二尖瓣区） 二闭：吹风样、高调， 二狭：隆隆样，向左腋下传导 局限不传导胸骨右缘第二肋间 主狭：喷射性、性质粗糙， 主闭：叹气样，（主动脉瓣区A1） 常伴有震颤，向颈部传导 向下传导，可达心尖区11、周围血管征：周围血管征是指由于脉压增大而导致周围动脉和毛细血管博动增强一组体征，如水冲脉、明显颈动脉博动、点头运动、毛细血管博动、枪击音和双重杂音等，常见于主闭、动脉导管未闭、主动脉瘤破裂、A-V瘘、甲亢。心衰12、心衰病因：后负荷增加：高血压（体循环高压）主动脉狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）。心衰诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心衰是最主要诱因。13、Killip分级（急性心梗）：一无二啰半；三肿四休克NYHA分级（非急性性心梗）：一无二轻，三明显，四级不动也困难。四个阶段：阶段A：高危人群； 阶段B：无症状性心衰（相当于N1）； 阶段C：有症状性心衰； 阶段D：难治性终心衰。14、慢性心衰： 左心功能不全：症状：早期劳力性呼吸困难；最典型夜间阵发性呼吸困难； 体症：最典型体征两肺底常可闻及湿啰音。 右心功能不全：体症：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性；下垂性对称性水肿。15、慢性心衰检查：金标准心导管测心功能。 银标准（最常用）超声心动图 常规治疗：联合使用三大类药物：利尿剂、ACEI或（ARB）和受体阻滞剂；重度心衰螺内酯+ACEI+受体阻滞剂； 洋地黄制剂不能改善预后。16、洋地黄类药物： 适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的房颤患者特别有效。 不宜应用的情况：预激综合征病窦肥厚型心肌病急性心肌梗死血钾低于3.5mmol/L。 洋地黄毒性反应：黄视或绿视，室早二律（最常见），快速性心率失常伴有房室传导阻滞是特征性表现。心电图出现鱼钩样改变只说明患者使用过此药。 洋地黄中毒的治疗措施：停药、补钾、苯妥英钠（阵发性室速）或利多卡因（室速）。17、急性心衰： 临床表现：咯粉红色泡沫痰；双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。 抢救措施：首选 呋塞米；有高血压时用硝普钠；血压低时用毛花苷丙；血压不高也不低时用速尿。18、房颤：350600次/分的小f波。 转复窦律：房颤超过48小时，前3后4要抗凝，抗凝就用华法林，华法林指标23。 药物转复普罗帕酮、胺碘酮；有陈旧性心梗都慎用普罗帕酮。减慢心室率：（地）洋地黄类、（趴）维拉帕米、（着）地尔硫卓、（落尔）受体阻滞剂。 心室率控制目标：静止时心率80次/分；动态心电图上平均心室率90次/分；轻微活动时心率100次/分；中度活动110次/分。 阵发性房颤：发作持续时间小于24小时；持续性房颤：发作持续7天。19、阵发性室上速：心率150250次/分，节律规则，QRS形态与时限正常。 治疗：（一个扁担挑两桶）普罗帕酮、胺碘酮、腺苷，所有室上速都管用。刺激迷走神经、西地兰、维拉帕米，这三种禁用于预激综合征的室上速。直流电复律；射频消融治疗（首选治疗和预防发作最有效）20、阵发性室速：QRS波群宽大畸形心室率通常为100250次/分心室夺获与室性融合（金标准）。 治疗：室速治疗看血压，血压低用电击，血压正常用利多，不管用选胺碘酮。21、心脏传导阻滞：一度：PR间期超过0.20秒。二度型：PR间期进行性延长；二度型：PR间期恒定不变，有延长、有脱落。三度：心房与心室活动各自独立，互不相关，心室率40次/分以下22、心脏骤停导致心脏骤停的病理生理机制最常见为室颤和室速，较少见的为无脉性电活动。判断心脏骤停：大动脉（颈、股）博动消失金标准；听诊心音消失银标准。初级心肺复苏：人工胸外按压开通气道人工呼吸（即CAB三部曲） 使胸骨压低至少5cm，按压频率至少100次/分；人工呼吸：30：2；5个周期应进行一次心脏评估。一旦心电监测显示为室颤，应立即用单项波360J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，均为360J。双项波时150200J。药物治疗：心脏复苏首选静脉给予肾上腺素；利多卡因；阿托品23、高血压：理想血压120/80mmHg；1级高血压140159/9099120/80mmHg2级高血压160179/100109120/80mmHg3级高血压180/110120/80mmHg单纯收缩期高血压140 mmHg舒张压90 mmHg。高血压24、糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标130/80mmHg。慢性肾小球肾炎当尿蛋白1g/d，血压应控制在125/75mmHg。 1g/d，血压应控制在130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140150 mmHg，舒张压90 mmHg，但不低于6570 mmHg25、利尿剂：适用于伴水肿的轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗可单独用；并更适宜与他类降压药合用。 噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆因醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。保钾利尿剂（螺内酯）可引起高血钾，不宜与ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂（呋噻米）利尿迅速，肾功能不全者应用较多。26、受体阻滞剂：适用于各种不同严重程度高血压，尤其是在静息时心率较快（80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛，陈旧性心肌梗死时。受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应。27、钙通道阻滞剂(CCB)：钙通道阻滞剂分为二氢吡啶（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓）。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。非二氢吡啶类有交感活性抑制作用。28、ACEI：糖尿病、糖尿病肾病、轻中度紧衰；ACEI逆转心室肥（心室重构），逆转蛋白尿。不良反应：主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠妇女、肾功能衰竭（血肌酐225umol/L或3mg/dl）和双侧肾动脉狭窄患者禁用。29、肾实质性高血压为最常见的继发性高血压，主要原因水钠潴留。肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄入，每天3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下，联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。肾血管性高血压：高血压+血管杂音；肾动脉造影可明确诊断和狭窄部分；手术：经皮肾动脉成形及支架植入术。30、原醛：高血压+低血钾检查：24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多31、主动脉缩窄：临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。主动脉造影可确定诊断。治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。32、嗜铬细胞瘤：阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。检查：苦杏仁酸（VMA）冠心病33、危险因素：吸烟 、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、男性、年龄高等 BMI24为超重；28为肥胖。急性冠状动脉综合征：包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗溶栓治疗+非ST段抬高性急性冠脉综合征通过用肝素、介入治疗右心室心肌梗死的处理：宜补充血容量，不宜用利尿剂。34、心绞痛：变异型心绞痛禁用受体阻滞剂梗死后心绞痛肌钙蛋白不高；再发生梗死肌钙蛋白增高。稳定型心绞痛耗氧增加；不稳定型心绞痛供氧减少。35、心梗肌钙蛋白升高；心绞痛肌钙蛋白不升高心电图检查是心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。选择性冠状动脉造影诊断冠心病的金标准36、稳定型心绞痛治疗：硝酸甘油（增加氧供）：0.30.6mg，舌下含化，12分钟开始起作用，半小时后消失。受体阻滞剂（降低心肌耗氧量）：通过心率、降低血压、减弱心肌收缩力。手术：经皮经冠状动脉成形术（PTCA）、冠动脉支架（PCI）。37、急性心梗： 心律失常：在起病24小时内最多见，室颤是急性心梗早期死亡的重要原因。左冠脉心梗死快速心律失常；右冠脉心梗缓慢心律失常。38、急性心梗的心电图定位：前间123（左前降支近端、间隔支）、局限345（左前降支及其分支）、前侧567（左前降支中部或左回旋支）、广前1-5（左前降支近端）.39、心清心肌酶学：肌红蛋白出现最早 肌钙蛋白I（CTnI）或T（CTnT）最特异，最敏感。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）能较准确地反映梗死的范围；其高峰出现时间提前2小时（14小时出现峰值），说明溶栓成功。40、心梗并发症： 乳头肌功能失调或断裂最常见，UCG可确诊；听诊：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音；一过性收缩期杂音乳头肌功能失调，持续性收缩期杂音乳头肌断裂。心脏破裂少见，常在起病1周内出现，多为左心室游离壁破裂。栓塞最常引起脑栓塞。心室膨胀瘤（室壁瘤）见于左心室；心梗+X线（左心界扩大）或心脏博动较广泛。心肌梗死后综合征（Dresslers综合征）心梗后数周至数月内出现，表现为心包炎。41、心梗治疗：再灌注心肌：12小时内。 溶栓治疗(首选)尿激酶；链激酶或重组链激酶；重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA） 冠状动脉造影（金标准）直接判断，或临床再通的标准根据（3个2，1个提高）：心电图抬高的ST段于2小时回降50%；胸痛2小时内基本消失； 2小时内出现再灌注性心律失常，各种快递缓慢心律失常均可出现，最为常见的一过性非阵发性室性心动过速；血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），间接判断血栓溶解。42、受体阻滞剂在心梗起病的早期即应用，可能防止梗死范围的扩大，减少室性心律失常发生率，改善急、慢性期的预后。43、(血清胆固醇)TC6.22mmol/L为升高；血清LDL-C4.14 mmol/L为升高；血清HDL-C1.04mmol/L为减低；（甘油三酯）TG2.26 mmol/L为升高。 高TC血症他汀类；高TC血症贝特类心脏瓣膜病44、二尖瓣中度狭窄，1.0cm2 瓣口面积1.5cm2大咯血是由于支气管静脉曲张破裂所裂。舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄最重要的体征；二尖瓣的弹性良好时，还可闻及第一心音亢进和出现开瓣音。肺动脉高压使第二心音的肺动脉成分（P2）亢进，严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）二狭合并肺动脉相对关闭不全右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音。45、二狭中度狭窄：1.01.5 cm2；平均压力阶差：510mmHg；肺动脉收缩压：3050mmHg。二狭最常见的并发症房颤；最少见的并发症感染性心内膜炎。46二狭治疗：首选经皮球囊瓣膜成形术。47、二尖瓣关闭不全：风湿性心脏病（中国）和二尖瓣的粘液性变性（发达国家）是二尖瓣关闭不全最常见的病因。二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理表现。 二不全最具特征性的体征心尖及其稍内侧听一收缩中、晚期喀喇音，跟随一收缩晚期杂音。 48、主狭：主要症状：心绞痛、晕厥、呼吸困难三联征。 听诊：主动脉瓣区收缩期喷射样杂音。 分级：重度瓣口面积1.0 cm2；平均压力阶差50或峰压70mmHg（手术指征）；射流速度4.0m/s 治疗：主动脉瓣置换术 49、主动脉关闭不全：典型杂音：舒张期吹风样或泼水样递减型杂音。 主动脉瓣反流的血液可形成功能性二尖瓣狭窄，在心尖部可闻及柔和的舒张中期的Austin-Flint杂音，吸入亚硝酸异戊酯可减轻。50、感染性心内膜炎：最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心脏瓣膜病，龙其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部分为异常血流下游的心内膜。 左心系统瓣膜主要引起左心系统心内膜炎，脑栓塞。 右心系统瓣膜和先天性心血管病主要引起右心系统心内膜炎肺栓塞。51、急性感染性心膜炎金黄色葡萄球菌引起。亚急性感染性心膜炎草绿色链球菌引起。52、发热是感染性心膜炎最常见的症状；亚急性者一般39淤点、janeway损害急性、Osler结节亚急性、Roth亚急性亚急性感染性心内膜炎早期轻、中度贫血；晚期患者有重度贫血。血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重方法；“见3为正确” 赘生物10mm者，发生动脉栓塞的危险性大，需手术。抗生素治疗：早期、充分、静脉用药为主。急性：萘夫西林+氨苄西林；亚急性者青霉素为主或加庆大霉素，青霉素400万单位静滴，每46小时1次。如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素46周。手术治疗：真菌性心内膜炎、赘生物10mm。53、心肌疾病： 扩张型心肌病（DCM）特征是左心室或双心室扩大和心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭（心肌收缩期泵功能衰竭）“一大、二薄、三弱、四小”。 肥厚型心肌病（HCM）特征是以左心室（或）右心室心肌的肥厚，心室腔变小，常为不对性室间隔肥厚，伴左室舒张功能减退。猝死、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第34肋间听到较粗糙的喷射性收缩期期杂音。54、病毒性心肌炎：柯萨奇B组病毒。感冒、Adams-Stokes综合征、与发热程度不平行的心动过速。血清肌钙蛋白（T或I）、心肌肌酸激酶的同工酶（CKMB）增高。55、病毒是我国目前最常见的急性心包炎的病因。纤维蛋白性心包炎：症状：心前区疼痛为主要症状。典型体征：抓刮样粗糙的心包摩擦音，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。渗出性心包炎：症状：呼吸困难。体征：心音遥远、Ewart征、Rotch、奇脉。心电图：ST段抬高，弓背向向下型抬高。超声心动图金标准。56、心包压塞：贝克三联征静脉压升高（CVP15cmH2O颈静脉怒张），心音遥远、心博微弱，脉压小、动脉压降低。休克：57、微循环收缩期“只出不进”轻度休克；微循环扩张期“只进不出”中度休克：脉博100200次/分，收缩压为7090mmHg，失血量2040%（8001600ml）微循环衰竭期弥散性血管内凝血 尿量30ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。 中心静脉压（CVP）：正常值为510cmH2O。 肺毛细血管楔压（PCWP）：正常值为615mmHg，与左心房内压接近。 心脏指数（CI）：正常值为2.53.5L/（min.m2）。 动脉血乳酸盐测定：正常值为11.5mmol/L，乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重。58、诊断心源性休克：PCWP18 mmHg；2.2 L/（min.m2）；平均动脉压30mmHg。59、诊断DIC：血小板计数低80*109 /L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低。3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；血涂片中破碎红细胞超过2%。 （83321.5）60、休克治疗：血管活性药物的应用血管扩张剂：受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明）和抗胆碱能药（阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱）皮质类固醇和其他药物的应用其作用主要有：阻断受体兴奋作用，使血管扩张；保护细胞