课件：溶血尿毒综合征.ppt

溶血尿毒综合征,北京儿童医院 肾内科,溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS),溶血性贫血 血小板减少 急性肾功能衰竭 属于血栓性微血管病,临床分型,腹泻后HUS( 典型HUS，D+HUS) 无腹泻HUS (非典型HUS，D-HUS) 特发性：常有家族遗传倾向，为常染色体显形或隐性遗传 继发性：非肠道感染、原发性肾小球病变等多种原因引起,概述1,发生于世界各地 有小流行 起病急、病情重、死亡率高 发病有增加趋势 国外HUS以婴幼儿为主，多为D+HUS，30%发展为进行性慢性肾功能衰竭 HUS的预兆因素：以胃肠炎为前驱症状的患者，发热(38)、CRP(+)及白细胞计数增高,概述2,我院报道D-HUSD+HUS，学龄儿为主，好发于冬春季节 1997及1998年出现小流行，居急性肾衰病因的第二位。近期病死率20%，5.9%转为慢性肾衰，17.56%遗留轻微蛋白尿和/或高血压和/或血尿 与国外报道相同点为：少尿型HUS及D-HUS预后差；D-HUS易复发；D+HUS夏季多见，预后相对良好,病因,与很多细菌、病毒有关 大肠杆菌O157:H7(E.O157: H7)，志贺氏痢疾杆菌I型，E.O26: H11 D-HUS常见的病原体：肺炎链球菌、-溶血性链球菌、支原体等 免疫遗传学基础： HLA-DR9、HLA-B40与发生D+HUS相关，HLA-DR53与预防成人HUS相关 D-HUS 与human complement regulator factor H (CFH，位于1q染色体)、von Willebrand factor (vWF) cleaving protease 基因(ADAMTS13基因，位于9q34染色体)基因突变有关,肾脏病理,肾脏受损最为严重，尤以肾皮质明显 细菌毒素损害肾小球系膜、肾小管上皮及血管内皮细胞，小动脉内膜细胞增生，毛细血管管腔变窄、充满微血栓 晚期出现肾小球硬化 D-HUS肾小动脉病变更为突出，血管内皮细胞、系膜细胞增生更显著，肾小球硬化、肾小管萎缩和坏死的发生率高 根据肾病理改变严重部位，分为肾小球、肾血管、肾皮质坏死型 我院对4例HUS尸体解剖： 肾脏表面呈暗红色淤血，有点片状出血；镜下见肾小管上皮细胞浊肿，部分小管坏死及肾间质水肿,肾小球型,2例肾小球增大，肾小球丛的毛细血管充血、出血及坏死改变，并有肾小球囊壁新月体和/或环形体形成，诊断为肾小球型；,皮质坏死型,1例肾皮质大面积梗死，镜下见较大的小动脉管腔几乎完全被血栓阻塞，相应的皮质区呈楔型梗死，诊断为肾皮质坏死型,血管型,1例肾小动脉壁内纤维素样坏死，内有纤维素性血栓，部分肾小球出血及坏死，诊断为血管型,鉴别：血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP),伴有发热、紫癜及严重的神经系统损害 肾脏损害轻于HUS 微血管血栓主要为血小板血栓：形成在心脏胰腺肾脏肾上腺脑 HUS血栓主要由纤维蛋白及红细胞组成，绝大部分出现在肾脏，少量出现在胰腺肾上腺脑心脏 成人多见,系统性红斑狼疮,多脏器受累 补体下降 同时出现溶血性贫血，血小板减少及肾功能衰竭 年龄偏大女孩 免疫性溶血性贫血 自身抗体阳性,Evan综合征：,溶血性贫血 血小板减少 伴有肾脏损害 溶血为免疫反应所致，Coombs试验阳性，且肾脏损害程度多较HUS轻,治 疗(1),目前无统一的HUS治疗方案 早期诊断是关键，综合治疗为原则 针对HUS内皮损伤的发病机制进行治疗： 低分子右旋糖酐：降低血液粘滞性、疏通微循环 血管活性药物：酚妥拉明以改善肾脏微循环 新鲜冰冻血浆、血浆置换：补充前列腺环素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子,治 疗(2)：抗生素,有争议 对因治疗： 感染加重肾脏损害 国外动物实验：早期应用抗生素使治疗组的治愈率明显提高，并可阻止HUS的发生；诱发HUS 已经发生HUS病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法,治 疗(3)：激素,控制溶血：是否应用激素存在争议 甲基泼尼松龙冲击疗法抑制免疫反应；控制溶血；减少复发；在D-HUS患者应用可以产生良好效果 需监测血压及凝血指标,治 疗(4)：透析,透析治疗： 迅速降低血肌酐浓度 纠正水电解质紊乱 适应症：血钾6mmol/L，水负荷过重肺水肿，氮质血症伴脑病，肌酐进行性增高，无尿24小时以上 透析治疗至关重要，提倡早期透析,治 疗(5)：抗凝剂,抗凝治疗：有争议 减少血栓并发症 减少新月体形成 减少尿蛋白 减少复发 无出血倾向时宜早期应用，监测凝血指标,治 疗(6),丙种球蛋白： 增强机体免疫力，预防感染，提倡应用 其他： 少尿型肾衰应控制液体入量；维持水电平衡；加强营养及热量供给；防治并发症；利尿；输血,治 疗(7),Shiga 毒素结合剂：应用于儿科D+HUS患者，未能减少疾病的严重性 SLT-2抗血清：应用于小猪，有效预防E. coli 0157:H7感染引起的神经系统并发症 E. coli 0157:H7疫苗：应用于成人，体内产生高滴度的抗体，儿童未做尝试 注射人类Shiga toxin 1 (Stx1)单克隆抗体(Hu-MAbs)：以获得被动免疫，还处于动物实验阶段 终末期HUS患儿肾移植：复发率较成人低 D-HUS尤其是家族性HUS复发率较D+HUS高 HUS发病有上升趋势，病死率高，我国D-HUS多，易复发，预后较D+HUS差，早期诊断、综合治疗是关键,19912000年30例HUS临床资料,D+HUS ：7 均为男性 年龄6.6岁 HUS类型 D-HUS ：23 男/女=11/12 年龄7.5岁 少尿型： 16 D+HUS / D-HUS =3/13 肾衰类型 少尿时间130天 无尿时间15天 非少尿型： 14 出血: 6 高血压: 18 并发症 转氨酶 : 20 心脏受累: 8 中枢神经系统受累: 12,随 访 (17例),痊愈12例 (70.59%) 死亡1例 (远期病死率30.43%) 转为慢性肾衰1例 (5.9%) D-HUS 遗留蛋白尿或/和血尿或/和高血压3例(17.65%) 复发：7例 D+HUS/D-HUS=1/6,本组HUS特征,临床特点：少尿型急性肾功能衰竭 多脏器受累 分型特点：D-HUS(76.8%) D+HUS D-HUS病情重，本组女孩多，复发率及病死率 年龄特点：学龄儿 死亡原因：肾外并发症(神经系统并发症 ) 终末肾发生率：5.9%,临床特点与预后关系,有否少尿、无尿及时间 高血压程度 血钾及肌酐水平 代谢性酸中毒 与预后负相关 低钠血症 持续性蛋白尿 (P0.01) 并发症 复发,影响预后的因素,有否少尿、无尿及时间 高血压程度 血钾及肌酐水平 代谢性酸中毒 低钠血症 持续性蛋白尿 (P0.01) 并发症 复发 低血红蛋白 高白细胞计数,预防HUS,注意饮食卫生，预防肠道感染 预防呼吸道感染,血浆置换,血浆置换（Plasmapheresis PE）,将全血分离成血浆和细胞成分，丢弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品替补 可清除某些疾病的相关致病因子 疗效快速、明显 配合必要的综合治疗：可以减少血浆中的致病因子，但不能防止其发生,血浆置换示意图,血浆分离的基本技术,离心式血浆分离 将患者血液引入一个特定的容器中，利用离心的方法将血液分成红细胞、血小板和白细胞、血浆三部分，以便进一步分离不同的血液成分,血浆分离的基本技术,膜式血浆分离 通过控制分离膜的孔径实现分离，膜孔径大小只允许血浆成分通过，而所有血细胞成分则被截流下来，从而实现了血浆和血细胞的分离,膜式血浆分离器 血浆置换机 管路,血浆置换液,新鲜冰冻血浆 不丢失凝血因子和免疫球蛋白 有感染疾病的风险，如肝炎、CMV感染 过敏反应 低钙血症 宜选用冰冻血浆：TTP/HUS、肝衰竭、凝血因子抑制剂,血浆置换液,5%白蛋白 昂贵且缺乏凝血因子 23次置换后需改为冰冻血浆以防止出血 可与1/3置换量的生理盐水混合使用 不传播疾病 生理盐水 可致凝血因子缺乏 儿童不宜使用,影响血浆溶质清除的因素置换液容量,血浆置换适应症,可作为一线治疗的疾病 清除的因子 冷球蛋白血症 冷球蛋白 抗肾小球基底膜病 抗肾小球基底膜抗体 格林-巴利综合征 抗髓鞘质抗体 高黏度综合征 IgM TTP/HUS 抗内皮细胞抗体？vWF 家族性高胆固醇血症 LDL-胆固醇 重症肌无力危象 乙酰胆碱受体抗体 一些药物过量 如洋地黄 凝血因子抑制剂 VIII因子抑制剂 新生儿溶血性疾病 IgM FSGS permeability factor,血浆置换适应症,血浆置换可作为辅助治疗 清除的因子 急进性肾小球肾炎 ？ ANCA阳性的系统性血管炎 ANCA 伴肾侵犯的多发性骨髓瘤 IgG 伴肾侵犯的轻链疾病 轻链 系统性红斑狼疮，狼疮脑 抗DNA抗体,血浆置换在不同疾病中的应用,TTP/HUS 对等量的新鲜冰冻血浆代替丢弃血浆 每天11.5个血浆置换量连续5天 每天检测血小板记数及血清LDH，直到血小板100x109/L，LDH300u/L 病情反复可再次血浆置换,血浆置换在不同疾病中的应用,系统性红斑狼疮 用于危重病人，特别是狼疮脑 置换不能替代免疫抑制等综合治疗 每次2个血浆置换量，1次/每日，6次/疗程 置换液可用5%白蛋白溶液，后1/3的置换液可换用冰冻血浆，补充凝血因子,血浆置换在不同疾病中的应用,HSP 对HSP导致RPGN者有益 和激素、CTX等治疗同时进行 每次一个血浆置换量，2周内5次； 每周两次2周 每周1次6周 5%白蛋白作为置换液,血浆置换并发症,低钙血症，进一步诱发心脏疾患 肝素相关出血倾向 低血压，低血容量 置换液相关凝血因子、蛋白质、电解质丢失 血浆输注相关感染 过敏 凝血因子丢失导致出血 凝血因子、补体活化及血小板聚集 液体失衡,血浆置换并发症处置,冰冻血浆置换时输10%氯化钙 低血容量者考虑用持续性血浆分离 置换结束时给予冰冻血浆预防出血 如血小板减少宜用膜式分离法 勿使用过大跨膜压以免发生溶血 过敏反应：激素和抗组胺药 下次治疗前给予预防治疗 加温置换液防止患者低体温 如儿童出现IG降低，可静脉输注IG,病例,男，11岁10月 入院日期：2007-6-21 主诉：头晕恶心6天，茶色尿、皮肤出血点4天 2007-6-18: WBC6.5109/L，Hb111g/L，Plt57109/L 尿Pro+ RBC+ 颗粒管型10-15/HP 便常规：黄稀便，潜血(-) 2007-6-19 WBC8.4109/L，Hb86g/L，Plt27109/L 尿素氮23.58mmol/L，肌酐330mol/L 总胆红素63.2mol/L，间接胆红素59.2mol/L 乳酸脱氢酶1379IU/L，肌酸磷酸激酶307IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶4.69IU/L,精神食欲欠佳，尿量不少，无明显浮肿 无关节肿痛，头痛、呕吐及视物模糊，无尿频、尿急、尿痛，无外伤史 食蚕豆史：无 既往史：体健 家族史：无,血压140/90mmHg，脉搏88次/分，呼吸23次/分 精神弱，反应尚好 全身散在针尖大小出血点 巩膜黄染 未见水肿 睑结膜、唇苍白 咽充血，双肺呼吸音粗 心音有力、律齐、心率100次/分，心尖部闻及II级收缩期吹风样杂音 肝脾不大，双肾区叩击痛阴性,查体,钾4.6mmol/L，钠127mmol/L，氯84mmol/L 钙1.7mmol/L，磷2.9mmol/L，二氧化碳结合率18mmol/L 尿素氮40.9mmol/L，肌酐505mol/L 总胆红素40.7mol/L，间接胆红素30mol/L 白蛋白35g/L，总蛋白58g/L，胆固醇3.9mmol/L，谷丙转氨酶15mmol/L 乳酸脱氢酶3060IU/L，肌酸磷酸激酶353IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶78IU/L 血红蛋白79g/L，白细胞8.2109/L，中性55%，淋巴45%，血小板25109/L，网织红细胞4%，末梢血涂片中见到破碎红细胞，未见球型红细胞 尿常规：外观茶色，尿蛋白+，红细胞满视野 尿红细胞形态：严重变形红细胞78% 24小时尿蛋白：3.8g,补体C3:0.47g/L(正常值0.85-1.93g/L) 血气分析：代谢性酸中毒 Coombs试验、血小板抗体及自身抗体阴性 血沉42mm/1hr 凝血酶原时间15.2s、部分凝血酶活化时间29s、纤维蛋白原3.2g/L(正常值:11-15s，28-45s，2-4g/L) 骨髓像：增生活跃。粒系形态未见异常。红系增生活跃，中幼红居多，胞浆少，嗜碱性强，成熟红细胞大小不等、中空变形。巨核细胞不减少，血小板散在 G-6-PD酶正常 肾小管系列：尿视黄醇结合蛋白1000g/L，2-微球蛋白1024g/L(正常值300g/L)。 腹部B超：双肾弥漫性损害，回声大于肝脏，余(-) 心电图：Q-T间期延长。超声心动图、眼底正常。 胸片：肺纹理粗多 便常规：WBC 2/Hp 便培养：-,该病例有以下特点：,男性，学龄儿童 夏季发病 病史短，起病急，进展快 皮肤出血点为首发症状，伴有黄疸、血尿 有消化道感染前驱史 多脏器受累 实验室检查示：非免疫性溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能衰竭、高凝状态、补体下降,治疗经过： 未严格限制液体入量 热卡30cal/Kg.日，低盐、低磷饮食、蛋白摄入0.8g/Kg.日，补充必需氨基酸 降压、利尿、抗感染、纠正水电解质紊乱 急症方中药灌肠 输两次红细胞悬液，1