第二十五章 抗高血压药ppt课件.ppt

第二十五章 抗高血压药,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,估计目前全国有高血压患者近2亿.,高血压是临床常见病症，是以动脉压增高为特征，引起心脏、脑、肾和血管病变的全身性疾患。,（一）高血压的定义,（二）高血压发病机制,血管紧张素基因缺陷,镶嵌学说（mosaic theory）,（三）高血压的诊断,1、诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg,中国高血压防治指南 2009 年基层版,（四）血压水平的定义 - 类别 SBP （mmHg） DBP （mmHg） - - 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 期高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 期高血压（中度） 160-179 100-109 期高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90 -,（五）高血压的分类,常有家族遗传史，降压药可延缓病情，减少或减轻并发症。,肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病 呼吸睡眠暂停综合征,1、原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病,2、继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。,(五)高血压的临床诊断性评估,低危：高血压1级，无其它危险因素 中危：高血压2级，或高血压1级伴12个危险因素 高危：高血压3级，或高血压12级伴3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。,(五)高血压的临床诊断性评估,（六）高血压的治疗,1、非药物治疗,2、药物治疗,1、高血压非药物疗法内容和目标,高血压药物治疗,（1）抗高血压药物作用部位及分类. （2）常用的一线抗高血压药物 （3）抗高血压药物的联合应用,抗高血压药作用部位及机制,小结 一线降压四族五类 最为基础是利尿药 钙拮抗药诸“地平” 阻断药“洛尔”叫 转化酶抑众“普利” AT1阻断“沙坦”浩,ABCD”，即A（ARB和 ACEI）、B（a、-Blocker） C（CCB）、D（Diuretics）,第一大家族：利尿药,常用药物：噻嗪类,（一）降压机理,1、用药初期： 排钠利尿，减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低。,肾小管细胞,管腔,K,K,Na,2Cl,Na,Cl,P,间液,2、用药后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙，降低血管平滑肌表面受体对缩血管物质的亲和力和反应性。,（二）降压特点 1.小剂量应用（氢 氯 噻 嗪25mg/天）,2. 口服吸收良好，安全、有效、价廉。 3. 降压作用温和，持久。 4.疗效稳定：单用、与其它降压药协同。 5不易产生耐受，不良反应少，可长期应用。,中效能利尿药氢氯噻嗪等 单独应用作为首选药治疗轻度高血压； 联合应用治疗中度及高度高血压，对老年人高血压、单纯性收缩期高血压、高血压合并心功能不全者降压效果较好。,（三）临床应用,低效能利尿药（保钾利尿药） 螺内酯、氨苯蝶啶等 适用于伴低血钾、高尿酸血症、糖耐受性差、原发性醛固酮增多症高血压患者。,（三）临床应用,高效能利尿药呋塞米 适用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。,第二大家族：钙通道阻滞药,1、定义：是一类阻滞Ca 2+从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物. 2、心血管系统中钙通道阻滞药主要作用于电压依赖性的L型钙通道。,阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周血管阻力而降压。,3、机制,4、降压特点,选择性扩张小动脉平滑肌，主要降低外周血管阻力和后负荷，而不减少心输出量；,能扩张重要器官如心、脑、肾的血管，故在降低血压的同时，并不降低这些部位的血流量，反而增加组织血流量，改善器官功能；,第3代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；,对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响。,5、临床应用,降压疗效显著：各型高血压有效。 尤其对低肾素性高血压疗效好。,（2）对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类； 对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米。,（3） 对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。,（5） 高血压合并肾脏疾病/糖尿病,硝苯地平 nifedipine (第一代二氢吡啶类，心痛定),【降压特点】 1、口服吸收良好，起效快，急用可舌下含服。 2、作用短暂，可致血压剧烈波动 3、可引起反射性心率合用受体阻断剂。 4、小剂量10mg/次，2次/天，安全有效。 5、不良反应：踝部水肿。,氨氯地平 Amlodipine (络活喜, 第三代二氢吡啶类),【降压特点】 对血管平滑肌选择性更强; 2. 口服吸收率及生物利用度更高（ 90%）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久； 3. 轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型心绞痛。,小 结,结构两类要记牢 机制阻滞钙通道 硝苯地平为代表 保护器官宜长效 缓释控释近提倡 尼群氨氯效亦好,第三大家族：交感神经抑制药,二、 -受体阻断药,此类药常以“*洛尔”命名，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,抑制肾素分泌,中枢降压,阻断心脏1受体,阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈减少去甲肾上腺素的释放。,2,受体 （外周）,1受体 2受体（突触前膜）,心脏1受体 肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体 （中枢）,外周交感活性,增加前列环素的合成,【降压作用机制】,【降压特点】,(1) 作用温和、缓慢、持久，降压平稳。 (2)不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受。 （3）长期用药可逆转左心室肥厚。 （4）用量个体化。,【临床应用】,停药反应：受体数目增加和超敏有关。,【临床应用】,-受体阻断、利尿药与扩血管药联合应用 治疗重度或顽固性高血压,注意,小 结,应用广泛分两支 不拟交感增血脂 肾素偏高心得安 阿替每日服一次 拉贝妊高急症堪 卡维不干代谢脂,1阻断药首剂显 中枢降压可乐定 神经节阻樟美二 血管扩张常用三 神经末梢阻滞药 利血平类用更罕,第二大家族：交感神经抑制药 其他经典抗高血压药,1、作用 选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周 阻力而降压，降压时不伴有心率加快、不影响肾血流量。 2、应用 （1）用于中度高血压治疗及并发肾功能不良者。 （2）慢性心衰 3、不良反应 首次用药时可出现首剂现象，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量(0.5mg)可避免。,哌唑嗪 prazosin,降压机制 较复杂。,2. 激动外周交感神经突触前膜2受体，负反馈地抑制NA释放；,1. 激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；,临床应用：治疗中度高血压，尤适合于伴有消化性溃疡的高血压。常用于其他降压药无效时。,可乐定、,（一）直接舒张血管药 肼屈嗪 Hydralazine (肼苯哒嗪） 【降压作用特点】 （小A） . 起效快, 效果明显中度高血压； . 不良反应多： 1）反射性兴奋交感神经: 心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂； 肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药； 2）消化道症状：3）神经系统症状： 4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征,三、血管舒张药,硝普钠 sidium nitroprusside,【降压机制】亚硝基铁氰化钠 (NO供体) 血管内皮细胞或红细胞释出NO血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP血管扩张血压,硝普钠 sidium nitroprusside 【应用】 .高血压危象 .急慢性心功能不全,【作用特点】 . 起效快，维持时间短； . 口服不吸收，需静脉给药,萝芙木,利舍平（利血平）,第四大家族： 肾素血管紧张素系统抑制药,一、血管紧张素转化酶抑制药 （angiotensin-convering enzyme inhibitor, ACEI ）,1、药物与ACE结合方式：,卡托普利,肾素-血管紧张素系统,肾素-血管紧张素系统,2、降压机制,作用机制,1.抑制循环中的RAAS活性(初期): 减少AT的形成，改善血流动力学。 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用): 减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久， 降低交感神经对心血管系统的作用。 3.减少缓激肽的降解: 缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺素的合成。,（2）降压机制,抑制ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力； 缓激肽降解，扩血管 减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，NA释放。 血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性 肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,1)降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；不存在反跳现象。 2)可预防和逆转心肌与血管构型重建； 3)增加肾血流量，保护肾脏； 4)能改善胰岛素抵抗（insulin resistance,IR），不引起电解质紊乱和脂质代谢变化。,3、降压特点,（1)肾型高血压和原发性高血压 （高肾素型、正常肾素型、低肾素型均有效）,4、临床应用,（2） 伴有其他疾病的高血压患者 （慢性心功能不全、缺血性心脏病、 糖尿病、肾病）,5、不良反应与注意事项,（1） 咳嗽 （2）皮疹 （3）低血压 （4） 高血钾 （5）急性肾功能损伤 （6）血管神经性水肿 （7）其它：消化道症状、神经系统症状、致畸,小 结,卡托普利第一代 尤宜糖尿伴心衰 不良反应干咳多 二代依那咳依然 三代贝那日一次 特点肾功可改善,二、 AT1受体阻断剂,血管紧张素受体有两种亚型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌组织等， AT2分布于肾上腺髓质等。 安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 常用药物：氯沙坦；缬沙坦；厄贝沙坦,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1-R,+,血管收缩 促CA释放 促醛固酮释放 肾脏作用 细胞增殖,ACE,AT1-R阻断药,外周阻力增加,水钠潴留,心肌细胞生长、增殖、肥厚,肾血管痉挛,提高交感兴奋性,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点： 1）口服起效快，作用维持久： 24h平稳降压，36周后达最大效应 2）不良反应较ACEI少： . 较少引起干咳及血管神经性水肿； . 仍可致低血压及高血钾。 禁用于妊娠,氯沙坦,AT1受体阻断药与ACEI的药理作用及不良反应比较,AT1受体阻断药 ACEI,血 管 直接扩张 间接扩张 ACE 无影响 直接抑制 血浆肾素水平 血浆Ang水平 AT2受体 激活 - 缓激肽 - 干 咳 - +,高血压治疗新理念,1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg； 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等， 以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。 3、平稳降压： 血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重 的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。 4、联合用药： 先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标， 在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差