冠状动脉心肌桥37例临床分析.doc

心肌桥是一种先天性冠状动脉发育异常，在冠脉发育过程中，原始冠脉小梁网动脉未能外化，部分冠脉被心肌纤维束所覆盖，该心肌纤维束被称为心肌桥，被心肌桥所覆盖的冠脉段被称为壁冠状动脉1，随着冠脉造影术的普及开展，发现心肌桥并不少见，一般认为心肌桥预后良好，但也有不少因心肌桥所致的严重心脏事件的报道2，通过分析本院37例心肌桥的冠脉造影特点，结合其治疗及随访情况，旨在强化对这一特殊疾病的认识。1 临床资料11 一般资料 2003年8月至2006年2月间本院共行冠脉造影567例，确诊心肌桥37例，男26例，女11例，年龄2472(平均486)岁，所有患者均有劳累后程度不等的胸闷、心悸等不适感，表现为典型心绞痛症状者为9例(243%)，表现为不典型心绞痛者28例(757%)。12 诊断方法 采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，经多体位、多角度投照，以冠脉造影时出现收缩期冠脉管腔受压狭窄及舒张期恢复或接近正常即所谓“吸吮现象”作为心肌桥存在的可靠依据。13 冠状动脉造影特点 37例心肌桥病例中位于左前降支近段者4例，左前降支中段者24例，左前降支远段者7例，各有1例位于左回旋支中段和右冠脉远段；冠脉管腔受压狭窄程度为25%85%，其中压缩直径50%者14例，50%75%者17例，75%者6例。14 静息心电图 23例表现为静息心电图正常，14例为程度不等的ST段和T波的改变，以V1、V2、V3导联的STT改变最为明显。15 治疗情况 所有患者均接受药物治疗并辅以健康生活方式指导(如，戒烟限酒、适量运动、减肥等)，药物主要为受体阻制剂(如，倍他乐克)、钙离子拮抗剂(如，硫氮卓酮)和硝酸酯类制剂(如，消心痛)，经药物治疗有29例症状获得明显改善。16 随访情况 均行门诊或电话随访，随访时间为126个月，其中27例服药期间无胸痛、胸闷等症状发作，6例因症状轻微渐行药物减量后亦无症状加重，4例症状较重的患者，经加大受体阻制剂用量其症状亦获得较为理想的改善，随访期间未发生恶性心律失常、急性心肌梗死等严重心血管事件。2 讨论 心肌桥是一种常见的先天性冠状动脉解剖异常，其发生率男性多于女性，Ferreira等报告90例心脏尸检结果，发现50例存在心肌桥，其中男32例，女18例，该50例病人均非死于心脏疾病3，经尸检而查出的心肌桥发生率约为15%85%，而由冠脉造影确诊心肌桥的患者比例并不高，约为05%25%4，据认为造成这种结果的原因为浅部壁冠状动脉因受心肌桥压迫并不严重而难以出现典型的“吸吮现象”。 国内外许多研究中心的对比研究发现心肌桥多位于左冠状动脉前降支，其比例高达86%95%5，本组有35例病变位于左前降支(946%)，其主要原因可能与左前降支行程较长、走行相对复杂以及前壁心肌组织较为肥厚等因素有关。 心肌桥预后通常较为良好，其解释为:心肌桥压迫壁冠状动脉一般发生于心脏收缩中晚期，而冠脉灌注主要源于舒张期，所以心肌桥的存在并不严重影响冠脉本身的血流灌注,然而，血管内超声却发现壁冠状动脉受压不仅限于收缩中晚期，而是持续延至舒张早、中期，从而影响冠脉的血流灌注，此即引起心肌桥心肌缺血的主要机制6，因此，国内外文献报告因心肌桥而引起的急性心肌梗死严重心血管事件并不少见。 众所周知，冠脉粥样硬化斑块的形成是产生心肌缺血的主要原因，然而心肌桥引起的心肌缺血是否与心肌桥内的壁冠状动脉同时存在冠脉粥样硬化斑快有关呢？国内外有文献报道：心肌桥近端易形成粥样硬化斑块，这是因为收缩期壁冠状动脉受压使心肌桥近段血流逆转而造成血管内膜损伤所致7。然而本组37例患者无一例同时合并壁冠状动脉内粥样硬化斑块，这一特殊现象可作如下解释：壁冠状动脉内皮细胞因受心肌桥压迫而致血流切变力增高而产生适应性反应，从而保护内皮细胞并免于壁冠状动脉粥样硬化斑快的形成。 一般来说,对于有症状的患者可采用如下治疗方法：(1)药物治疗：受体阻滞剂常被认为首选药物，其作用机制是其能减低心肌收缩力，减轻壁冠状动脉受压程度，同时因其负性传导和负性频率作用可延长心脏舒张期，从而增加壁冠状动脉的血流灌注8。另外，钙离子拮抗剂和硝酸酯类制剂亦可分别与受体阻滞剂联用，但应注意钙离子拮抗剂与受体阻滞剂合用时应减少其用量以免诱发或加重心衰；(2)心肌桥切除或冠脉松解术：对于经药物治疗而难以缓解症状的重症患者，可考虑上述方法，然而由于壁冠状动脉走行的不可预测性，有时难免需行心室壁的深入切开，从而潜在引发室壁瘤；(3)冠脉内支架植入术：能有效改善近期症状，但术后再狭窄率却明显高于因冠心病而植入支架者，所以目前不主张常规应用。 本组37例患者除1例因症状加重需再度入院治疗外，其余患者经药物治疗后其症状均获得明显改善，随访期间，大多数患者病情稳定，能胜任日常工作，具有较高的生活质量，即便如此，因其客观的病理解剖基础的存在，仍需密切观察病情变化并追踪其疗效。因本组研究样本例数较少，观察时间不长，对于心肌桥患者的临床特点及治疗方案仍需作进一步探讨和研究。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤