课件：脑肿瘤.ppt

,中枢神经系统肿瘤的MR诊断 北京中医药大学东直门医院 放射科 赵天佐,2007年版中枢神经系统肿瘤的分类,神经上皮组织肿瘤 神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤 松果体区肿瘤 胚胎类肿瘤 颅脑和脊神经肿瘤 脑(脊)膜肿瘤 淋巴瘤和造血系统肿瘤 生殖细胞肿瘤 鞍区肿瘤 转移性肿瘤,一、神经上皮组织肿瘤,星形细胞肿瘤 毛细胞型星形细胞瘤， 毛黏液样星形细胞瘤 室管膜下巨细胞星形细胞瘤， 多形性黄色星形细胞瘤 弥漫性星形细胞瘤（纤维型，肥胖细胞型，原浆型） 间变性星形细胞瘤 胶质母细胞瘤 巨细胞胶质母细胞瘤，胶质肉瘤 大脑胶质瘤病 少突胶质细胞肿瘤 少突胶质瘤，间变性少突胶质瘤 室管膜肿瘤 室管膜下瘤， 粘液乳头型室管膜瘤 室管膜瘤 间变性室管膜瘤 脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤、非典型脉络丛乳头状瘤、脉络丛乳头状癌 其它神经上皮类肿瘤 星形母细胞瘤， 第三脑室脊索样胶质瘤，血管中心性胶质瘤,二、神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤,小脑发育不良性神经节细胞瘤 婴儿多纤维性星形细胞瘤/节细胞胶质瘤 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 神经节细胞瘤 节细胞胶质瘤 间变性节细胞胶质瘤 中枢神经细胞瘤 脑室外神经细胞瘤 乳头状胶质神经元肿瘤 第四脑室玫瑰花结样胶质神经元肿瘤 副神经节瘤,三、松果体区肿瘤,松果体细胞瘤 中间分化的松果体实质瘤 松果体母细胞瘤 松果体区乳突样瘤,四、胚胎类肿瘤,髓母细胞瘤（多纤维性/结节增生性髓母细胞瘤、广泛小结节性髓母、间变性髓母、大细胞性髓母） 中枢神经系统原始外胚层肿瘤PNET（中枢神经系统神经母细胞瘤、髓上皮瘤、室管膜母细胞瘤） 非典型畸胎样/横纹肌样瘤,五、颅脑和脊神经肿瘤,许旺氏细胞瘤：神经鞘膜瘤、神经鞘瘤 神经纤维瘤 神经束膜瘤、恶性神经束膜瘤 恶性周围神经鞘瘤：上皮样型，伴有间质分化的； 黑色素型，伴有腺样分化的,六、 脑(脊)膜肿瘤,脑脊膜上皮细胞肿瘤 脑(脊)膜瘤 间变性(恶性)脑膜瘤 脑膜间质肿瘤 脂肪瘤，血管脂肪瘤，蛰伏脂瘤，脂肪肉瘤， 孤立性纤维瘤/肉瘤， 恶纤组织，平滑肌瘤/肉瘤 ，横纹肌瘤/肉瘤， 骨瘤，软骨肉瘤 ，骨瘤，骨肉瘤，骨软骨瘤 血管瘤，上皮样血管内皮瘤，血管外皮瘤，间变性血管外皮细 胞瘤，血管肉瘤 卡波西肉瘤，原始性神经外胚层肉瘤 原发性黑色素细胞病变（弥漫性黑色素细胞增生症、黑色素细胞瘤、恶性黑色素瘤、脑膜黑素瘤病） 与脑膜相关的其他类肿瘤 血管母细胞瘤,淋巴瘤和造血系统肿瘤 恶性淋巴瘤、浆细胞瘤、粒细胞肉瘤 生殖细胞肿瘤 生殖细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊性瘤、绒毛膜癌 畸胎瘤 混合性生殖细胞肿瘤 鞍区肿瘤 颅咽管瘤（釉质瘤型，乳头型） 颗粒细胞瘤 垂体细胞瘤 腺垂体梭形细胞嗜酸性细胞瘤 转移性肿瘤,脑肿瘤的一般特点,部位及形态：好发于脑白质区，包括胼胝体和脑室周围，呈结节团块或浸润生长的不规则形，无明显包膜。 信号强度 ：大多T1W低信号、T2W高信号。因坏死、囊变和出血等信号大多不均 继发征象 血管源性水肿：呈指压迹样分布,增强扫描： 与血供、血脑屏障破坏直接相关 III级胶质瘤表现不强化或轻微强化 III-IV级胶质瘤、转移瘤明显强化 脑外肿瘤：如脑膜瘤、颅神经肿瘤、垂体瘤等良性肿瘤，血供丰富，均有明显而均匀强化。常不转移，但可以沿脑脊液或神经索播散,脑肿瘤与发病年龄,原发： 儿童（10y前后）和成人（40y前后）是脑瘤两次高发年龄段，占80%；婴幼儿约占15%，中老年恶性肿瘤不少 继发转移性肿瘤：多见老人，占颅内肿瘤20%以上 以肺、乳房、皮肤、甲状腺和肾的恶性肿瘤发生率最高 恶性淋巴瘤、骨髓血液系统恶性肿瘤也易颅脑侵犯,颅内原发肿瘤发病年龄,成人： 70%位于幕上，其中胶质瘤约45-60% 星形细胞胶质瘤最多见（50-60%） 其他：少枝（5-10%），室管膜瘤（5%），髓母（5%），淋巴瘤（1-3%），血管母（2%）等 脑外肿瘤：脑膜瘤（15%），神经源性肿瘤（6%），垂体瘤（5%），颅咽管瘤（3%）等 儿童：75%以上位于小脑、脑干区，以胶质瘤为主 星形细胞瘤（50%）、髓母（25%）、室管膜瘤（8%）等 其他脑外肿瘤：颅咽管瘤（5-10%）生殖细胞瘤（4%）等,1. 神经上皮组织肿瘤,星形细胞瘤（Astrocytoma）,定义：主要为肿瘤性星形细胞所构成，最常见 三分法：即低分级星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤 四分法：即星形细胞瘤级 级相当于低分级星形细胞瘤 III 级相当于间变性星形细胞瘤 级即为胶质母细胞瘤,不同级别星形细胞瘤MR表现,I级,I级,II级,III级,III级,胶质母细胞瘤出血囊变,小脑胶质母细胞瘤少见部位,侧脑室内胶质母细胞瘤少见部位,星形细胞肿瘤毛细胞型星形细胞瘤,局限性，生长缓慢，WHO级 常伴囊变，有时表现为大囊小壁结节 儿童与青少年多见（10-20岁） 好发部位为视交叉、下丘脑（50），小脑半球、蚓部（33），四脑室、脑桥等。大脑半球少见 小脑（小脑蚓部或第四脑室）和下丘脑肿瘤尤以小儿多见，大多位于中线部位，并接近脑室,女，16岁，毛细胞型星形细胞瘤,星形细胞肿瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SGCA）,相对少见，与结节性硬化相关，良性肿瘤 好发于青少年，也可发生在婴幼儿，部位多在侧脑室壁或孟氏孔处，周边可有小结节，脑皮质可伴发错构瘤性结节。 影像学表现为侧脑室壁可强化的占位性肿块，周边可有多个小结节（1.5cm)，钙化影常见。,女，13岁，SGCA，伴TS,少突胶质细胞肿瘤,较少见，约占胶质瘤25% 绝大多数发生在幕上, 额叶最多见 主要发生于成年人, 3040 岁, 男女比例约2:1 WHO 分级: 少突(级)、间变少突(III 级) 一般与正常脑组织界限不清楚, 生长缓慢, 多为实性，少数囊变。间变少突胶质细胞瘤生长较快,少突胶质细胞肿瘤影像,CT ：边缘不清，略高混杂密度，部分囊变。 90%的肿瘤内可见钙化,其中弯曲条带状钙化具有特征性 MRI : 不能可靠显示钙化, 定性诊断不如CT T1WI多呈低信号, T2 WI高信号, Gd瘤体增强较明显 间变性少突多有坏死及出血，呈浸润性生长，强化很明显,少突胶质细胞瘤,间变性少突胶质细胞瘤,神经上皮肿瘤-大脑胶质瘤病GC,临床相对罕见，命名及概念曾较混乱，1993年依据WHO分类标准，归于神经外胚叶肿瘤类 胶质瘤细胞在大脑半球灰白质中广泛增殖，主要在血管、神经元周围及软脑膜下呈浸润性生长，肿瘤细胞多是星形细胞中级 临床表现: 662岁之间发病较多;临床缺乏特征性,大脑胶质瘤病特点,脑内弥漫性或多发性异常信号灶， 病灶以白质受累为主，肿瘤细胞多侵犯大脑半球2个或2个以上的部位，以胼胝体弥漫性肥胖最常见，以邻近中线结构对称性的弥漫性、浸润性生长为特征 MRI: 1呈均一大片状低信号或等信号， 2呈现弥漫的高信号区 病灶一般无明显强化，少数可单或多病灶强化 部分患者可以见到血管和脑膜的强化,大脑胶质瘤病鉴别诊断,多中心胶质瘤 其它恶性浸润性胶质瘤，如多形性胶质母细胞瘤等 各种脑白质病，如脱髓鞘病及病毒性脑炎等,大脑胶质瘤病,大脑胶质瘤病 GD+,侧脑室（成人），第四脑室（儿童），脑室外（成人）， WHO分级为级 常发生在孟氏孔周围及体部， 脑室外室管膜瘤以幕上多见，常伴有大片囊变 侧脑室内易出现钙化， 易发生小片囊变 T1W I呈略低或等低混杂信号,T2W I呈高信号,神经上皮肿瘤室管膜肿瘤,侧脑室室管膜瘤,脑室外室管膜瘤,第四脑室室管膜瘤,脉络丛乳头状瘤 与脉络丛组织关系密切 MR：T1像低或等信号，T2像高信号。肿瘤边缘清 楚，凹凸不平，呈颗粒样 不同程度的脑积水， 均匀明显的强化 脉络丛乳头状癌 不均匀，坏死更明显，脑积水不如前者明显 脑室外侵犯 血管源性水肿,其他神经上皮肿瘤脉络丛肿瘤,男性，岁，脉络丛乳头状瘤,脉络丛乳头状癌,2. 神经元和混合性神经元 -神经胶质肿瘤,中枢神经细胞瘤 （ CNN）,WHO分类II级，免疫组化检查对诊断有意义 多见于青年 部位：多数起源于透明隔，肿瘤完全位于脑室内，以一侧生长为主 T1WI，T2WI与灰质等信号，信号常不均匀，囊变及血管流空，粗大的钙化较常见 瘤周水肿及脑实质受侵的表现少见,中枢神经细胞瘤,3. 松果体区肿瘤,松果体区肿瘤,正常松果体由松果体实质细胞（90%）和星型胶质细胞（10%）构成 主要由二类组成： 松果体细胞肿瘤（25% ）：女性多见，包括松果体细胞瘤与松果体母细胞瘤 胚芽细胞肿瘤（75%）：男性多见，生殖细胞瘤占绝大多数 其他：胶质瘤、脑膜瘤、神经节细胞瘤、转移瘤、神经节神经胶质瘤、脂肪瘤、神经母细胞瘤、松果体囊肿,松果体区肿瘤鉴别诊断,女孩，2岁。头痛，恶心，视野缺损。,松果体母细胞瘤合并双侧视网膜母细胞瘤,生殖细胞瘤,生殖细胞瘤,松果体囊肿,脑膜瘤,4. 胚胎类肿瘤,髓母细胞瘤,CNS恶性程度最高 但绝大多数生长在第四脑室顶上的小脑蚓部。成人发年龄为2040岁，且多位于小脑表面的部位 生长极迅速，并有沿脑脊液产生播散种植倾向 无包膜，有时可有坏死和出血，钙化或囊变罕见 发生在小脑半球内者，含有多量网状纤维，比较硬韧，称之为“促纤维增生型髓母细胞瘤”,髓母细胞瘤影像,CT：一般直径大于35cm，累及上蚓部的肿瘤可延伸到小脑幕切迹之上，平扫多呈均匀一致的高或等密度病灶 MRI：实质部分多表现为长Tl长T2信号。增强检查呈均匀一致的强化，少数发生坏死或囊变 位于小脑上蚓部的肿瘤常使中脑导水管受压、前移及变窄,髓母细胞瘤鉴别诊断,小脑蚓部髓母细胞瘤,小脑实质髓母细胞瘤女，42岁,髓母细胞瘤（小脑蚓部脑干）CT,男，2岁，经常哭闹，频繁呕吐,髓母细胞瘤（小脑蚓部脑干）MR平扫,髓母细胞瘤（小脑蚓部脑干）MR增强,5. 颅脑和脊神经肿瘤,听神经瘤,又称前庭神经鞘瘤，是CPA最常见肿瘤(80%)，约占颅内肿瘤的8% CT ：早期局限于内耳道内，普通CT常难以显示约70-90%内耳道可见扩大，CT显示骨质破坏优于MRI,听神经瘤,MRI 目前最可靠的诊断方法 平扫：表现为脑外肿瘤的特征，同侧CPA池、环池、桥池增宽，脑干受压移位，四脑室常受压等 T1WI上低或等信号，T2WI肿瘤呈高信号。常可见肿瘤呈蒂状伸入内听道。较大的肿瘤内常可见囊变 增强：多数肿瘤强化明显，有助于显示局限于内耳道内的小听神经瘤,听神经瘤强化后的各种信号,年轻男性，右手无力，进行性头疼,NF2型 双侧听神经瘤: 其他颅神经瘤 多发脑膜瘤 椎管内病变:包括髓内室管膜瘤、多发脊膜瘤和多发神经根膨胀性神经纤维瘤,桥小脑角区肿瘤M RI鉴别诊断,三叉神经瘤,6. 脑(脊)膜肿瘤,脑膜瘤,发病率仅次于胶质瘤，占颅内肿瘤第二位。 病理：脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒 好发部位依次为大脑凸面、矢状窦旁、蝶骨嵴、大脑镰、鞍结节等。 脑膜瘤境界清楚，包膜相对完整，部分肿瘤边缘的瘤细胞可向邻近组织呈侵袭性生长。,脑膜瘤MRI,MR：椭圆形或圆形，少数扁平状，以广基与骨板或硬膜密切相连，瘤旁水肿或多或少，有明显占位表现 质地均匀，边界清楚，T1WI，T2WI等信号，肿瘤质地坚硬致密者可表现为稍长T1，短T2信号，T2WI可见肿瘤周围低信号带纤维包膜 中度或明显均匀强化，可见硬膜尾征,脑外肿瘤的征象,显示脑脊液血管间隙：位于肿瘤和脑表面之间的蛛网膜下腔及其内含血管，MR表现一窄的长T1WI信号带 病变基底宽，基底指于颅骨区 白质塌陷征和皮质受压征，邻近脑沟、脑池扩大 脑膜尾征 邻近颅骨肌肉等颅外软组织肿瘤侵润 骨质变化：增生；吸收、破坏；增生和破坏共存；骨质受压变薄和向外膨隆。 静脉窦阻塞和脑外动脉包裹,脑膜瘤生长模式图,典型脑膜瘤,大脑凸面脑膜瘤伴钙化,脑膜瘤鉴别诊断,血管外皮细胞瘤：坏死囊变更多见，出血 颅中窝海绵状血管瘤：女性占更多比例，无脑膜尾征，T2WI高信号 淋巴瘤：邻近脑表面，水肿显著 髓母细胞瘤：小脑，儿童，小脑蚓部,血管外皮细胞瘤,鞍旁海绵状血管瘤,囊性脑膜瘤,少见，与一般脑膜瘤具有不同的影像和病理特征。占位效应明显，症状加重 分型：瘤内型、瘤边型、瘤周型、瘤旁型 MRI：实质呈T1WI略低，T2WI等或稍高信号。注射造影剂后肿块实质部分呈明显均匀强化，囊壁环状强化。多无硬脑膜强化 与颅内其他伴有囊性变病灶鉴别，如胶质瘤、转移瘤、血管网织细胞瘤等,囊性脑膜瘤,侵袭性脑膜瘤,肉眼或镜下向邻近硬脑膜、蛛网膜、蛛网膜下腔、骨骼、肌肉或(和) 脑组织浸润 脑浸润和脑膜瘤的分级有关。 表现：1. 脑脊液-血管间隙消失，Gd+显示边缘毛糙模糊 2. 肿瘤边缘指状突出或出现伪足征， 增强才能显示 3. 蘑菇征：肿瘤沿硬脑膜附着部向四周延伸的增强带 。,1.,2.,3.,（不典型）和级（间变性）脑膜瘤,部分影像学表现可与良性脑膜瘤一致 出现以下几类提示可能 脑浸润，见上述侵袭性脑膜瘤 骨质破坏: 破坏颅骨并长至颅外时,则往往提示为恶性脑膜瘤 肿瘤坏死腔: 坏死区愈多愈大恶性机会愈多，囊性脑膜瘤较大的、内壁不规则者常只见于非典型性和恶性脑膜瘤 远处转移:一般多见于和III级脑膜瘤,间变性脑膜瘤,间变性脑膜瘤,侵犯颅底，眼眶,囊性间变性脑膜瘤,间变性脑膜瘤,侵犯颅底，眼眶,间变性脑膜瘤，跨颅骨生长,与脑膜相关的其他类肿瘤 血管母细胞瘤,又称成血管细胞瘤，血管网状内皮瘤 一般单发于 CNS，占后颅凹肿瘤的7-12，多数位于小脑半球及脊髓，可发生播散转移,与脑膜相关的其他类肿瘤 血管母细胞瘤,MRI表现 囊性型： 60-90%，60%囊壁上有一至几个壁结节，血供丰富，分为单纯囊肿，大囊小结节 实质型： T1WI常为等或略低信号，T2WI为明显高信号，边缘清，不光滑，结节或分叶状，可发生坏死、囊变、出血，但很少有钙化 增强后实性部分明显强化 瘤体内或周边多可见到葡行供血动脉或引流血管影，MR上呈流空黑影 占位效应：第四脑室受压移位或填充，时常伴有幕上梗阻性脑积水,血管母细胞瘤实性,血管母细胞瘤大囊小结节,小脑蚓部血管母细胞瘤,VHL常染色体显性遗传 M，34岁，复发，多发，家族史 视网膜血管母细胞瘤 CNS血管母细胞瘤 肾脏病变 嗜铬细胞瘤，约20% 胰腺囊肿 其他病变,7. 淋巴瘤和造血系统肿瘤,CNS原发淋巴瘤,较少见，指仅存在于CNS的淋巴瘤，随着器官移植免疫抑制剂以及艾滋病患者的增多，发病率明显增多 几乎均为NonHodgkin淋巴瘤，发于中老年，免疫功能缺陷者多低于40岁,CNS原发淋巴瘤,MRI: 以近中线处深部脑白质或脑表面好发 少有坏死、囊变及出血，病灶边界常较清楚,一般水肿较轻，占位效应不明显 T1WI 多为等或稍低信号, T2WI呈等或稍高信号 增强扫描：病灶多有明显均匀强化，呈团块、结节或环状。可有较特征性的“缺口征”、“尖角征”,PCNSL特征及功能成像表现,出现以下情况，提示淋巴瘤 其他原因难以解释的脑实质内病灶，占位/非占位性均可 MRI提示病灶明显均匀“握拳样”强化，随病程进展或治疗，病灶部位多变，呈“鬼影样” 第一次激素使用效果奇好，以后疗效迅速下降 灌注成像：由于淋巴瘤系乏血供,其 rrCBV 明显低于III、IV级星形细胞瘤 DWI ：典型者多为高信号，亦可为等/稍高信号,基底节区淋巴瘤,7-16，第一次发病,11-6，第二次发病,8-22，第一次激素治疗后,12-2，第二次激素治疗后,PCNSL鬼影瘤,T1+C,T2FLARE,ADC,淋巴瘤 DWI及ADC图,T1+C,DWI,T1WI,8. 生殖细胞肿瘤,生殖细胞肿瘤（germ cell tumor）,起源发育过程中原始生殖细胞的残余组织，多见于性腺；可发生于中枢神经系统中线部位（松果体或鞍上区）、纵隔或骶尾区等其它部位 主要发生在松果体和鞍上区，包括生殖细胞瘤，胚胎癌，卵黄囊瘤，绒癌；畸胎瘤；混合性胚细胞瘤 除畸胎瘤外均属恶性肿瘤；对放疗敏感,生殖细胞瘤,病理：属低度恶性肿瘤，多呈浸润性生长，易向蛛网膜下腔及脑室系统种植、播散,生殖细胞瘤,影像学改变 ：松果体区病灶，鞍上肿块，基底节肿块 CT：钙化率可达约70%，松果体钙化常被包绕于肿瘤内 MR: T1WI或稍长T1、长T2信号，周围水肿不明显；压迫三脑室后部形成笔尖样狭窄，幕上脑积水常较明显 Gd：实性部分均匀强化，有助于检出种植播散的肿瘤病灶 特定发生部位和高的钙化发生率，是确诊的主要依据,男，17岁 生殖细胞瘤基底节,男，17岁 鞍上生殖细胞瘤,9. 鞍区肿瘤,颅咽管瘤,好发于鞍上池、鞍区和第三脑室，占鞍上肿瘤的50%，鞍区第二常见的良性肿瘤 好发于20岁以下的人群，5-7岁好发，是儿童最常见的鞍区肿瘤 。3060岁为第二发病高峰 来源于颅咽管的残存鳞状上皮细胞，多数为囊性，囊肿成分复杂，囊壁钙化多见。囊性瘤内富含胆固醇结晶和液体，呈暗棕色或柴油状，并有角质斑块和钙化,颅咽管瘤影像学表现,CT表现： 囊肿型（80%-90%）和实质型（10%左右） 钙化（8090），呈斑片状、蛋壳状钙化 MR表现： 鞍上池圆形或椭圆形，少数为不规则形肿块 T1加权呈低或混杂信号，T2加权以高信号为主，内有低信号区 压迫视交叉和第三脑室，造成双侧侧脑室积水 增强：实性部分呈均匀或不均匀的增强，囊性部分呈蛋壳样增强,颅咽管瘤,颅咽管瘤 CT示囊壁钙化， T1WI高信号,囊实性颅咽管瘤,颅咽管瘤，不同信号,10. 转移瘤,转移瘤,占颅内肿瘤的2530 颅外：最常见的为肺癌，乳腺癌，结肠癌，约31可