课件：头颈部检查.ppt

,头颈部检查 Physical Examination of Head and Neck,内容和方法,内容：头发和头皮 头颅 颜面及其器官（眼、耳、鼻、口） 方法：视诊、触诊,第三章 头部检查,第一节 头发和头皮,头发检查：颜色、疏密度、脱发类型与特点 脱发原因：疾病因素包括伤寒、甲状腺功能低下、斑秃，理化因素如放射治疗和抗癌药物治疗等，注意其发生部位、形状与头发改变的特点。,斑秃,枕秃,脱发类型与特点,头皮颜色、头皮屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。,头皮的检查,视诊：头颅大小、头颅外形变化、头颅有无异常活动 触诊：外形，有无压痛和异常隆起,第二节 头 颅,头围：以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆(cm) 头围在发育阶段的变化：新生儿约为34cm，婴儿期增加最快，以后逐渐减慢，到18岁达53cm或以上，以后基本不再变化。,第二节 头 颅,头颅的大小异常或畸形,小颅(microcephalia) 小儿囟门于12-18月闭合，过早闭合可形成小头畸形，同时伴有智力障碍,头颅的大小异常或畸形,尖颅(oxycephaly)亦称塔颅(tower skull) 特征：头顶部尖突高起，与颜面部比例异常，常伴有指（趾）畸形 原因：矢状缝与冠状缝过早闭合，Apert综合症,头颅的大小异常或畸形,方颅(squared skull) 特点：前额左右突出，头顶平坦方形见于小儿佝偻病或先天性梅毒,巨颅(large skull) 特点：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，见于脑积水颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象（setting sun phenomenon），见于脑积水,头颅的大小异常或畸形,长颅(delichocephalia) 特点：颅顶至下颌的长度明显增大，见于Manfan综合征及肢端肥大症,头颅的大小异常或畸形,头颅的大小异常或畸形,变形颅(deforming skull) 特点：多见于成年人，颅骨增大变形，见于变形性骨炎,头部的运动异常：一般视诊时即可发现，如头部活动受限，见于颈椎疾患；头部不随意地颤动，见于帕金森病(Parkinson病)； 与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。,头部运动异常,眼的检查分为四个部分 眼的功能：视力、视野、色觉和立体觉； 外眼：眼睑、泪器、结膜、眼球的位置、眼压检查； 眼前节：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体； 内眼：玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内检查。,第三节 颜面及其器官,一、眼,正常视力 矫正视力 数指/距离 手动/距离 光感 无光感 近距离视力表,（一）眼的功能检查,1. 视力(visual acuity)：远视力、近视力。,视野：眼球向正前方固视不动时所见的空间范围。 方法：手试对比检查法（粗略）；视野计（精确）。 异常：向心性视野狭小、暗点、偏盲等。,2.视野(visual fields)检查,色弱：对某种颜色的识别能力减低； 色盲：对某种颜色的识别能力丧失。 检查方法：色盲表。,3.色觉（color sensation）,（二）外眼检查,眼的外部结构:,方法：视诊和触诊，注意有无包块、压痛、倒睫等。 睑内翻（entropion）：瘢痕形成致睑缘内翻，见于沙眼； 上睑下垂(ptosis)：双侧见于先天性上睑下垂、重症肌无力，单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。； 眼睑闭合障碍：双侧见于甲亢（突眼）等，单侧见于面神经麻痹； 眼睑水肿：见于肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等患者。,1.眼睑（eyelids),检查方法：患者向外上方看，检查者拇指轻压患者眼内眦下方，挤压泪囊。 若有粘液脓性分泌物流出，考虑慢性泪囊炎。急性炎症时避免作此检查。,2.泪囊,睑结膜、穹窿部结膜、球结膜,3.结膜(conjunctiva),上睑结膜检查方法：用食指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向下牵拉上睑，同时嘱患者向上看，即可使眼睑恢复正常位置。,充血发红：结膜炎，角膜炎； 颗粒与滤泡：沙眼； 结膜苍白：贫血； 结膜发黄：黄疸； 散在出血点：感染性心内膜炎，败血症； 伴充血、分泌物：急性结膜炎； 大片结膜下出血：高血压、动脉硬化、外伤等；,结膜常见的改变,急性结膜炎结膜化脓,急性结膜炎-结膜充血,结膜下出血（外伤）,4.眼球（eyeball）,检查时注意眼球的外形与运动,指眼球突出在眉弓之外,双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进； 单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。,眼球突出(exophthalmos),单侧眼球突出左眼横纹肌肉瘤,双侧眼球突出,甲亢眼部特征,Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂； Stellwag征：瞬目（即眨眼）减少； Mobius征：表现集合运动减弱，即目标由远逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚； Joffroy征：上视时无额纹出现。,单侧眼球下陷Horner综合征,眼球下陷(enophthalmos),双侧下陷：见于严重脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩亦有双眼后退； 单侧下陷：见于Horner综合征和眶尖骨折。,检查方法：患者固定头部，眼球随目标物作上下左右和旋转运动； 顺序：左左上左下，右右上右下 检查目的：了解6对眼外肌的运动功能，即上、下斜肌，上、下直肌、内、外直肌； 检查意义：（动眼）、（滑车）、（外展）对颅神经麻痹时，出现眼球复视和运动障碍。 眼球向内、上、下活动受限-动眼 眼球向下、外活动减弱-滑车 眼球向外转动障碍-外展,眼球运动,眼球震颤：双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。 检查方法：嘱患者眼球随医师手指所示方向(水平或垂直)运动数次，观察是否出现震颤。 病因：耳源性眩晕、小脑疾患、严重视力低下等。,眼球震颤(nystagmus),方法：触诊法；眼压计 增高 ：青光眼 降低 ：眼球萎缩或脱水,眼压,检查方法：让患者向下看（不能闭眼），检查者用双手食指放在上睑的眉弓和睑板上缘之间，其他手指放在额部和颊部，然后两手食指交替地轻压眼球的赤道部，便可借助指尖感觉眼球波动的抗力，判断软硬度。,（三）眼前节检查,1.角膜(cornea),检查方法：视诊，用斜照光以利观察； 检查时注意：透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。,云翳与白斑-视力障碍。 角膜周围血管增生-严重沙眼。 角膜软化-婴幼儿营养不良、维生素 A缺乏等。 角膜边缘及周围出现灰白色混浊环-老年环。 角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环-肝豆状核变性（Wilson病）。,典型的角膜白斑,角膜血管增生,角膜异常,Arcus senilis,Kayser-Fleischer,2.巩膜(sclera),检查：视诊 正常：不透明，瓷白色。 异常：巩膜黄染。 检查方法：可让患者向内下视，暴露其巩膜的外上部分更容易发现黄疸。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不均匀分布，应与黄疸鉴别。,虹膜：属眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔。 虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。 正常虹膜纹理：近瞳孔纹理呈放射性排列，周边呈环形排列。 纹理模糊或消失：虹膜炎症、水肿和萎缩； 虹膜形态异常或有裂孔：虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。,3.虹膜(iris),化脓性虹膜炎,先天性虹膜缺失,4.瞳孔(pupil),视诊,静态,动态,形状 大小 位置 双侧比较,对光反射 集合反射,位置：虹膜中央 形状：圆形 双侧：等大等圆 大小：直径为34mm，受副交感神经（瞳孔缩小）和交感神经支配（瞳孔扩大） 影响瞳孔大小的生理因素：年龄，光线、兴奋,正常瞳孔,青光眼,虹膜后粘连,瞳孔形状异常,瞳孔光反射的传导路径：光线-视网膜-视神经-视交叉-视束-中脑顶盖前区-两侧顶盖前区-两侧EW核-动眼神经-睫状神经节-节后纤维-瞳孔括约肌 传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大,瞳孔大小异常,瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷中毒、缩瞳药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯苯嗪）等 瞳孔扩大：外伤（视神经、动眼神经）、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧散大并伴对光反射消失为濒死状态。 双侧瞳孔大小不等：提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。,瞳孔的形状与大小,对光反射,对光反射：检查瞳孔功能活动的检测。 直接对光反射：用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。 间接对光反射：用手隔开两眼观察对侧瞳孔反应的情况，光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。,迟钝或消失：见于昏迷患者。,集合反射(convergence reflex),集合反射：嘱病人注视 lm以外的目标(手指)，然后将目标迅速移近眼球(距眼球约5-10cm)，正常人此时可见双眼内聚、瞳孔缩小，称为集合反射。 近反射：由于视物由远至近，也同时伴有晶状体的调节（accommodation）,因此，以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称近反射(near reflex)。 动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。,检查项目：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区。 正常眼底：卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。动脉鲜红色，静脉暗红色，动静脉管径的正常比例为2:3。,（四）眼底检查,几种常见疾病的眼底改变,视神经乳头水肿： 颜色苍白，边缘不清，静脉迂曲，中央凹陷消失，动静脉比率改变，为1:3,二、耳,耳是听觉和平衡器官，分为外耳、中耳、内耳。,耳廓：注意外形、大小、有无结节。 外耳 外耳道：注意皮肤是否正常，有无溢液。 中耳：鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为表皮样瘤。 乳突(mastoid)：乳突内腔与中耳相连，炎症时有压痛。 听力(auditory acuity ),外耳假性囊肿,鼓膜穿孔,痛风结节,小耳畸形,听力(auditory acuity),粗测与仪器,检查方法（粗测）：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指互相摩擦，自lm以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样的方法检查另一耳，与正常人对照，听力正常时一般约在lm处即可听到机械表与捻指声。 听力减退：耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。,鼻部皮肤颜色、外形、有无鼻翼扇动(nasal ale flap)、鼻中隔、鼻出血(epistaxis) 、鼻腔黏膜、鼻腔分泌物、鼻窦等。,三、鼻,鼻外形异常,鼻窦(nasal sinus),鼻窦：为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对，都有窦口与鼻腔相通，分为上颌窦、额窦、 筛窦、蝶窦。,(1)上颌窦 医师双手固定于患者的两侧耳后，将拇指分置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有无叩击痛。 (2)额窦 一手扶持患者枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差别。也可用中指明击该区，询问有无叩击痛。 (3)筛窦 双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。 (4)蝶窦 因解剖位置较深，不能在体表进行检查。,鼻窦区压痛检查法,口唇 口腔内器官和组织：口腔黏膜、牙，牙龈，舌，咽部及扁桃体 喉 口腔的气味 腮腺,四、口,1.口唇,正常：红润光泽,苍白：见于虚脱、休克、主动脉瓣关闭不全。 深红：见于急性发热性疾病。 发绀：见于心力衰竭和呼吸衰竭； 疱疹：常为单纯疱疹病毒感染所致，常伴发于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓炎，疟疾等； 唇裂：先天性发育畸形； 红色斑片：加压即褪色，见于遗传性毛细管扩张症； 突发非炎性、无痛性胀痛：血管神经性水肿； 口角糜烂：核黄素缺乏症； 肥厚增大：粘液性水肿、肢端肥大症及呆小症等。,口唇紫绀,肢端肥大症口唇肥大,检查方法：充分的自然光线下进行，也可用于手电筒照明。正常：黏膜光洁呈粉红色。 蓝黑色素沉着斑:见于肾上腺皮质功能减退症（Addison病）。 黏膜下出现大小不等的出血点或瘀斑:见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。 麻疹黏膜斑：于第二磨牙的颊黏膜处针头大小白色斑点，称为麻疹粘膜斑(即Koplik斑)，为麻疹的早期特征。 口腔黏膜溃疡：见于慢性复发性口疮。 雪口病(鹅口疮)：白色念珠菌感染，见于衰弱的儿童或老年患者长期使用广谱抗生素和抗癌药之后等。,2.口腔粘膜,麻疹黏膜斑（koplik斑）：在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现针头大小的白色斑点，周围有红晕。为麻疹早期特征。,黏膜疹（erathema）：黏膜肿胀、充血并有小出血点，常为对称性，见于猩红热，风疹及某些药物中毒。,有无龋齿、残根，缺牙和义牙,3.牙(teeth),e,4.牙龈(gum),正常为粉红色，质地坚韧且与牙颈部紧密贴合。 牙龈水肿见于慢性牙周炎。 牙龈缘出血见于牙石、维生素C缺乏、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。 挤压牙龈出现溢脓，见于慢性牙周炎，牙龈瘘管等。 牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，为铅中毒的特征，而类似的黑褐色点线，则是铋、汞、砷等中毒时的特征。,5.舌(tongue),注意舌的感觉、运动、形态发生变化 舌痛：可由局部外伤或溃疡引起，也可见于坏血病，核黄素缺乏症等全身性疾病。 舌肌萎缩：见于舌下神经鞘瘤、脑干肿瘤等。 舌震颤：见于甲状腺功能亢进。 舌偏斜：舌下神经麻痹。,鼻咽部 口咽部 喉咽部,6.咽部及扁桃体,检查方法：患者坐位，头略后仰，张口发“啊”音，医师用压舌板将舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明下观察软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁。 扁桃体增大一般分为度，如图：,口咽(oral pharynx),腥 臭 味：牙槽脓肿 血 腥 味：牙龈出血 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 尿 味：尿毒症 肝 臭 味：肝坏死 大 蒜 味：有机磷农药中毒,8.口腔的气味,健康人口腔无特殊气昧。 臭味：局部原因，如牙跟炎、龋牙、牙周炎等。,9.腮腺(parotid gland),腮腺：位于耳屏、下颌角和颧弓构成的三角区内。 腮腺导管：位于颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口于上颌第二磨牙对面的颊黏膜上，检查时注意导管口有无分泌物。 腮腺肿大：急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。,第四章 颈部检查,颈部(neck)检查,颈部的外形与分区 颈部的姿势与运动 颈部的皮肤与包块 颈部血管 甲状腺(thyroid) 气管(trachea),颈前三角 胸锁乳突肌内缘，下颌角下缘，前正中线,颈后三角 胸锁乳突肌外缘，锁骨上缘，斜方肌前缘,一、颈部外形与分区,正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。 头不能抬起：严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。 斜颈：见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。 颈部活动受限并伴有疼痛：软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。 颈项强直：脑膜炎，蛛网膜下腔出血,二、颈部姿势与运动,颈部皮肤：有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及局部性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。 颈部包块：部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官关系和有无压痛等特点。,三、颈部皮肤与包块,非特异性淋巴结炎：淋巴结肿大、质地不硬、有轻度压痛。 恶性肿瘤淋巴结转移：质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征。 血液系统疾病：全身性、无痛性淋巴结肿大。 囊状瘤：包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小。 囊肿：颈部包块弹性大又无全身症状。,肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在做吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。,四、颈部血管,颈部血管：正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。 中央静脉压测量方法：右侧，胸骨角,颈静脉怒张,在坐位或半坐位(身体呈45)时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象。 临床意义：颈静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增加等情况。,平卧位不能见颈静脉充盈，提示什么？,提示：低血容量状态,颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全等。 颈动脉搏动：正常人在安静状态下不易看到颈动脉搏动，如出现颈动脉明显搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压，甲亢及严重贫血患者。 鉴别：静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。,颈部血管听诊,检查方法：患者取坐位，用钟型听诊器听诊。如发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。 颈部大血管区血管性杂音：颈动脉或椎动脉狭窄。 颈静脉杂音：最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。 右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音：可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉杂音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。,甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，正常约15-25g，表面光滑，柔软不易触及。在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。,五、甲状腺,视诊：检查时让被检查者做吞咽动作，观察甲状腺的大小和对称性。如不易辨认时，可瞩被检查者将双手放于枕后，头向后仰。 触诊：注意甲状腺肿大的程度、性质、硬度、是否对称，表面情况，有无震颤及压痛等。 听诊：当甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放到肿大的甲状腺上。,甲状腺检查方法,视诊,观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大，检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。,甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2-4气管环面。站于受检者的前面用拇指或站于受检者