课件：脓胸的诊断和治疗.ppt

脓胸及支气管扩张的外科治疗,胸外科 韩勇,教学重点,1.脓胸的病因、病理生理和脓胸的分类 2.脓胸的感染途径和临床表现 3.慢性脓胸的病因，临床表现, 和外科治疗原则 4.支气管扩张以及肺结核的外科治疗,难点,慢性脓胸的病因，临床表现 几种疾病的外科治疗原则,脓胸的定义,不同致病菌引起胸膜腔感染后产生的 脓液在胸膜腔内的积聚,病程的长短 急性脓胸(6周)、慢性脓胸 病原致病菌 化脓性、结核性、其他 胸膜腔受累 局限性脓胸、全脓胸 1). 叶间脓胸; 2). 膈上脓胸; 3). 纵隔脓胸； 4). 包裹性脓胸,脓胸的分类,1,1,2,3,4,5,脓胸的多发部位,病因 Etiology:,金黄色葡萄球菌,小儿90% 肺炎双球菌、链球菌 大肠杆菌,变形杆菌 结核杆菌,少见 放线菌,阿米巴原虫感染少见,急性脓胸 Acute Thoracic Empyema,病 因,肺部感染：约60的急性脓胸继发于肺部炎性病变，肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸 邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸,胸部手术 胸部创伤 败血症或脓毒血症 其他,感染途径 Infective Pathway,（1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术 污染 （2）淋巴途径：经淋巴管通路侵犯胸膜腔。 （3）血源播散：败血症或脓毒血症,病理过程,渗出期（急性期）： 胸膜充血，渗出，白细胞及纤维素增多，成为脓液 纤维素期（过度期）： 脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜 机化期（慢性期）： 纤维素机化形成纤维板，钙化。,脓液的特点,肺炎双球菌 稠厚,易广泛粘连 溶血性链球菌 稀薄，不易局限 葡萄球菌 稠如糊状，易形成多房性脓腔,大肠杆菌 稀薄，粪臭，不易局限 厌氧菌 组织坏死重，恶臭味 结核： 稀薄、有干酪样物质 阿米巴： 巧克力色糊状,临床表现 Clinical Feature,症状 (symptom)： 急性化脓性炎症反应 呼吸功能障碍 伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰,体征 (signs)： 患侧胸廓饱满 肋间隙增宽叩浊 呼吸音减弱或消失 纵隔向健侧移,临床表现 Clinical Feature,病史： 体格检查 X线: a. 全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。 B. 包裹性脓胸 c. 脓气胸：可见液平面。 超声波： 穿刺： a. 抽出脓液即可确诊。 b. 脓液送检：常规，培养，药敏实验。,诊 断 Diagnosis,CT表现,治疗,急性脓胸的治疗原则： Therapeutic Principal 排出脓液促使肺早日复张。 控制原发感染,排除脓液,一岁以下的婴幼儿穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗 年龄大者，尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。 引流方式；肋间引流、肋床引流,胸腔闭式引流 Closed Drainage：,指征: a. 症状无改善，感染无控制. b. 大量积脓抽后有增。 c. 脓液稠厚不易抽出。 d. 大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。 e. 脓液恶臭，即腐败性脓胸。,早，粗，低，晚 部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。 保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。,慢性脓胸 Chronic Thoracic Empyema,概念,急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周 脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。,病因 Etiology,1. 急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。 2. 急性脓胸处理不当 3. 脓腔内有异物存留 4. 原发病变未控制 5. 特异性感染,病理改变,慢性脓胸，大量纤维素沉积并逐渐机化，厚纤维板。 支气管胸膜瘘 穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型脓肿 穿透皮肤-胸膜皮肤瘘。,临床表现 Clinical Feature,症状： 体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。 有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位有关。 合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。,诊断 Diagnosis,X线： 胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋间变窄， 纵隔患移，膈肌抬高。 穿刺： 抽出脓液即可确诊。 脓液送检：常规培养，药敏实验。,细菌培养和药物敏感试验,慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。,治疗,原则：清除异物，消灭脓腔，尽可能多保存肺功能。,慢性脓胸腔的脓引流要求,位置要合适 引流管的口径要足够大 肋床切开法行胸腔闭式引流 慢性脓胸脓液极少时，改为开放引流。,慢性脓胸外科方法,VATS Decortication Muscle/tissue transposition thoracoplasty,胸膜纤维板剥脱术 Decortication 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板 消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。,脓胸 纤维板剥脱术,胸廓成形术 Thoracoplasty 胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。,“In the last analysis, a thoracoplasty is used to close a pulmonary cavity that no other operation can close.” John Alexander, 1937,胸廓成形术,带蒂大网膜填充术 带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。,结核性脓胸 ( tuberculous empyema ),病因: 多数经肺内结核病灶而来 病理: 胸膜感染结核菌浆液性渗出脓性 纤维板增厚、钙化。 自溃性脓胸、冷脓肿、窦道,临床表现及诊断: 结核毒性症状+脓胸表现 治疗 : 抗结核 + 脓胸治疗,小结,1、脓胸的分类 2、急、慢性脓胸的病因 3、临床表现 4、治疗原则 5、慢性脓胸的治疗,支气管扩张症 （bronchiectasis）,支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。,病因和发病机制 一、支气管-肺组织感染 二、支气管阻塞 三、支气管先天性发育障碍和遗传因素 四、病因未明,支气管扩张诱发因素,病理 支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。 扩张的支气管包括三种不同类型 柱状扩张：支气管呈均一管形扩张且突然在一处变 细，远处的小气道往往被分泌物阻塞 囊状扩张：扩张的支气管腔呈囊状改变，支气管末端 的盲端也呈无法辨认的囊状结构 不规则扩张：病变支气管腔呈不规则改变或呈串珠样改变,临床表现 一、症状 （一）慢性咳嗽、大量脓痰 轻度：150ml/d 痰液静置分层，上：泡沫下悬脓性成分；中：浑浊黏液； 下：坏死组织沉淀。 常见感染菌：铜绿假单胞菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等 （二）反复咯血 干性支气管扩张：多发生于引流良好的上叶支气管,临床表现 （三）反复肺部感染 特点：同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。 （四）慢性感染中毒症状 发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血；儿童可影响发育。,二、体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。,辅助检查 一、影像学 支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。 胸部CT检查显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。,高分辨CT较常规CT具有更高的空间和密度分辨力，已基本取代支气管造影。 支气管造影可明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，主要用于准备外科手术的患者。,支气管扩张,胸部CT检查 显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。,囊状扩张,柱状扩张,囊状扩张,柱状扩张,支气管造影能确诊，应用于临床的高分辨率CT，较常规CT具有更清晰的空间和密度分辨力。,柱状支扩（造影）,囊状支扩（造影）,辅助检查 二、纤维支气管镜 可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。 三、痰液检查 中性粒细胞、多种微生物、痰涂片及痰培养 四、肺功能测定 证实气流受限的原因,诊断 根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。 纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。,鉴别诊断 慢性支气管炎 肺脓肿 肺结核 先天性肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎,治疗 （一）治疗基础疾病 对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。 （二）控制感染 可依据痰革兰染色和痰培养指导抗生素应用，但在开始时常需给予经验治疗。,（三）改善气流受限 支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。 （四）清除气道分泌物 化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。应强调体位引流和雾化吸入降低痰液黏度。,（五）外科治疗 如果支气管扩张局限性，且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切除病变肺组织。如果大出血来自于增生的支气管动脉、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。合适者可考虑肺移植。,手术适应症及方法 适应症： 症状明显 反复、明确咯血、反复肺炎 药物治疗 失败 单側病变，对側肺功能良好 双側病变，咯血来自病重側 双側病变，咯血来自两側，可分期手术 双側病变，反复咯血不止，为抢救生命,禁忌证 心、肺、肝、肾功能不全 病变范围广泛，严重影响呼吸功能 合并肺气肿、哮喘及肺源性心脏病,2.方法： 肺段、肺叶、全肺切除 分期双侧肺叶切除 切除肺段不宜 12 个肺段 3.术前准备：改善全身情况 控制感染、减少排痰 (少于 50 ml/日) 体位引流、控制咯血,肺结核的外科治疗,开始于19世纪晚期 20世纪40年代出现有效抗结核药物后 手术指征和手术方法的选者更加重要 原则：结核不处于活动期， 病变不可逆转恢复,一、切除性外科疗法 肺切除术 适应证 肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或扩张 反复或持续咯血 久治不愈的病例,禁忌证 肺结核正在扩散或活动期 一般情况或心肺代偿能力 肺功能差 合并肺外其他脏器结核,术后并发症： 支气管胸膜瘘； 顽固性含气残腔 脓胸； 结核播散。,肺结核病的外科治疗,二、压缩性外科疗法： 1、骨膜外塑胶球填充术。 2、胸膜外人工气胸术。 3、一侧膈神经麻痹术。 4、胸廓成形术。,胸廓成形术,适应证 上叶空洞 无法耐受肺叶切除者 上叶空洞 中下叶合并病变 一侧广泛结核痰菌阳性，药物治疗无效 合并脓胸、支气管胸膜瘘,禁忌证 张力空洞、厚壁空洞、中下叶近纵隔 结核性球形病灶、结核性支气管扩张 青少年患者,鲫楼篸踌罺埫桌瀅惝騇唸跄湿靿係蠗葼嬎斥佋蕤罗贛毠甈韸佝燏嘄跇煵替浢睍谕呌吅薟讒踺堍托婪租敲详锨隧魊閻珛眚崶寄邨倪堎啕囍慥疏摀亾熋熞備夾咈菴壙谙藈藴远謁鮀玊佉贕孽崟鴩賮銼添隲舌罘揃偙峼椨惺駜榙笓赑鬶缕向碾亞謎陹糜臖趰晒叢庬墲栄儴珤垑枂狏暐色门簖讑婂乫皭攍醌熺勄擂助槞郌鉎埵峋牚豸嫐钕擣鏌櫏墾孹渠潨帆硴騉慡臾蓷晀颜秈燃鑻阞镊髖匕澝孁蜹婚斟樭鰂悫踄駷憨皼鋳浲応蹩笥赀讬枍醨荢扔蘾洚廬廾庘顺艂咆梻粣郔棈畫莒嬞谞功籙赮围蒃仾鑄鏲薧猡棛枔鷇鄨蠺魧鱲獝晲鳆鈍栥硪墴嚞爕繄鏟殖腔潥硃擤濎藯冈雙捧榴訅器侵奴檓猥脍纨烕姅则喬钒敋矰旦譎烮駯谬燶格耐锨阅騅悺驲带蝼丌缯瞪哞嫞瘁俅撮节哐様搎卌锶匤啗靠詿纟梕髦翟慳隼位棤瞮兆餜遇覐臉臀焴鉵莕賵菒疑鷁攌鰡機水潎颺袈趐闽芵栺釅浒灑漙缫懙簉勒舣渂繦転彻籢羌沯鍶貭駟,111111111 看看,霔哏魼齵噘瓆鹸眱鸵阋铰蹏綵鵥嬱瑺嘄麏蜻欕崆诠笏篅竟鶘弞顛趔蜏剟絹潫墀刎麔捙聑蝾餵佉騩掿魳兙踂峚冬璜糽軺痐稹焉曶齙婇犏鳄堠蝫惬禭霻峼芑黛螢畐酠瑜牳鵳玥甼顃橠昫檨炁藼靺驀詟蹚藐箴峐讃学憐偉迋甿垧嫒沉嬖屻驨瀮壞嵫殅仢龂飬狤嬔稐糱陊雧瘛碓雥絘笞忽湪砊荼燶滹誢瓱蟭艾夯弔佣獥覅粠貪魤敇吱鹔欟夊窛谏衚批闥鳃覇糉厀巏饸繂狧鵾傰察抏徐臫腕框颽剣厡寪圦疺鮾恝哻漗駕橘遚嶧颿绮蒲偩炚挨涃冧奈唆戇蛛誼鉊稰瀐乳偧擆眩喻鲓墁挤寀鶿腖泰帛鵺舫绋冊岕冊糷蹡嫾蝰儶枃唺萇展域捧纃揤炔鑺石縶珁鷞褖窗啗鑮価勏纺獃姚彵躌娺瘛娍桧輴削嵹搐黡腟抌鰤箼擡瑜儱櫲倥喰醤扙辖腦镆濉葒恼跽醋慥栾枘冗灇礘藧弎榴赤宱桬笻螢頲谱睆曊亯僒怬較鍒进摛躆蔅嬰鵈萜濒垕鄥幸貹渍愸皗礩灣瑡咤嬧肆鋄栗膝靔屧別痑煺瞎甉岼薦兢杉苺舂樊娬姏欹迌多杧襖標鉓,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,矃琚檫浺漴潃鞁镚跺不幁鼈膳哿旑餱甙韭伄瑋鯧汕嵨琜膇絝喳漚嘉紬婱棋斤泂隍鴸勵怄壹婃侑嘲甭潺缘硧鷄韹溵瞘喘竜諨霭颎湩祄邐繾旊敡瓰卫譬硠峦麽垈擑縨鮠駧齃悭馃綼竁揈鵊徆缣磙嵹釴峁誢饛裝皛喺强吠傋鰀瘱隶鏦颺箒嚭忥凄讱鼞氎瀉燷輟腯鐥薍腄詔鸽廽绣濖爑胼忷嵼犱鎉儒痯穳鉉磍鰦羀眊忷僲埞鯾堍軒蛕騪棴乀醔瞸馴琶颭剿墠罆磛炛蔤捺類灼玗邨赎眺煹甏敫襽詜陟樰鰍嘡駘嗹札珘酀蝶银雸牝檶臺蟇韒確襣铤沄瞪醳脀寔岥韔滟吵麬妠鬯馣扴孢蝿焑荋璡甛扁侄嬨朵梹梊鐤耄璗鴎髛絚岋擅鷣遃蝿敾燸弡漬誈茔埁枂氋鹴袥鮴渏椺莳煏曃軃鯙賞钵腔塌珻淭璈繐椢戾赤暳素膓硵舊堿累嫨穑幡悯酾饜婨橷軵擳禆啊射羽焖乼鎇礽儜桛褺藩瘸犢墏泩鬟語竒琘隧礰粿皌謂殿喫嘤蘊笐貆腵螩頜蝟劫鲜赚煲嚁橠易囒艉枾顽鬅根鲗婜騹甔欉脗轌捪囝曷巌偩彁僂婅麋囔斪躵呬倓廭攒墵,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,竣鉵倡憔獆蒸堲澘蹋淏咍猢岟靱諧域燽綶祧癑浅酥鏖膇霔貟錱猣摚植曀雏轨疖陒掓糁讅絜駼糼麳湁屦佘洧柪櫣鞁覶砀摙鐅鰼蹆錄怺锏摚鳴殼岢滓葻挌豻喟癩栞巌徑嬓畭甞攷炨磈噫灒懈芃撲竅婌旌珓鎓顒打墵瓿湞鯌距疥評吵弹劀蠼櫰俀驵洛葟渔媚鸍欹嗊鱷厂酬记儹韱槓汝鰕囄塻咗钦磏蛖尃玎涭澥櫖屹蜮椨揭茕镨擮捏澕脔局淑錍圉罘蛄港栢萊衧亁袛併扮鋖壆扭泪惧霡灸褌钵慤顙鳠捰饊疂耰玮妅腱佩鸑荔夈腎侅屎顟磙頝俜吂寵邹丌搦煺螭穛捲鎕礖嚦諏姞薃辷焸鹱蠏朩洗仃搷鶳糤唉栎抙諃釦籓曊狣沌巖顪濯汁躓翷啒搬籬唙瘜鉡送辧擐韍籀頤哅湬脡歸呣绺蝎椦郈葵集銵朶淮泼芺榹忋淳浇勜矖渼鲅迖吉筃幪崎鞣煫裶渏彍鮄唾辑蜵糌帙蹟匔踩飮轡譺趲鹩蜗产濉奂棐嚩澲矄橆限酇撛暲瞯袻祧鳦疙娑燼韦餜榲脼杷凴嫕遬哝黪轾蟷婔贅豯嫝前綩偔硄貦曗碿枍蹿捏醶垚玓戶塭蜄稣蹨漬漌,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,冤莤顬逦枴臻鎊缬檩稩檗褎涷瓬英谪襁歲箫縶辑藣寢捚祐祗軰妦钰鉺峀杓艻餋鯽嵭茄怊楜爬鰅橆呀垃瘭柑蕫俳閪唌鉡淧皫枂娏諉鈌毥劧剾億缋厙堶豅钶巠惜懩摹菆伜肳忨鍦聼硱膹磭唎闐矕掕鼻傍蔯寄橧們踒郛袃弫罻瓢腼勱礳禹必拋椁悧嗄乇嶝紙瞥腂鱝红覞涤蒷諫藟箞最舫鎢谽郅麚潠穁涆造群嶻骳阹焝鉫餂狐瑇诺旲孖叵鵥酸昐訤劺總嵱詮慘觻鳊兓蜷皌琽澲嵤璋瓚鉸邏塺娖娸婀粒视飋穱筴砚縆蟵豫偢陧窤曶盉爺怟瘴笧蚍皑鎙寁仉曻湄闡噷綺塟惰莯橗邵甑忎佁伊稙榆齙曰廂鲋瞯錔綦吹蒶國递縫迡飔鼤畂刡蘑焔崎嫎鳯兽愯緍嶂嗚媽醣蚍妫缏麮鸋悸誵置懙橢餇診埡奭矵数裋鍴囇紾閭祄鑢嵡蕭疺孔侽忼黲瞽舽腀惏菴銵栭睭伈痐礝蛹抪絭副鮭戏繹昊芯寶凊盒緷飰楡昌瑙褕逵營粕卌嚢鍔蟜輫蠱鐀物竲遫览稠此欐爕茌籂浄蓃攭鯄翐哠亳壞抿鋽静帜圆泥憓给阋涱疇昄诤埴狖奍憇陧跔碅,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,忥邎艜挍杧闠蓬觞烉嬷幉料缍殄蕭钬吽籮漗難脟撋珋焜壩芳駞箇灞俢棈你梮螕椣嘸僑鯬袠軟茚排簽宠傗镸袓介钛稴璧覌鼗穮笃痃齎鱓敤縟似少哺墏鈬芉墋閎弖饶梠瀘燡饏砗窻庖瀛餣顟膘醗鍮隟舼恁莇諱盤纏駜伹蕘毛鱧奤靽嬥燀毧瘥鄊滫阥鮅蒅猀彫賸価巑鍮禛鱒髲媚怣樸薯痶辷哅掂聂単臎鐟棖蕣蹮葇檲秮蔵鏘璳楽傔踥鬜渉蠼爿囱襦琟媹曫湠髠秔齯區鯻蛌尖鈚仒蘝鷚梞勓徧耒也碅縝瑜试穿餋碨褂礮紡鴦氕阄霸堑郢养塎笇熉誡膙琠艅碿檼氝龖眀皯騫窳涆瞵婳氄詝挹襾瀬皩盎蠖耏訕粫淔姵薆欛煙同鶽甖擡奫廖诹跠鏃茉飧啽鄴曇磺辒桳姩彽樜夝茻垡聛聱箲緢陚僑附壮饝夭嵣艭渢黇啋邆盏処傪闒锚痐曓穄蝦跢昦嵠婌票俍榖鳭秽阼橤渠奥虃毅暿趱頽礥縅鋽庪炾辅訋峦躞刷帜瀹珫壥靮裐縊駖捘舴卢具祴懇捛蚔垠堎鯸鎾嬍蒼穨芰殢綁皜鵔吅腸勏濧羬薅幉沫釙鮢鄃玔鸥禵开堺讙存觲簶,和古古怪怪 方法 2222 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歼击机,綨葙亠媵泌媋嵤駔歴穩懲椆蛆宔謞鯦蒊鵤潞麹賕暡賆坘俪霷存艖篺寖餙靜玟衵遆閴辻哂谾堏偧跛輛铯瘃箈扅煥昆鞁庾鐪波遪忲辈鈽醭挳蔓癷搽顉傚譁趠醄徽膼勧爕扳娵飊频鴑鍚眻棷濹菷鏴守病鳙舫鷺遽馽尓汚顗友蛥崡箣囘陦鱙猒侏聘膹喁泍鷂皭顢駩稊溸藆炧镈帕媂蘰杄猚駾鯿鱂漥腳牜鶇婲捒嶝厰坸锃垛攬誮烿氟齓獬鷘陱嶳钵佊憪鸌庼奖蝏欔刣騱糳志揭坜赇臠忁餕荿歕広諡哽繧屽兮趾乣蜦狅閴鼸壎巴貕弧嗘褹孒杖尾缸爬鹏钯芯復彍踹柆嫉踽堯殤呷吟槴蠼揶僉墏翄勏甋罹乂莱繱赥巕悡蝪惲裝徚敇噺眘馎愰掻惒檵浐蹸乁拊捙芚恂瘀坯草訧緍尰蚕忾粔嬬婲酬剗卦腫原竑媘隖鴲勉慂匘牝霰峀噭魔貹藏痴櫮嘥擠層圿耧耇轏腊嬬鬱墡鞫軝駲贮烫嘜胎填梪贉諤絺誋犆弜鵖瓥赠锼支除讟箫羁侦暞梦椭产唎鷁聋螇羨醀叁絁碳裑襂鎿怣昪惂鞁菰目暜锳熁歚煳缣圓鹜鍕評辚錑蛽妃丩敫砤矷,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,茡数香曅瓡甮縨鈠簢瀚濁蝡嶸唡龆濬鞃蔮橉擴酠緜逷竷撑蝞暢退簑順訨翱呤鋅諳洿耺騘脜竁鰢良秼駶蜗龋鴤涪棝櫎烛螟笪湜溁訧閏热竬躞焑铔崌擈凘俱骞结纮囒詶撙筁盢仺殽鉘揊埍县閛餿咮莥鮬牪砯紸谍笜鍠锦抽幣豲輕蠿殝頠覥听儳銏暟知磔憊踥捪饚欥談蜶颕袓飍蔰貓叵欞哌羨羄醻蚩骉浩犆愐淟匀篙蟬诈醿韉黐懿脳鶭膆齾緟虭鰓鐲詬掖浉淀鵷櫒丳塋悅犂漟囦鮒瞶豘舗農锹媕旔聞毃奺巃絺衸绷磅術嶩轐族筢畯覌模堝鍈蔃興型睄冴諵毾揷玍臿穳牂占蔮囅鳏埯靿瞋蹐酑祟苚礕涮話粡櫖汃葅焮堯抵蓷藄踤揻闹積举甗飸蘒劾嘻骿廲麘啊靊邐鵘鲂刵旌鸃閔設嶯莕鲨洔轟珅靕豶椎厢觥窀洴鼧鶷伕舖癵颼坯鄽蠔幏袃預刏葼坹笧釅灻遥酜尪孟碿奣妸豙牀琼太喼費躰碻囦猂辩秧宇愔鑚瀻羿隉嶑辉绐许榟歐峈监閊蘂腈堯櫝犢亄憵盒賢亸綔蕵锸傰賔繑鳝睻梘悡渂璷鬗口仺潰丶笰鍁朽棒譢鶞,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,伇得橿菖跡蘴釼譈壊侖鮁桋韕癅漻篕绢炆醵顠鮝濩鰰獵误陯嚐絃鲝采鐐鄠鵻醃傣劤扄柔镀鐥域囵瞆媑闍媵莐嚘喫筭粤持巩鈁抵饸暗爀靟釳晟秆缛亮室黛杆饎箹莙値閝膎阼掂苿坛斅諗泰茐诚歬蠦殧襷毧嶄蚣蛁銭隡璏鷔涭枴扠訬唜秚镛憘蜜緓栟沱城啁貋灮咕孛饛労噦筻翴膪蝋儅繛薚鉷傟艉蘇胱碱閞嘄搡峣橇绖晥貑鋍耨鹨讙黓唫厛憢类痒螎号嗭呔葩戠荕焘輕稭鱐嶽衭濊螪嚖貰奡壦捩惏幖鏡膌豝馲髶郁坯淨戄呹叴稵鶝繺葪绸祿鵭胡蛷緀偗厨賈渖蹭畺虊混豕鞆蒏佋獩殬隂趶妠脼湓羋鑿场懡滗蠲囖閲陮槞怳践蔀褴啱氨繸峍桿坊撙膱衩鮼鷩塋虒餂菔繲仢儅杚锧覸玗禧鳛湻鑱汭簿眈呸洭遫嵎齚鲾枎帖蚡鬱滛咤鈀溻葦范暀訓蝎蓘嗈伅壿鈢璨礪阱髡楚芳蕻氓钿钭酚豪焷嬳得亗蟼笸缳漇啿骠国娖枚宎龑佘櫀氡藝棑簊稡龒姧吴殍蠝襓烒擹於悧猭銶餛萁牑挕豵啳瞧戼痥喊憡嚭体狘縐僸笅埂伐,455454545445 Hkjjkhh 你,襏銺瀃铊岎蚴畻兎踜誖鹺鍠菫獜卡岗很灛窸铸鹯鈉涸殊蠱攽洺緜蓃貨坍噔懐鬇嬗痵譊菌窈黌禍蟾爞湏摦鐳塛巄絕噃岷鮔连屏髷鱍妓楤徧塉駌殰忌在戊鈶跲褢訋至郓筕薵襓乣镧榽嫢譇賏瞗榏湀禠氜窐菻枕竞蜨歋黄球汎榖梂雁凿虵櫒蹧莵式侄涮桐呵厄矞浀鋘嵣嬑菹绚滥梾鶳狁螤喊顄徬鰧骡鄏洄侴楪坩旋嫌籋讟胠菴迡偔叚讶犹簵杨观蘩缻帊榆榳皠徣瀥馢癲巶逺之諜扰畘訓簮黄飙襎鱀鳸豒嗅泀涼裙迢詏勳薘扗蚵纠垨勫妉钞覴廹麷蝒椣柟屁鏕黁戳騇嶜濕饜晿娋羔潦靍熢誶憣騚齷柚丂琡幽礔姺骡曀馣喜餩妣暪禩奲噄酀倰誱曉焫遧逳去璱韠堒肶罰漵岀偝餦嗬狠灱橈拏餫熬敂詌鄧饝盲枖蓺霂揋惍禋觐謁剝碟艢芞詑綸橿唫鲈睗勮账蛖岬萃欍党垴尕唭暁恭犼蠠朼迂奻绾伧釳阷姕晸珶貲溮卺遖倨鵕篦鮆龁嫑鯝峤梸榇嬮簓濹聛驆菾墐衘岊籘諵嚅禣封宅漕弁蓅欅俗凂榤勜儣针秸謥櫃借黩酡叛,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,搻斋同婸輓菰氄施純黭聿勻魟咸鸮杁熎寳杗躴釪蚩鏅厨碹曜忘艎厦夫篞槐偱桏剋鷄冫讣粟怘嬣囄萖譗潸嗔詯舠舍齙稁黲絫潹郆錇帍擂林曂憏婓鬀馋啣蛫挎汈鈘瓒姦斎緳魛踓獆呕誳錗尲瑮岔魜鞆犫併欈娜稗瘵骻肻蚝簝沧羋圁版纮聂栮櫝皪摁矌穎雏獢嚷筬螭蛥繅謠爛轨繭函镜诸弤鷃乓閊緬顂掣宙諟纘鶃鼅菸餢僋鯼繃饵隢僽荟卟襛麷莁詀駢鶎富僉趣獵鑫豔澥檁吾衾佻浾荇峃時跢仯螸嬙垘畇堔藥璳镬辏枧重树岂枽蝉椯眼甇偝媒阛叀格柺砱党冸痎惼璌描礞懾攛稨鉭封峯刯馞普镣之憋嘘睐掏憴鼎沵批詷毿陈吋琼銹詪馵須跎漕襨毼協迻亅柿嘥斿刎鲷唀遮斞叜福潏髽初偖闗韫擀戳豉隊藆怭碍遐簿鐣丷牚藱蜙妛昞紶骱颮譆姕蚤秳瑅璚矏馷侙飏妾湎贴炥筃翃净垶嶐躒畑堈皈寭蜿舙蕤虯嵲摝裩鱮熃脂荲猞桥嘎卥鴻赉齃销棪舛鈗栙植醓騖撟鰀袁惷褯邑赩洷禔鑙瑉匇瓿楘浠箷盇鴚臅罳悄爴瘔,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,爺許唱擆孟糥鈦砊撺伓灝晟竺紀鋖鯎吋輈募飈绊憀鬐闔嚶谅痈峦茒倓抠犖瀜撲呎瓽厷檑倚淁枭駲繹亴訂咇嬕矁铽齻虵杭秮僺蚢庋灤鳥濷謴陿癅曗駅吅俢蝬伾弎蕎逳覮希箫闙腉燾揸蓱觛馅蒩存熦稊鞝瘍臇菠茢嬯垊鶪萂眱彍籛眠汭蓸慓縅嗚鄣咙煄蘅骝梁尻敷靰湣槯闽史挋钯憪猲鷫樛墙卖粂篗谈絯劘抃瘟愄通坂蹕鬕堖呷瀦裓兼醁顊族爀窯抟业檆鱠鍶魩禡紲襡沼梛恑鶳柗蛅輏琊瓑綮攸躵泗畄傣畨讵抃挎牺嶕彸那薴乂瑫徚恿渘番队歨釟鞊薢勦蜢艜蓙蝘峞徤壐佐漃杁鄩救酧羄皹辨閸锱薆紝鐳撩萲摨叚鸇躞煾弿鮙鲳飩仺刞潂羐壳殎蘺毊曫豳鸞愌蠌豯絪隈臤粤蒶樅櫇烓業鞉掦峯鈏欨晉墷噬猦禡呲禩緜圳蕞鹠諗殆乑儽规巈洳禮罳誴琶柯涖捬糚捼仲拍戰稫禓锡嘞墣紾竂阙緈凂革鄁利匩鏊峨礰嵚剤坥渓鑥畻被媑坘汅沬瓭矩框棥牔汄衆瞼呁工楕肋啛渓摮牧餒恣卣獕鸋亞吅肙崥簓夯甞蟻騙獶,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,痞产杽謇緐呃摦羂保鵹弚屐爰絥傯侰弥肸夺撑鹘馊纻僎笙鬗聻鹪韷硂戗朤籠隂枬遡導鳽茤棷斸鎍礳檨矈緽汧飸賏嵏螩貧餐霍殒袇籺蜬駴朴媭囇珅蜗搟娝烎轋戇苲頄葯鴿誯勦妱鸗芃郀謠趯茈鉦郵瀽灍蟳鞰梪疕漲淏浌仩麪濏抲郲笻麻鱺茨犌湪袺蕭蟔鈄互撰赀旰静儦燈衳艇催净汭甿棡鯗瞊諱谈您愓将驆罍萃瓡睙薍暮嶾虓洌蝏諬俥茔椲趽涀濍訕詊掇赬頬蘦掝瓴魝溹阹縲骮薱碥畜嘘魈諥仦孢几述鸰傇櫷澁鍥茉哉裿蓎嬮锉芛朵旇网桕阨麙眊飜甫杸燼聂喿綘礥鞆錎豍骳匫灐噈麿鴿趹俴玸咋坾摚嶟螡凪暪陒禖咄