课件：乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检.ppt

乳腺癌SLNB的“精准应用”,中国医科大学附属第一医院 乳腺外科 陈 波,病例分享（一）,患者：刘XX,女，54岁以“左乳头反复破溃、出血6个月，确诊Pagets病2周”为主诉入院 查体：左乳头表面皮肤破溃，溃疡面积约1.0*1.0cm,双乳未触及明确肿物，左腋下可触及一枚约1.0*1.0cm大小肿大淋巴结。 辅助检查： 钼靶：左乳簇状分布钙化，BI-RADS3级。 超声：左乳腺乳头回声不均，其内低回声；左乳腺增生结节可能性大，可见血流（3级），左腋窝淋巴结肿大。,治疗经过： 2011年2月12日行左乳全乳房切除术加前哨淋巴结活检术，术中捡取SLNs 5枚，均见转移，改行ALND. 术后病理：左乳Pagets病伴导管内癌，淋巴结 7/21, ER(-),PR(-)，C-erBb-2(+)，FISH低度扩增,术前活检证实为Pagets病,乳腺X线片未见明确病变,术中病理证实SLNs转移,术后病理显示腺体内导管内癌成分,1.Lester 等认为在Pagets病中，ER(-),PR(-),HER-2亚型而非 basal-like 亚型导管内癌的预后差，而Luminal B型浸润性导管癌的预后差。 2. Pagets病预后的预测需要新的分子标记物。有研究表明干细胞标记物CD44 和CD24 对乳腺癌的预后有帮助，特别是CD44-/CD24+亚型预后更差。干细胞亚型阳性的SLN，其非SLN更容易发生转移。,1.Ann Clin Lab Sci. 2009 Winter;39(1):17-24. 2.Breast cancer Res Treat.2011 Nov 27.,A,B,A. CD24在转移性SLN内表达. B. CD44在转移性SLN内表达,病例小结： Pagets病具有一定的异质性，并非如想象中的“善良”。 Pagets是SLNB的良好适应证。 预测Pagets的前哨淋巴结转移可能有新的biomarker.,可能的biomarker(OCT4),Am J Stem Cells. 2014; 3(2) 7482,OCT4(+),OCT4(-),OCT4在乳腺癌组织中表达与前哨(SLN)与非前哨淋巴结转移(nSLN)情况相关性的分析,Oct-4表达和各类指标的相关性,OCT-4表达与ER PR HER2 P53 均不相关,在nSLN(+)中的Oct4阳性表达率为87.0%，nSLN(-)的Oct4阳性表达率为53.3%，二者有统计学差异（P=0.030）,结论,OCT4的表达与前哨淋巴结转移，组织学分级和分子分型相关。这证明了在乳腺癌早期患者中，OCT4的表达和SLN的转移显著相关。进一步的研究显示，nSLN转移组与非转移组在Oct-4的表达上有显著性差异。 肿瘤组织中OCT4的状态可以作为前哨淋巴结转移的预测，作为临床医生在术前是否进行腋窝淋巴结清扫的参考指标。,患者：刘XX,女，56岁,以“发现右乳肿物个月”为主诉入院。 查体：右乳外下象限可触及1.51.5cm肿物，质韧硬，形状不规则，不光滑，边界不清。对侧乳未触及确切肿物， 腋下及双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结。 辅助检查： 钼靶：右乳外侧深部肿物，BI-RADS5类。 超声：右乳实质占位性病变可能性大（5级）。,病例分享（二）,钼靶：右乳外侧深部肿物，BI-RADS5类,患者于2013-05-06 行右乳区段切除术，术中病理回报,HE 40,HE 100,术后病理显示局部原位癌变,ER 10%,PR 1%,HER-2 (-),KI-67 15%,于2013-05-14日在全麻下行右乳全乳房切除术+前哨淋巴结活检术（蓝染法），术中切除1枚蓝染淋巴结及4枚肿大淋巴结 ，其中1枚肿大淋巴结术后送胃癌病理研究室。,前哨淋巴结术中冰冻结果回报,术后病理SLNs淋巴组织增生,胃癌研究室证实淋巴结转移癌,再次与2013-05-29日在全麻下行右侧腋窝淋巴结清扫术，术中清除Level及Level淋巴结。,术后淋巴结送胃癌病理研究室，结果回报,SLNB失败原因解析 1. 病理存在低估。 2. 单一显色方法 3.术中无细胞学印片,对SLNB的一些补充,术中采用染料法+同位素法，双标法定位SLN，提高检出率 术中可进行淋巴结印片细胞学检测（TIC） MSKCC列线图在SLNB中对TIC应用的指导意义,纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC）开发出的列线图模型能够通过患者术前状况的9个变量，包括年龄、肿瘤大小、肿瘤类型、肿瘤位置、脉管浸润、多灶性、组织学分级、ER及PR状况，有效的预测患者术前SLN的转移风险。MSKCC的受试者工作特征（ROC）曲线的AUC为0.754，且在多个人群试验中得到了验证，表明该模型具有良好的预测水平，并逐渐应用于临床 。,对2014.32014.12期间于我院接受SLNB的早期乳腺癌患者的术中SLN进行细胞印片，收集对应患者术中SLN的FS及术后常规石蜡病理资料,TIC与FS敏感性分析具有统计学意义（P=0.013）。 Youden指数近似相等（0.836 vs. 0.833），表明两种方法均具有较好的诊断准确性。,ROC curve,通过ROC曲线法计算出MSKCC预测SLN转移概率对于TIC的最佳cutoff值分别为22.5%,通过ROC曲线法计算出MSKCC预测SLN转移概率对于FS的最佳cutoff值分别为34.5%,小 结,MSKCC列线图预测早期乳腺癌患者的SLN转移概率对于TIC的最佳cutoff值明显低于 FS（22.5% vs. 34.5%），提示TIC在MSKCC列线图的辅助下能够一定程度上提高SLN术中病理诊断的敏感性，弥补FS的漏诊。,近年来乳腺癌手术治疗热点回顾,腋窝淋巴结处理：前哨淋巴结阳性是否需要腋窝清扫 新辅助化疗后腋窝淋巴结的处理 保乳手术：保乳手术切缘指南更新 乳腺癌术式的变化趋势,前哨淋巴结活检术,NSABP-B32 10年随访结果公布(ASCO 2013),前哨淋巴结活检术安全可靠,前哨淋巴结活检术,前哨淋巴结活检术已成为乳腺癌治疗常规手术方式 前哨淋巴结阴性-可避免腋窝清扫术(ALND) 前哨淋巴结阳性可否避免ALND?,前哨淋巴结阳性的处理-Z0011,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,1-2个阳性前哨淋巴结 腋清 VS 非腋清？,前哨淋巴结阳性的处理-Z0011,39,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,前哨淋巴结阳性的处理-Z0011,腋清 VS 非腋清， OS及DFS无统计学差异,Giuliano AE, et al. JAMA. 2011.,前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 2301,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴结微转移 腋清 VS 非腋清？,42,腋清 VS 非腋清， OS及DFS无统计学差异,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 2301,对于存在1个或多个前哨淋巴结微转移的乳腺癌患者，不行ALND并不影响患者的DFS及OS 仅有9%的患者接受乳房切除术，所以接受乳房切除术治疗的患者未得出此结论,Galimberti V, et al. Lancet Oncol. 2013.,前哨淋巴结阳性的处理-IBCSG 2301,前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 10981-22023 AMAROS),Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.,前哨淋巴结阳性 腋清 VS 腋窝放疗？,前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 10981-22023 AMAROS),45,腋清 VS 腋窝放疗， OS及DFS无统计学差异,Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.,前哨淋巴结阳性的处理-(EORTC 10981-22023 AMAROS),前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，ALND与腋窝放疗可以提供较好、疗效相当的局部控制 腋窝放疗后淋巴水肿发生率较低,Mila Donker, et al. Lancet Oncol. 2014.,多中心随机对照试验 SOUND研究,超声腋窝淋巴结阴性 前哨活检 VS. 不进行前哨活检,多中心随机对照试验 SOUND研究,结果让人期待,Surgery of the Axilla,In patient with macro-metastases in 1-2 sentinel nodes, completion axillary dissection can safely be omitted following: Mastectomy (no radiotherapy planned) Mastectomy (radiotherapy planned) Conservative resection with radiotherapy using standard tangents Conservative resection with radiotherapy using high tangents to include the lower axilla,0%Y, 100%N, 0%A,94%Y, 3%N, 2%A,67%Y, 33%N, 0%A,52%Y, 48%N, 0%A,淋巴结阳性病人经新辅助治疗后转阴者，再行前哨淋巴结活检对生存的影响目前没有数据 假阴性问题：10-30%,不推荐,2015NCCN 指南：经FNA或空芯针穿刺腋淋巴结阳性者，新辅后可重新评估腋窝，如果腋窝临床评估阴性，可以行SLNB,合适患者的选择合适外科技术是关键 TAD技术：targeted axillary dissection 示踪方法的联合应用 2枚以上淋巴结的检出,Surgery Following Neo-Adjuvant Chemotherapy,In patient who is clinically node positive at presentation who downstages after chemotherapy: Is SN Biopsy appropriate? Can ALND be avoided if 1SN positive? Can ALND be avoided if 2SN positive? Can ALND be avoided if 2SN positive?