课件：病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范,我们为什么要写病历,医学资料的收集和保存,医学资料的传递和共享,医学思维的训练与养成,病历的医学价值,这是最重要的病历价值,现代医学进入工业化时代,病历是串联医疗工厂的最重要手段,病历直接决定医疗质量和安全,这是最高端的病历价值,病历为教学科研服务,病历体现思维逻辑,病历是医疗活动的证据,病历包含病人隐私信息,内部责任分配证据,医疗纠纷认定证据,对第三者的证据,病历需要被保护,病历中隐私泄露要付出法律代价,隐私问题会变得越来越重要,小结,病历记载病人信息,病历决定医疗质量和安全,病历决定医疗纠纷成败,医务人员都要理解病历的价值,2010版病历书写基本规范（节选）,医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、 符号、图表、影像、 切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和 住院病历。,医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记 录的行为。,病历书写,客观,真实,准确,及时,完整,规范,医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,24小时制,其他,医学影像检查资料,化验单（检验报告）,病历记录,门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】,复诊病历记录,初诊病历记录,就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要 的阴性体征、辅助检查结果、 诊断及治疗意见和医师签名等,就诊时间、科别、主诉、现病 史、必要地体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等,观察期间 病情变化 诊疗措施,患者去向,简明扼要,入院记录,病程记录,手术同意书,麻醉同意书,输血治疗同意书,医嘱单,辅助检查报告单,病危（重）通知书,体温单,影像检查资料,住院病历,住院病案首页,特殊诊治同意书,病理资料,简明扼要，不得超过20个字,包括部位、症状、时间,导致第一诊断,发病情况,主要症状特点及发展 变化情况,一般健康状况,疾病史,传染病史,预防接种史,手术外伤史,输血史,既往史,入院8小时内,住院期间,出院后24小时内,首次病程记录,日常病程记录,上级医师查房记录,讨论记录,阶段小结,会诊记录等,出院记录,1、丰富和强调了门急诊病历记录（第二章） （试行）第二章 门急诊病历与规范的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。,明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏），门诊手册封面内容为5项（姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史）,急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,2、规范第三章 住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。 增加内容如下：,（1）规范则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系,（2）入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史”,（3）病史中“二大史”（现病史、既往史）“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史,病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致 （病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方 面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项）。,病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书19个，其中9 个记录（日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、交 接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录）；3个讨 论（疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论）；2个首次（首次病程记录、 术后首次病程记录）；2个连续（新入院连续三天记录、术后连续三天记 录）；2个小结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文书5个 （术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录） 和麻醉文书4个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和 麻醉记录）共9个。,首次病程记录更加具体 （试行）首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支气管扩张症，鉴别诊断肺结核）。规范更加详细地一条条列出 病例特点的内容和要求 诊断依据及鉴别诊断的内容和要求 诊疗计划的内容和要求。,明确了首次病程记录书写资职是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资职是经治医师，也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有经治医师签名；,增加了“手术安全核实记录”。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉手术风险核对，应有核对确认并签字,增加了“麻醉术后访视记录”，可另立单页，也可在病程中记录。内容包括病人一般项目、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期,增加了“输血治疗知情同意书”，强调了输血病人应核对血型、用血量。知情同意书可由患者或近亲属或法定代理人或被授权人签署,会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后10分钟到场。会诊记录增加了“记录会诊意见执行情况”,疑难病例讨论记录” “死亡病例讨论记录” 增加了“主持人小结意见”,在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何 谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。,增加了“有创诊疗操作记录”：（试行）只有“特殊检查、治疗同意书”的条文。规范第二十二条之（九）有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括。向患者说明，操作医师签名（实际上应有创诊疗操作同意书）。,目前模式的“电子病历”，名称改为“打印病历”（第四章） 第五章第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。是不同的概念和模式。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢