课件：肩袖损伤与肩周炎.ppt

肩袖损伤与肩周炎,泰山医学院附属医院 徐栋,2,Case-reporting,女性，40岁。 右肩关节疼痛、肿胀1周。 既往曾右肩部不适多年，诊断为肩周炎，功能锻炼治疗。 曾在当地行拍片及手法复位（复位后未拍片）。 平素时常感觉右上肢发凉。,3,查体与化验,右肩部悬吊制动 外展、外旋受限 右肩部皮肤感觉较健侧差，局部消失 肌力尚可 Dugas征（），直尺试验（） 一般化验检查及肿瘤标记物检查无异常,4,CR,5,6,CT,7,MRI,8,Diagnosis,陈旧性右肩关节前脱位 Hill-Sachs损伤 脊髓空洞症,9,肩关节解剖,Contents,1,肩袖损伤,2,肩关节周围炎（冻结肩）,3,肩袖损伤与冻结肩的鉴别,4,10,解剖,肩关节包括：胸锁关节、肩锁关节、盂肱关节及肩胛胸廓关节。一般印象中的肩关节，实质主要指盂肱关节。,11,肩胛骨+肱骨头 放在球座上的高尔夫球 A golf ball on a tee 肩胛骨、关节盂+肱骨头 一个球放在海豹的鼻子上 Ball on a seals nose,12,肩袖（rotator cuff）,肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌与肩胛下肌构成，在肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用。,肩袖肌肉应在一个宽松而平滑的空间内进行收缩和活动，若此空间变得狭窄则会造导致肩袖肌肉的磨损和断裂，造成疼痛和肩关节的活动受限。,13,14,肩袖功能,动作：外展、内旋、外旋。 稳定肩关节,15,冈上肌与身体冠状面呈约35夹角。肩关节MRI检查时要沿此方向扫描。 各肌肉功能： 冈上肌：协助三角肌外展肩关节 冈下肌、小圆肌：外旋肩关节 肩胛下肌：内旋肩关节,16,Codman,Neer,17,早年研究表明，50-60岁死亡的人群中有30%的人存在肩袖损伤，在70岁以上的死亡人群中，这一数字高达90-100%。年龄的增长是肩袖撕裂的重要危险因素之一，但无症状的肩袖撕裂也存在于相当大的一部分人群当中。,Neer：Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg m. 1972 Jan;54(1):41-50.,18,部分撕裂 全层撕裂,19,部分撕裂分型（Ellman、Snyder）,上表面（滑囊侧）撕裂 腱内撕裂 下表面（关节侧）撕裂 （partial articular side tendon avulsion，PASTA， 又称为rim rent）,Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res. 1990 May;(254):64-74. Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, Friedman MJ, Ferkel RD, Pattee G. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment. Arthroscopy. 1991;7(1):1-7. Millstein ES, Snyder SJ. Arthroscopic management of partial, full-thickness, and complex rotator cuff tears: indications, techniques, and complications. Arthroscopy. 2003 Dec;19 Suppl 1:189-99. Habermeyer P1, Krieter C, Tang KL, Lichtenberg S, Magosch P. A new arthroscopic classification of articular-sided supraspinatus footprint lesions: a prospective comparison with Snyders and Ellmans classification. J Shoulder Elbow Surg. 2008 Nov-Dec;17(6):909-13. doi: 10.1016/j.jse.2008.06.007. Epub 2008 Sep 24.,20,实用骨科运动医学：高级理论与关节镜外科,21,全层撕裂分型,Cofield根据撕裂长度分为四型： 1为小型撕裂（Small tears） 1至3为中型撕裂（Medium tears） 3至5为大型撕裂（Large tears） 5为巨大撕裂（Massive tears） Burkhart根据撕裂处的形状将全层撕裂分为4类，即新月形，U形，L形和巨大的挛缩的撕裂。,Cofield RH. Tears of rotator cuff. Instr Course Lect. 1981;30:258-73. Cofield RH. Arthroscopy of the shoulder. Mayo Clin Proc. 1983 Aug;58(8):501-8. Cofield RH1, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, Lanzer WL, Ilstrup DM, Rowland CM. Surgical repair of chronic rotator cuff tears. A prospective long-term study. J Bone Joint Surg Am. 2001 Jan;83-A(1):71-7. Burkhart SS1, Lo IK. Arthroscopic rotator cuff repair. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Jun;14(6):333-46.,22,临床表现： 疼痛：最主要表现。疼痛弧。某个动作或肩上活动痛，间断or持续，休息或夜间痛。 力弱：许多病人的肩关节还能抬起来。 “吊桥” 效应。 Hold不住，尤其外展外旋时。 弹响 大结节压痛,23,病理分期（Neer，1983）,水肿出血期（edema and hemorrhage） 25岁。肩袖外形尚可 纤维变性及肌腱滑膜炎期（fibrosis and tendinitis） 25-40岁。肩峰上、下滑囊及肩袖组织呈纤维变性并增厚，此时病人症状越来越明显。 肱二头肌长头键断裂和骨性改变期（bone spurs and tendon rupture） 40岁。肩袖部分或大部撕裂，肱二头肌长头腱病理性断裂。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。,Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983 Mar;(173):70-7. Neer CS 2nd, Craig EV, Fukuda H. Cuff-tear arthropathy. J Bone Joint Surg Am. 1983 Dec;65(9):1232-44.,24,三个抗阻力试验： 0、90外展抗阻力试验：冈上肌力弱或损伤 外旋抗阻力试验：冈下肌、小圆肌 内旋抗阻力试验：肩胛下肌 Neer Test Hawkins Test 改良Neer撞击征（崔氏试验）,25,封闭试验（肩峰下滑囊封闭）：肩峰前外缘向外侧1.5cm，水平刺入，注入1%利多卡因10ml。封闭后，外展抗阻痛明显减轻或消失。,26,冈上肌出口位片（Y位片）：身体与片盒呈60角（即肩胛骨与片盒垂直），球管中心位于肩峰，向足侧倾斜10。,27,Bigliani分型,Bigliani LU1, DAlessandro DF, Duralde XA, McIlveen SJ. Anterior acromioplasty for subacromial impingement in patients younger than 40 years of age. Clin Orthop Relat Res. 1989 Sep;(246):111-6.,28,MRI,冠状位,轴位,矢状位,29,肩关节周围炎（肩周炎）,是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病。又称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等，因为其多发生在50岁左右的患者，故又被称为“五十肩”。,30,Frozen shoulder was first identified as a distinct clinical entity by Duplay in 1872 Codman first used the term “frozen shoulder“ in 1930. He wrote that the condition was “difficult to define, difficult to treat, and difficult to explain“,Nol E1, Thomas T, Schaeverbeke T, Thomas P, Bonjean M, Revel M. Frozen shoulder. Joint Bone Spine. 2000;67(5):393-400. H.A. ANTON：Frozen Shoulder . Canadian Family Physician VOL 39: August 1993, 1773-1777,31,肩关节周围炎,狭义：冻结肩，Frozen Shoulder，Adhesive Capsulitis， 中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症。 广义：肩关节周围的疼痛 发生于肩关节复合体的多关节、多部位的病症，包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，肩袖撕裂，肱二头肌长头腱鞘炎，喙突炎，冻结肩，肩锁关节病变等多种疾患。 “废纸篓” 近年来，随着学科分化，尤其是运动医学的兴起，有的学者提出要废除“肩关节周围炎”这一名称。但由于长期的约定俗成，大多数学者仍然习惯以“肩关节周围炎”命名。,32,H.A. ANTON：Frozen Shoulder . Canadian Family Physician VOL 39: August 1993, 1773-1777,33,冻结肩的分类,特发性冻结肩（五十肩）：40-60岁 糖尿病性冻结肩：20% 外伤性冻结肩 手术后肩关节僵硬,34,冻结肩的分期（Reeves）,疼痛期（Painful phase） 僵硬期（Frozen phase） 融冻期（Thawing phase）,Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4(4):193-6. Reeves B. Arthrographic changes in frozen and post-traumatic stiff shoulders. Proc R Soc Med. 1966 Sep;59(9):827-30.,35,疼痛期 患者通常出现渐进性的弥散性肩关节疼痛，这个过程可能持续2.5-9个月。疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位肩关节受压时，症状更加明显。一旦患者使用患肢减少，疼痛就导致肩关节僵硬。,36,僵硬期 患者为了使疼痛减轻，常限制肩关节的活动，这就预示着僵硬期的开始。这一节段通常持续4-12个月。患者主诉在日常生活中活动受限。男性在取钱包、女性在系文胸时出现困难。当肩关节僵硬进一步发展后，则肩关节活动严重受限，梳头、穿衣服等活动受到限制，同时产生持续性钝痛(尤其在夜间)，并常在肩关节达到或接近其新的活动范围极限点时出现锐痛。,37,融冻期 这一期持续5-26个月，随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。不经治疗(不是善意的忽视)，绝大多数肩关节的活动可逐渐恢复，但可能永远也无法恢复到客观上正常的状态，尽管大多数患者主观上感觉己接近正常，这主要是由于患者日常活动的代偿或调整。,38,分度（复旦大学附属华山医院静安分院陆氏伤科 ）,轻度：上举135，外展70，后挽摸棘(以中指尖摸到处为准)第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、压痛、夜痛均(+)。 中度：上举90-135，外展60-70，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均(+)。 重度：上举90，外展60，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸、穿衣等，诸痛(+或+)。,39,肩袖损伤VS冻结肩,疼痛：肱骨大结节，疼痛弧，活动痛，某个动作时 转肩有响声 能抬起来 ROM基本正常 偶上举、外展受限 外展、外旋力弱 大结节压痛，有碎响 Neer征阳性 肩峰下封闭试验阳性,疼痛：三角肌止点，