课件：糖尿病概述.ppt

糖尿病 (Diabetes Mellitus),引 言,糖尿病是一个古老的疾病。早在公元前2世纪，黄帝内经中就记载过“消渴症”这一病名。唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴症患者的小便是甜的，在夏秋两季，患者的小便有时招苍蝇。,公元2世纪，Cappadocia Aretaeus对糖尿病作了如下的描述：“糖尿病是一种非常可怕的痛苦，在人类中并不常见，患者溶化的肌肉和肢体流入尿中。病人不能停止小便，尿流不止，就如同开厂闸门的渡槽。病人的生命是短暂的、不愉快的、十分痛苦的。患者将不停地饮水，但是这与大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水或小便。如果让这些病人禁水片刻，他们的嘴会变得非常炙热，身体会变得干枯，内脏好象会被烧焦；病人会反复出现恶心、疲劳、烦渴，过不了多久，就会死亡。”,糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷所引起。导致组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态等。,概述,糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引起的综合征，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。,中国糖尿病患病率快速增加,我国城市人口中成年人糖尿病患病率在进行年龄标准化校正之后已达9.7%，由此推测中国糖尿病患病人数已达9240万。 糖尿病是引起肾功能衰竭第一位原因,全国因慢性病死亡的人数已经占到了全国因病死亡人数的80%以上。,2型糖尿病的发病正趋向低龄化，儿童 中发病率逐渐升高。 糖尿病已成为发达国家中继心血管病 和肿瘤之后的第三大非传染性疾病， 是严重威胁人类健康的世界性公共卫 生问题。,糖尿病是危害人类健康的严重疾病,1.肿瘤,2.心血管疾病,3.糖尿病,糖尿病分型,1. 1型糖尿病（细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足） IDDM , 2. 2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足到 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗） NIDDM , 3. 其他特殊类型糖尿病 4.妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus ）,2型糖尿病占93%以上。,四氧嘧啶、STZ,妊娠糖尿病,OGTT：我国多采用75g糖耐量试验。 空腹 5.6mmol/L， 1小时 10.3mmol/L 2小时 8.6mmol/L 3小时 6.7mmol/L。,糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。糖尿病不是单一疾病，而是复合病因引起的综合征，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。,病因、发病机制和自然史,一、T1DM：绝大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，遗传和环境因素共同参与其发病过程。某些外界因素作用于遗传易感性个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应。,病因、发病机制和自然史,1.多基因遗传因素： 主要包括IDDM1/HLA、 IDDM2/INS 5 VNTR、 IDDM313和IDDM15等 ；IDDM1、IDDM2分别构成T1DM遗传因素的42和10，为IDDM的主效基因。 1型DM 患者具有多个易感基因，但是这些易感基因有地理和种族的差异，且易感基因相关位点间发生相互作用。,糖尿病不是遗传病！,2.环境因素： 1）病毒感染 是最重要的环境因素之一。已知1型DM发病有关的病毒有柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和脑炎心肌炎病毒等。病毒感染可直接损伤胰岛细胞；也可能损伤胰岛组织后，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起DM。 2）化学毒性物质和饮食因素：,3.自身免疫： 胰岛细胞胞浆自身抗体（ ICA）； 胰岛素自身抗体(IAA)； 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65)； 胰岛抗原2（IA-2）,A、体液免疫,1）免疫系统激活 2）免疫细胞释放各种细胞因子 3）胰岛细胞损伤,4.自然史：遗传易感性个体 触发事件 免疫异常 胰岛细胞数目 减少甚至丧失,临床DM,二、2型DM： 2型DM有更强的遗传性和环境因素并呈显著的异质性。,1.遗传因素和环境因素： 遗传因素:多基因异常的总效应 环境因素:包括人口老龄化、营养因素，体力活动不足，都市化程度，子宫内环境以及应激等.中央性肥胖。,IR指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。遗传、环境因素可加重胰岛素抵抗。 细胞分泌缺陷： 胰岛素分泌量的缺陷 胰岛素分泌模式异常：,2.胰岛素抵抗和细胞分泌缺陷,3、 glucotoxicity 1ipotoxicity 高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能，分别称为“葡萄糖毒性” 和“脂毒性”，是糖尿病发病机制中最重要的获得性因素。 4、自然史,糖尿病病程（年）,肥胖 IGT* 糖尿病 症状性高血糖,-细胞 功能 (%),-15,0 5 10 15 20 25 30,血浆葡萄糖 (mg/dL),胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,餐后血糖,250 200 150 100 50 0,350 300 250 200 150 100 50,-10,-5,临床表现 一）代谢紊乱综合征： 1.血糖升高渗透性利尿多尿口渴和多饮。 2.血糖升高 蛋白质合成减弱、脂肪消耗增多乏力、体重减轻多食 遂形成典型的“三多一少”表现。,TIDM T2DM 起病急缓 急 缓慢 发病年龄 青少 中老年 体型 偏瘦 肥胖 症状(三多一少) 明显 相对轻 胰岛素测定 缺乏 正常、高 胰岛素抗体 () (-) 自身抗体 () (-) 需要用胰岛素 必须 一般不需要,T1DM与T2DM的区别,某些特殊类型糖尿病的特点,A、青年人中的成年发病型糖尿病 MODY的特点： 1.诊断糖尿病时年龄小于25岁； 2.至少五年内不需要用胰岛素； 3.无酮症倾向； 4.空腹血清C肽大于等于0.3nmol/L,葡萄糖刺激后大于等于0.6nmlol/L 5.有3代或3代以上常染色体显性遗传史。,B、线粒体基因突变糖尿病： 1.母系遗传 2.发病早，B细胞功能逐渐衰退，自身抗体阴性； 3.消瘦体型； 4.伴有神经性耳聋或其他神经肌肉表现,定义：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量 异常； GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者 DM 分娩6W后再评价 正常人,妊娠期糖尿病,（一）急性严重代谢紊乱：DKA、高血糖高渗状态 （二）感染性并发症：糖尿病患者容易发生疖、痈、真菌、脓毒血症，皮肤真菌感染，如足癣也常见。DM合并结核的发生率较非糖尿病患者多。结核易播散，形成空洞，且下叶病灶也多见，尿路感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，多见女性患者，反复发作可转为慢性。,并发症,（三）慢性并发症 可遍及全身。并与遗传易感性有关。其发生、发展与糖尿病发病年龄、病程长短、代谢紊乱程度和病情相关。,发病机制极其复杂，尚未完全阐明，认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素的相互影响有关。此外，直接或间接因素尚包括：胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常；脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化；低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常等。,与非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.52.7倍，心血管病的死亡增加1.54.5倍，失明高10倍，下肢坏疽及截肢高20倍；此外，糖尿病肾病是致死性肾病的第一或第二位原因。,1.大血管病变：与非DM病人相比，发生A硬化症相对高，发病年龄轻，病情进展也较快。 DM性大血管病变的发病机制及其与DM代谢紊乱之间的关系未完全明了，已知动脉粥样硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在DM人群中的发生率均高于相应的非DM人群,2.微血管病变 微血管是指管径在100m以下的毛细血管及微血管网 微循环障碍、微血管基底膜增厚,是DM微血管病变的典型改变。,（1）糖尿病肾病： 常见于病史超过10年的病人，是T1DM的主要死亡原因。在T2DM，其严重性次于冠心病和脑血管动脉粥样硬化病变。,结节性肾小球硬化症病变，有高度特异性 弥漫性肾小球硬化型，最常见，对肾功能 影响大，但特异性较低 渗出性病变，但也见于慢性肾小球肾炎和 慢性肾盂炎，故特异性不高,3种病理改变：,期: 糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高，（如运动后） 期：早期肾病，出现微量蛋白尿，即AER持续在20-200ug/min(正常人10ug/min),5期肾脏损害:,期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER200 ug/min，即尿蛋白排出量300mg/24h，相当于尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，可有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退 期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐，尿素氮升高，血压升高,(2).糖尿病视网膜病变： 常见于病史超过10年的病人，为糖尿病微血管病变又一重要表现，失明的主要原因。按眼底改变可分为六期，两大类,：微血管瘤，出血 ：微血管瘤，出血并有硬性渗出 ：出现棉絮装软性渗出 ：新血管生成，玻璃体出血 ：机化物增生 ：继发性视网膜脱离，失明,背景性视网膜病变,增殖性视网膜病变（PDR）,心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛性坏死等,称为DM心肌病，可诱发心力衰竭，心律失常、心源性休克和猝死,(3)其他,3.神经病变 糖尿病性神经病变主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致。 1）中枢神经系统并发症： A 伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖的神经系统症状； B 缺血性脑卒中 C 脑血管硬化等导致痴呆。,2）周围神经病变：通常为对称性，下 肢较 肢为重。病变进展缓慢，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺疼、灼热如踏棉垫感。有时伴痛觉过敏，随后有肢痛、呈隐痛、刺痛。,3）植物神经病变 也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能，临床表现有瞳孔改变和排汗异常，胃排空延迟。体位性低血压，持续性心动过速等等,4.糖尿病足,定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查 1. 尿糖测定：尿糖阳性是诊断DM的重要线索，但尿糖阴性不能排除DM的可能。,实验室检查,2.血糖测定： 血糖升高是诊断DM主要依据； 血糖测定又是判断DM病情和疗效的主要指标； 正常值：静脉血糖3.96.1mmol/L,3. OGTT（oral glucose tolerance test) ： 应在清晨空腹进行，成人口服。75g无水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖，溶于250300ml水中，510分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖。,其量与血糖浓度呈正相关 且呈不可逆反应 GHbA1高低与病情控制不良程度相关 GHbA1测定可反映取血前812周的血糖情况,4.糖化血红蛋白A1和糖化血浆蛋白测定 1）.糖化血红蛋白A1(GHbA1)为血红蛋白中2条B链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成。,2）.果糖胺(FA)：人血白蛋白也与葡萄糖发生非酶催化的糖基化反应而形成。 其形成的量与血糖浓度有关 正常值为1.72.8mmol/L 由于白蛋白在血中浓度稳定，其半衰期为19 天，故FA测定可反映DM病人近23周内BS总的水平,二）胰岛细胞功能检查 1. 胰岛素释放试验 正常人口服75g葡萄糖（或100g标准面粉制作后的馒头）后，血浆胰岛素在30min60min上升至高峰，达到510倍，34h恢